创伤评分 (1)
2.创伤的现场检伤分类法(伤情程度的快速评估方法)-(1)
急救科 陈英
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为什么要进行检伤分类？
当一场重大灾害事故发生时，同时会造 成现场成百上千甚至更多人的伤亡
而此时，医疗救援力量往往是十分有限 的、尤其在事发初期只有几个医生护士
那么，面对这么多的伤员， ——你先救谁呢？ 请问，你先救谁呢？！ 先救谁呢？先救谁呢······
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五、伤情分级标准
按照国际公认的标准，事故现场检伤分类分为四 个等级（轻伤、中度伤、重伤与死亡）、统一使 用绿、黄、红、黑四种颜色的标签，分别表示不 同的伤病情及获救的轻重缓急的先后程序。
– 死 亡（黑色标识） – 重 伤（红色标识） – 中度伤（黄色标识） – 轻 伤（绿或蓝色标识）
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必须遵循的救治顺序
C. Coma 昏迷与颅脑外伤
伤员受伤后很快陷入昏迷状态，并伴有双侧瞳孔改变和NS定 位体征，即使头部没有外伤迹象，也暂时无法做头颅CT证实， 仍可初步诊断为颅脑损伤，当属重伤员。
D. Dying 正在发生的突发死亡
重度的创伤会导致伤员当场呼吸心搏停止，如果伤员心脏停搏 的时间不超过10分钟，心肺复苏仍有抢救成功的可能，可归 为重伤范围。但是，若为群体性伤害或事发超过10分钟1，6 或 者伤员头颈胸腹任一部位粉碎性破裂甚至断离即可放弃救治。
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二、适用范围
适用于青岛市发生的各类突发事件的 现场群体性伤害紧急医学应急救援，本 标准规定了检伤分类的执行者资质、检 伤分类区域划定方法及标准、伤情分级 标准、伤情评估方法、检伤分类卡制作 标准及使用方法、检伤分类卡的流转方 法等。
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三、检伤分类区执行者资质
1、检伤分类的执行者应当由现场到达的医 生担任。
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创伤评分
1、创伤评分(TS)得分A.呼吸频率10～24 425～35 3≥36 21～9 10 0B.呼吸方式正常 1费力0C.收缩压≥90mmHg 470～89 350～69 20～49 1无颈动脉搏动0D.毛细血管充盈前额或嘴唇粘膜充盈时间短于2秒正常 2充盈时间大于2秒延迟 1无毛细血管充盈无0E.Glasgow评分14～15 511～13 48～10 35～7 23～4 1创伤总评分1～16注：TS分数为A、B、C、D、E各项分数之和，分值愈低，伤情愈重。
1～3分：生理紊乱大，死亡率高达96%；4～13分：生理紊显著，抢救价值大；14～16分：生理紊乱小，存活率高达96%。
