药历教学规培2

患者目前心室率偏快，请示上级医师查房指导下一步治疗。
李卫萍副主任医师主治医师查看病人，病史、查体无补充。治疗方面：1、继续院外倍他乐克、可定口服；2、加用克赛抗凝、西地兰控制心室率；3、完善动态心电图、食道超声心动检查，考虑择期行射频消融术。
治疗药物：
瑞舒伐他汀钙片（可定）10mg*7片/盒 10 mg po qn
入院诊断：
心房纤颤
血脂代谢异常
2型糖尿病
反流性食管炎
慢性支气管炎
脾梗死
出院诊断：
心房纤颤
血脂代谢异常
2型糖尿病
反流性食管炎
慢性支气管炎
脾梗死
肝功能异常
咽炎
初始治疗方案分析：
2013-10-11（入院第一天）
主诉：患者自觉轻度憋气。
查体：脉搏：70次/分，血压：110/85mmHg。神清，精神可。未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，甲状腺不大，颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率138次/分，律不齐，第一心音强弱不等，未闻及心脏病理性杂音、额外心音及心包摩擦音。腹平坦，腹软，腹部无压痛、反跳痛，肝、脾肋下及剑下未及，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。四肢末梢暖，双下肢无水肿。
（3）依诺肝素钠注射液（克赛）为了防治血栓栓塞，又不发生出血并发症，一般慢性房颤病例应服用阿司匹林或噻氯吡啶等抗血小板药物。紧急复律者可用肝素抗凝防治血栓栓塞。：房颤是脑卒中的独立危险因素，与房颤相关的脑卒中和无房颤者相比，其病死率、病残率以及住院天数均显著升高。因此，预防房颤引起的栓塞性事件，是房颤治疗策略中重要的一环。
（4）去乙酰毛花苷注射液（西地兰）为常用的注射用速效洋地黄类药物。通过直接对心肌细胞和间接对迷走神经的作用，降低窦房结自律性，提高浦肯野纤维有效不应期。可用于控制快速性心室率的心房颤动，心房扑动及阵发性室上性心动过速。
初始药物治疗方案监护计划：
（1）瑞舒伐他汀常见不良反应有内分泌失调(糖尿病)：神经系统异常(头痛、头晕)：胃肠道异常(便秘、恶心、腹痛)；骨骼肌、关节和骨骼异常(肌痛)，应监测血糖与肝肾功能。
C21(32项)：谷丙转氨酶43U/L，谷氨酰转酞酶117U/L，总蛋白80.6g/L，总胆红素21.13umol/L，直接胆红素7.81umol/L，间接胆红素1ห้องสมุดไป่ตู้.32umol/L，总胆固醇3.55mmol/L，甘油三酯3.30mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.98mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.09mmol/L，葡萄糖7.76mmol/L。
患者自患病以来，精神、睡眠、饮食尚可，二便如常，体重无明显变化。
体格检查
体温：36.0℃，呼吸：20次/分，脉搏：70次/分，血压：110/85mmHg。
神清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，查体配合。身高175cm，体重80kg，BMI26.1kg/m2。全身皮肤粘膜无苍白及黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头部无压痛，眼睑无水肿，球结膜无充血、结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，眼球活动可，直接、间接对光反射灵敏，辐辏反射与调节反射存在。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中。未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大，颈部未闻及血管杂音。双侧胸廓对称，呼吸运动正常，节律规整，两侧胸廓扩张度对称，双侧语颤对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，各瓣膜听诊区未触及震颤，心界不大，心率138次/分，律不齐，第一心音强弱不等，未闻及心脏病理性杂音、额外心音及心包摩擦音。腹平坦，腹软，未见腹壁静脉曲张、瘢痕，未见腹股沟疝、脐疝，腹部无压痛、反跳痛，无腹肌紧张，麦氏点无压痛，肝、脾肋下及剑下未及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝、脾、肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩痛。活动自如，关节无红肿，四肢末梢暖，双下肢无水肿，双侧皮温大致对称，肤色无紫青、苍白等，双侧足背动脉搏动对称。四肢肌力、肌张力大致正常，双侧腱反射正常，病理征阴性。
心电图（2013-10-，我院）：心房纤颤。
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既往病史：
患者慢性支气管炎病史30余年，未系统诊治；血脂代谢异常病史半年余，目前口服可定；2型糖尿病病史半年余，未系统诊治；反流性食管炎病史半年余，间断口服奥美拉唑；脾梗死病史半年余，曾静点凯时对症；否认高血压、肾病、哮喘等其它慢性疾病。否认肝炎、结核等传染病、接触史。否认外伤、输血史。
既往用药史：
血脂代谢异常病史半年余，目前口服可定，剂量不详。
反流性食管炎病史半年余，间断口服奥美拉唑，剂量不详。