创伤评分16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 存活率（%）99 98 96 93 87 76 60 42 26 15 8 4 2 1 0 02、创伤指数（TI）创伤指数 1 3 4 6部位四肢躯干胸腹头、颈损伤方式切割或挫伤刺伤顿挫伤弹贯穿伤循环正常 B.P<13.6kPa P>100次/分 B.P<10.6kPa P>140次/分无脉搏神志倦睡嗜睡伴昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀呼吸暂停注:根据创伤的部位、损伤方式、循环、神志及呼吸各项得分相加，总分≤9分为轻度或中度损伤; 10 分～16 分为重度损伤; ≥17 分为危重伤; ≥21分病死率剧增; ≥29分80%患者于1周内死亡。
3、修正创伤评分（RTS）呼吸频率（/分）收缩压（mmHg）GCS分值分值10～29>90 13～15 4>29 76～899～12 36～950～756～8 21～5<50 4～5 10 0 3 0注：RTS评分=呼吸频率评分+收缩压评分+GCS评分；分值范围0～12分，RTS>11分：轻伤；RTS<11分:重伤；RTS<12分：送到创伤中心。
4、修正后的CRAMS 评分项目记分2 1 0循环毛细血管充盈正常和收缩压≥100mmHg 毛细血管充盈迟缓或收缩压≤100mmHg无毛细血管充盈或收缩压≤85mmHg呼吸正常费力、浅或呼吸频率>35/分无自主呼吸胸腹均无腹痛胸或腹有压痛连枷、板状腹或深的胸腹穿透伤运动正常（能按吩咐动作）只对疼痛刺激有反应无反应言语正常（对打切题）言语错乱、语无伦次发音听不懂或不能发音注：按照表中循环、呼吸、胸腹压痛、运动、语言5个参数，各参数表现将共评为0～2分共3 级，相加之积分为CRAMS值。
创伤急救教案1
创伤急救教案1创伤急救教案一、引言创伤是指由外界力量对人体造成的损伤或伤害，常见于交通事故、意外摔倒、工作伤害等情况。
创伤急救是指在急性创伤发生后，通过紧急处理和适当的急救措施，减轻或避免进一步损伤，提高患者的生存机会和康复效果。
本教案旨在介绍创伤急救的基本知识和操作技能，以提高急救人员对创伤患者的处理能力。
二、创伤急救的基本原则1. 保护生命优先原则在创伤急救过程中，保护患者的生命是第一要务。
急救人员应尽快评估患者的生命体征，如呼吸、心跳、意识等，及时进行紧急处理。
2. 快速、准确的创伤评估创伤评估是创伤急救的关键步骤，包括对患者的意识状态、呼吸、循环、出血等进行评估。
通过评估，可以确定创伤的严重程度和采取相应的急救措施。
3. 防止进一步损伤在创伤急救过程中，急救人员应注意避免进一步损伤患者。
例如，在搬运患者时应注意固定患者的颈椎，避免颈椎损伤。
4. 及时止血创伤患者出血是常见的情况，急救人员应采取适当的止血措施。
常见的止血方法包括直接压迫伤口、提升伤肢、使用止血带等。
5. 保持呼吸道通畅创伤患者可能出现呼吸道阻塞的情况，急救人员应及时清除呼吸道上的异物，保持呼吸道通畅。
三、常见创伤急救处理方法1. 骨折处理（1）评估骨折的严重程度，如开放性骨折和闭合性骨折。
（2）对闭合性骨折，可以采取固定伤肢的方法，如使用夹板、绷带等。
（3）对开放性骨折，应先处理伤口，清洁伤口并进行包扎，然后再固定伤肢。
2. 刀伤处理（1）评估刀伤的深度和位置，以及可能的内部损伤。
（2）止血：对于出血较多的刀伤，应先进行止血处理，可以采用直接压迫伤口、提升伤肢等方法。
（3）清洁伤口：用生理盐水或清洁的水冲洗伤口，清除异物和污物。
（4）包扎伤口：使用无菌敷料进行包扎，保持伤口清洁。
3. 烧伤处理（1）评估烧伤的程度，如一度、二度或三度烧伤。
（2）冷却烧伤部位：用流动的冷水冲洗烧伤部位，降低烧伤的温度。
（3）保护烧伤部位：用干净的无菌敷料覆盖烧伤部位，避免感染。
EWS评分1
用[J].右江学,2009,37(5):619-620.
EWS评分的临床应用
孟新科等对一组急诊科留观患者进行 APACHEⅡ和EWS 评分,追踪所有患者的去向和 预后。结果显示APACHE Ⅱ评分和EWS 评分均 可用于判断急诊患者的病情严重程度,两组数 据无统计学差异，都具有识别“急诊潜在危重 病”的能力。
ICU是治疗急危重患者的高效场所。
• 怎样体现高效？ • 专业医生护士及其他人员组成的团队高效 合作，利用最专业技能为病人提供服务。
• • • •
病人常常问护士： 你们看什么？怎样专业地看？ 你们做什么？怎样专业地做？ 你们对病人有什么用？体现专业价值！
• 前瞻性观察预测 • 突然发生和突然发现
• 灵敏度明显高于创伤评分（TS） • 特异性稍微低于创伤评分（TS）
修正创伤评分（RTS）
• 患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，GCS评分11分，血压 80/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸18次/分，。枕部头皮有长约5cm 裂伤，胸口有皮肤擦伤，呼吸幅度正常，腹部查体无异常，骨盆挤压 征及分离征（＋），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常。
早期预警评分（early warning score）
——急危重症评分之一
马丽萍
2013.04.24
什么样的病人算是急危重病人？
• 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全、经过ICU严 密监护和随时有效治疗短期内可能得到康复的患者。 • 存在各种高危因素、具有潜在生命危险、经过ICU严密监 护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。 • 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命 ，经过ICU严密监护和随时有效治疗可能恢复到原来状态 的患者。
创伤(1)
（二）创伤的评估与诊断
• 1.病史询问： • 1）致伤的原因，作用的部位，人体姿势， 受伤当时的情况； • 2）伤后症状及演变过程； • 3）经过何种处理； • 4）既往病史与健康状况。
创伤的评估与诊断
• 2.体格检查 • 1）生命体征、神志以及肤色 • 2）防漏诊、误诊、按CRASHPLAN顺序检 查。
应激反应使能量需求明显增高，而机体对 胰岛素敏感性下降，摄取和利用葡萄糖氧 化供能的能力下降，血浆葡萄糖清除率下 降，高血糖状态持续存在。
细胞内葡萄糖含量不足，刺激糖原水解和 糖异生，脂肪供能超过葡萄糖，脂肪水解 超过蛋白质的氧化。 脂肪氧化不全，造成能量浪费，产生酮体， 引起酮血、酮尿，外周pH值下降。 肌蛋白分解加速导致负氮平衡，应激后尿 氮的丢失与血浆胰岛素升高共存。
项目七 创伤
教学目标 知识目标 掌握：创伤的治疗原则与护理措施 熟悉：1、创伤的分类及病理生理变化 2、创伤的病情评估内容 3、常见的局部创伤 了解：创伤的评分系统
能力目标 能按创伤评分正确判断患者损伤的严重程度 对多发伤能正确进行现场救护，实施及时有 效的救护措施 素质目标 具有护士严谨认真的工作态度 具有良好的人际关系和医护协作能力
• 1.闭合行损伤 • 一般局部制动，抬高患肢早期冷敷减轻出 血后期热敷以促进血肿吸收，应用药物缓 解疼痛。 • 2.开放性损伤 • 情况严重的应及早行急诊手术，做好手术 前准备，积极抗休克 • 伤口小的配合医生性清创术，注射TAT
急救护理
现场急救:
脱离危险环境 解除呼吸道梗阻（死亡的主要原因） 处理活动性出血 （最重要措施） 解除气胸所致呼吸困难 处理伤口 保存离断肢体 抗休克 现场观察，记录伤情
创伤性炎症有利于创伤修复:
创伤严重程度(ISS)评分表