脾梗死病史半年余，曾静点凯时对症治疗，剂量不详。
间断服用地高辛，可达龙，剂量不详。
家族史：
父亲因胃癌去世，母亲因肺癌去世，否认其他家族遗传病史。
否认肝炎、结核等传染病、接触史。否认外伤、输血史。预防接种史不详，
用药监护：
（1）应用美能患者可以出现低血钾症、血压上升、钠及液体潴留、浮肿、尿量减少、体重增加等假性醛固酮增多症状，因此在用药过程中，要充分注意观察(血清钾值等)，发现异常情况，应停止给药。另外，还可出现脱力感、肌力低下、肌肉痛、四肢痉挛、麻痹等横纹肌溶解症的症状，在发现CK(CPK)升高，血、尿中肌红蛋白升高时应停药并给与适当的处置。应关注患者电解质水平（尤其是血钾水平）
其它主要治疗药物：
无
药物治疗日志
2013-10-12（入院第二天）
主诉：患者自觉应用西地兰后心慌、胸闷症状略改善。
查体：脉搏：60次/分。神清，精神可。双肺呼吸音清。心率108次/分，律不齐，第一心音强弱不等。腹平坦，腹软，腹部无压痛、反跳痛。四肢末梢暖，双下肢无水肿。
继续目前治疗，监测心率、脉率。
酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）25MG*20片 12.5 mg po bid
依诺肝素钠注射液（克赛）4000iu0.4ML2013-10-12起 8000 IU ih Q12h
去乙酰毛花苷注射液（西地兰）0.4MG2ML2mg iv2013-10-12起 .2 mg iv bid
用药分析：
(1)瑞舒伐他汀是一种选择性、竞争性的HMG-CoA还原酶抑制剂。HMG-CoA还原酶是3-羟-3-甲戊二酰辅酶A转变成甲羟戊酸过程中的限速酶，甲羟戊酸是胆固醇的前体。瑞舒伐他汀能增加细胞表面的肝LDL受体数量，由此增强对LDL的摄取和分解代谢，并抑制肝脏VLDL合成，从而减少VLDL和LDL颗粒的总数量。本品常用起始剂量为5 mg，一日一次。起始剂量的选择应综合考虑患者个体的胆固醇水平、预期的心血管危险性以及发生不良反应的潜在危险性。对于那些需要更强效地降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的患者可以考虑10mg一日一次作为起始剂量，该剂量能控制大多数患者的血脂水平。如有必要，可在治疗4周后调整剂量至高一级的剂量水平。本品每日最大剂量为20mg。本品可在一天中任何时候给药，可在进食或空腹时服用。
(2)酒石酸美托洛尔（倍他乐克）β受体阻滞剂在抗心律失常的治疗中，可起到控制心室率的作用。β-受体阻滞剂：对阵发或持续性房颤，不论是否合并器质性心脏病，β-阻滞剂均有预防房颤复发的作用。其维持窦律的疗效弱于Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药，但长期应用其不良反应也明显少于Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药。β-受体阻滞剂是心力衰竭、冠心病和高血压的一线用药，有降低这些病人心血管事件发生率和死亡率的作用。因此，β-受体阻滞剂最常用于维持窦性心律的治疗，也经常与其他抗心律失药物合用。此外，β-受体阻滞剂减慢心室率的作用还可减轻房颤复发时的症状。：大多数房颤病人的心室率在休息和活动时增快均十分显著。快而不规则的心室率是引起病人心悸、不适症状的主要原因。过快的心室率使心室充盈时间缩短、心排血量降低、血压下降、冠状动脉血液灌注量减少而诱发或加重心肌缺血。较长时间过快的心室率可导致心动过速性心肌病。控制心室率是房颤治疗的基本目标之一。
便常规+潜血、尿十项+镜检、DIC初筛：未见异常
超声心动：双房、左室增大，左室射血分数减低，左室整体室壁运动减弱
胸部x线：心影饱满。
1、患者目前肝功能异常，考虑药物因素不除外，加用美能。
2、患者既往糖尿病病史，目前加用拜唐苹，监测空腹及餐后2小时血糖。
3、继续目前其它治疗。
吴永全主任医师查房:病史、查体无补充。患者许印珠，男，57岁，主因“间断心慌4年，再发2月”于2013-10-11入院，房颤射频消融术后，此次房颤再发2月。1、完善入院各项常规检查，继续低分子肝素抗凝、西地兰控制心室率；2、患者超声心动提示左房内径较前缩小，完善经食道超声心动图检查，明确有无左房血栓，考虑择期行射频消融术。
（2）酒石酸美托洛尔（倍他乐克）用药期间应定期检查血常规，血压，心肝肾功能。患者患有2型糖尿病，应定期检查血糖。
(3)应用依诺肝素钠注射液（克赛）应测定凝血时间，血细胞比容，血小板计数，大便潜血实验，尿潜血实验等。
（4）去乙酰毛花苷注射液（西地兰）慎用于低血钾患者，应注意患者血钾水平。在用药时应监测患者①心电图，血压，心率及心律，心功能等。②电解质水平尤其是钾，钙，镁。③肾功能。④若疑有洋地黄中毒时应做血药浓度监测。
药物治疗：
（1）复方甘草酸苷片（美能）25MG*100片/盒25 mg po tid
（2）阿卡波糖片（拜糖平）
用药分析：
（1）复方甘草酸苷片（美能）为保肝药，可治疗慢性肝病，改善肝功能异常。患者谷丙转氨酶43U/L，谷氨酰转酞酶117U/L，提示肝功能异常。
（2）阿卡波糖片（拜糖平）在肠道中抑制α-糖苷酶（参与双糖、寡糖和多糖的降解）的活性。机体在给予本品后，降解双糖、寡糖和多糖等碳水化合物时，发生剂量依赖性的吸收延缓，更为重要的是，还可延缓碳水化合物来源的葡萄糖的降解和吸收。通过这种途径，阿卡波糖延缓并降低餐后血糖的升高，并且由于平衡了葡萄糖从肠道的吸收，减小了全天血糖的波动，使平均血糖值降低。配合饮食控制可用于控制2型糖尿病的治疗。