患者损伤严重度评分 (ISS)表姓名： _________性别： ____年龄： ____岁就诊日期： ___________简明损伤评分 (AIS)— 85（Ⅰ）患者总分： ___________损AIS 分级（分值）伤目前无法救治部轻度（ 1 分）中度（ 2 分）重度（ 3 分）严重（ 4 分）危重（ 5 分）位（ 6 分）① 头部外伤①意外事故致记忆①昏迷 1～6h①昏迷 1～6h，伴神经①昏迷伴有不适①碾压骨折后，头痛头晕丧失②昏迷＜ 1h 伴神经障障碍当的动作②脑干碾压撕裂②颈椎损伤，②嗜睡、木僵、迟钝，碍②昏迷 6～ 24h②昏迷＞ 24h③断头无骨折能被语言刺激唤醒③颅底骨折③仅对疼痛刺激有恰③脑干损伤④颈 3 以上颈髓③昏迷＜ 1h④粉碎、开放或凹陷性当反应④ 颅内血肿＞下轧、裂伤或完④单纯颅顶骨折颅顶骨折、脑挫裂伤、④颅骨骨折性凹陷＞100ml全断裂，有或无头⑤甲状腺挫伤蛛网膜下腔出血⑤ 颈2cm⑤颈 4 或以下颈骨折⑥臂丛神经损伤动脉内膜撕裂、血栓形⑤脑膜破裂或组织缺髓完全损伤颈部⑦颈椎棘突或横突成失骨折或移位⑥喉、咽挫伤⑥颅内血肿≤100ml⑦⑧颈椎轻度压缩骨⑦颈髓挫伤颈髓不完全损伤⑧ 喉折（≤ 20%）⑧颈椎或椎板、椎弓跟压轧伤或关节突脱位或骨折⑨颈动脉内膜撕裂、血⑨＞ 1 个椎体的压缩骨栓形成伴神经障碍折或前缘压缩＞ 20%① 角膜擦伤①颧骨、眶骨、下颌①视神经挫伤LeFort Ⅲ型骨折② 舌浅表裂体或下颌关节突骨②LeFort Ⅱ型骨折面伤折③ 鼻骨或颌② LeFort Ⅰ型骨折部骨骨折△③巩膜、角膜裂伤④牙齿折断、撕裂或脱位▲①2～3 根肋骨骨折①单叶肺挫伤、裂伤①多叶肺挫伤、裂伤①重度主动脉裂①主动脉完全离①肋骨骨折②胸椎扭伤▲②单侧血胸或气胸②纵膈血肿或气肿伤断③胸壁挫伤②胸骨骨折③膈肌破裂③双侧血气胸②心脏裂伤②胸部广泛碾压④胸骨挫伤③胸椎脱位、棘突或④肋骨骨折≥ 4 根④连枷胸③支气管、气管横突骨折⑤锁骨下动脉或无名⑤心肌挫伤破裂④胸椎轻度压缩骨动脉内膜裂伤、血栓形⑥张力性气胸④连枷胸、吸入胸折（≤ 20%）成⑦血胸≥ 1000ml烧伤需机械通气部⑥轻度吸入性损伤⑧气管撕裂⑤喉、气管分离⑦胸椎脱位，椎板、椎⑨主动脉内膜撕裂⑥多叶肺撕裂伤弓根或关节突骨折⑩锁骨下动脉或无名伴张力性气胸，⑧椎体压缩骨折＞ 1 个动脉重度裂伤纵膈积血、积气椎骨或高度＞ 20%? 脊髓不完全损伤综或血胸＞ 1000ml合征⑦脊髓裂伤或完全损伤备注：AIS=6 为最大损伤，损伤严重度评分自动确定为75分；△粉碎、移位或开放性骨折时加 1 分；▲有血、气胸或纵膈血肿时加 1分。
疼痛的评估 (1)
4、疼痛解除后总结经验
长期医嘱给药疼痛加剧前服药给药半小时后评估引起疼痛的活动或操作前给药
特殊疼痛的护理措施
镇痛药物 阿片类：吗啡、杜冷丁、芬太尼等
手术后疼痛
镇痛方法肌肉、硬脊膜外、自控镇痛（PCA）
特殊疼痛的护理措施
硬膜外镇痛常用吗啡→硬脊膜外→蛛网膜下隙→脊髓后角的阿片受体成人剂量2-3mg+0.9% 氯化钠10ml 注入，30 分钟后起效维持12 小时，可重复给药不良反应：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制
目标：患者疼痛评分≤3分24小时疼痛频率≤3次24小时内需要解救药物≤3次4.尽可能在24小时之内控制疼痛
止痛效果的评价-2
评价疼痛缓解情况：用药后、治疗后及时评价并记录疼痛缓解情况，及时反馈医生，以帮助医生合理调整用药连续评价当前的疼痛及新发生的疼痛评价药物副作用的控制情况
医生规范化的疼痛治疗
护士指导患者正确用药-2
口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎按时给药是持续缓解癌痛的前提提高病人的顺应性了解各阶梯代表药物及主要副作用预防不良反应
疼痛护理— 减轻药物副作用
恶心、呕吐
过度镇静
便秘
抑制
尿潴留
止痛效果的评价-1
疼痛的控制标准一：睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛
疼痛的控制标准二：
患者及家属良好的治疗依从性
携手共创无痛世界
护士正确的指导和教育
常见的镇痛药分级
第一阶梯轻度镇痛药： 非甾体类药物为主阿斯匹林制剂意施丁(消炎痛控释片) ▲优妥 (阿西美辛）泰诺（林） (对乙酰氨基酚为主)百服宁(对乙酰氨基酚为主)必理通(对乙酰氨基酚)幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)散利痛 (对乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得 (布洛芬)
现场紧急医学救援检伤分类标准
医疗机构现场紧急医学救援检伤分类标准1.编制目的在突发事故现场出现群体性伤害，合理利用现场有限的人力物力，对大量伤病员进行快速有效的检伤、分类、处置，按照伤情的轻重缓急，依先后顺序给予医疗急救和转运送院，从而最大限度地提高生存率，尽可能地减轻伤残程度，将有限的医疗资源进行合理、优化配置。
2.适用范围适用于市发生的各类突发事件的现场群体性伤害紧急医学应急救援，本标准规定了检伤分类的执行者资质、检伤分类区域划定方法及标准、伤情分级标准、伤情评估方法、检伤分类卡制作标准及使用方法、检伤分类卡的流转方法等。
3.检伤分类区执行者资质3.1检伤分类的执行者应当由第一时间到达现场的医生担任。
3.2检伤分类的执行者除了要具备快速熟练评估分类的能力，还需要了解灾害的起因和重大程度。
4.检伤分类区域划定方法及标准医疗救援队到达事故现场后，遵照“三靠一避”的原则( 靠近水源、公路、现场，避开危险品) ，选定合适位置设立移动医院(Mobile Hospital，MH), 确认安全后立即展开医疗救援工作。
4.1选择靠近事故现场,空旷和安全的场所；4.2远离危险源和污染源的上风向安全场所;4.3需要良好的照明条件；4.4便于检视所有伤病员；4.5有便于陆地和空中疏散的通道。
5.伤情分级标准按照国际公认的标准，事故现场的检伤分类分为四个等级（轻伤、中度伤、重伤与死亡），统一使用绿、黄、红、黑四种颜色的标签，分别表示不同的伤病情及获救的轻重缓急的先后程序。
5.1重伤--Ⅰ类：用红色标识表示重伤但应可以救活的伤员，也称“第一优先”。
伤病情十分严重，随时可致生命危险，为急需进行抢救者。
如气道阻塞，中毒窒息，活动性大出血，严重多发性创伤，大面积烧烫伤，重度休克等。
5.2中度伤--Ⅱ类：用黄色标识表示中度伤情，也称“第二优先”。
伤病情严重，应尽早得到抢救。
如各种创伤，复杂、多处的骨折，急性中毒，中度烧烫伤，疾病已陷入昏迷，轻、中度休克等。
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2.创伤指数
创伤指数（trauma index,TI）是根据受伤部 位、损伤类型、循环、呼吸和意识状态五个方 面对病人进行评分。各项指标分为四级 （1,3,5,6分），以各项总分评定损伤严重程度， 将危重伤员与一般伤员区分开，合理分流，判 断预后。 TI≤9为轻度或中度伤，只需普通急 诊治疗；10~16为中度伤，需住院治疗，多为 单一系统损伤，无生命危险；≥17为极重伤， 常为多发伤，有死亡可能。21分以上死亡率剧 增。
损伤严重度评分(injury severity score, ISS)
TRISS法 ASCOT法
APACHE评分
简明损伤定级( AIS)
AIS是以解剖损伤为定级标准,用一 种简单的数字编码来表示损伤的程度, 每个数字都表达一定内容,其目的是便 于计算机处理。主要包括解剖部位和 损伤程度。
简明损伤定级( AIS)
院前ห้องสมุดไป่ตู้分
院前评分是指从受伤现场到医院确定 性诊断前这段时间内，医护人员对病人 进行伤情严重度定量判断的方法，其手 段是用记分多少加以评定。主要用于现 场分类，使病人能尽快后送并得到合理 治疗。
1.院前指数
院前指数（prehospital index, PHI） 以收缩压、脉搏、呼吸和意识四项生 理指标为依据，每项指标分别记0~5 分，最高总分为20分。0~3分为轻伤， 4~20分为重伤。如果伤员合并有胸 部或腹部穿透伤，总分加4分。 PHI判断重伤的灵敏度为94.4％，优 于其他院前评分。
创 伤 评 分
创伤评分系统是对病人的伤情分析、评 估和后送的主要依据。通过定量评分估计损 伤严重程度，决定后送单位、进行合理治疗、 预测结局、评价疗效、对不同救治单位的治 疗水平进行比较等。通常分院前和院内评分 两大系统。 国外采用创伤评分始于50年代,70年代后得 到普遍推广.中华创伤学会于1987年成立创伤 评分组,1992年召开了首届创伤评分会议 .
将身体分为九个区域，每一处损伤按严重程 度分为六级，从1－6级分别代表轻、中、较重、 严重、危重、最危重、存活可能性极小，根据 精简伤情表，可迅速查出AIS分值。 九个区:皮肤，包括擦伤和烧伤；头颅部；颌面 部；颈部；胸部；腹部及骨盆内脏器；脊柱； 上肢；下肢。
损伤严重度评分( ISS)
虽然AIS在损伤的严重性和致死性上与死亡 概率有密切关系，但不评价多发伤的综合影 响。1974年Baker提出了损伤严重度评分 （injury severity score, ISS）,提出AIS最高值 的平方，与死亡率的关系更密切。对单一部 位损伤可用AIS说明其严重程度，而多发伤者 必须用ISS法评分。
损伤严重度评分( ISS)
ISS的分区
⑴头和颈部，包括脑、颈髓、头颅、颈 椎及耳部。 ⑵面部，包括口、鼻、眼及面骨。 ⑶胸部，包括胸腔内脏器、膈、肋骨及 胸椎。 ⑷腹部和盆腔，包括各脏器及腰椎。 ⑸四肢和骨盆。 ⑹皮肤及软组织 。
损伤严重度评分( ISS)
一般认为ISS ≤15者为轻伤， ≥ 16者 为重伤，≥ 25者为危重伤。国际承认，
APACHE评分
1991年又制定了APACHEⅢ,所用参数为
17项,较APACHEⅡ更精细，也更繁琐，
应用时间尚短。
感 谢 聆 听
APACHE评分
以生理指标为主要依据的APACHE评分 1981年被提出,现已有三种版本。
APACHEⅠ
APACHEⅡ
APACHEⅢ
APACHE评分
改进的APACHEⅡ(1985年提出) 入Icu后第一个24小时内最差的 12项生理参数评分； 年龄分； 慢性疾病分 最大71分，分数越大越重。当≥20时， 院内预测死亡率为50%
凡ISS ≥ 16者为严重多发伤。
TRISS法
由于ISS对伤员严重度评分与预后估计 的线性关系不够理想。因此,1987年提 出TRISS法,是一种生理变化和解剖部位 损伤相结合，并考虑到年龄因素，预测 病人的存活概率（propability of survivor, Ps）。
ASCOT法
在1990年有人提出了也是以生理和解剖 指标相结合的ASCOT（创伤和损伤严重度评 分） .用逻辑函数和回归权重进一步确认头 伤和昏迷对预测病人结局的重要性。 ASCOT同样以AIS为基础,但采用AP分区法, 它把身体分为A、B、C、D四个部分,对这四 部 分的全部严重损伤都给以应有的权重;年龄分 段也比TRISS细。
损伤严重度评分( ISS)
计算ISS的一般原则
在AIS的基础上，从解剖学观点评估创伤的 部位、范围、类型及严重程度。 本法把人体分为6个区域，ISS是身体3个最 严重损伤区域的最高AIS值的平方和。ISS分值 范围为1~75。75分见于两种情况：其一是有 3个AIS为5的损伤，其二是任何一个损伤为6 时，ISS就自动确定为75分。
广泛采用。
损伤严重度评分( ISS)
ISS的弊病
未能反应伤员伤后的生理变化；未能反应
年龄和伤前健康状况对伤情的影响；一个
区域只能取一个损伤最严重的部位；对重 度和特重度颅脑伤的严重程度表达不充分 等。
损伤严重度评分( ISS)
目前建议
损伤部位以AIS规定的九个解剖部位为准；
严重程度以当前通用的ISS法评估；
院内评分
院内评分是指病人到达医院后，根据损伤类型 及其严重程度对伤情进行定量评估的方法.从量 化的角度对伤员的预后进行预测，对不同医疗
单位的救治水平进行比较.我国的院内评分系统
的研究起步较晚,80年代仅有个别报道。
院内评分
简明损伤定级(abbreviated injury scale, AIS)