生命体征测量评分标准

5.评估测量部位，选择适宜的测量方法（监 测部位皮肤、肌肉及活动度状况）
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准备
1•护士：洗手，戴口罩
2•用物：备齐并检查用物，合理放置
3•患者：体位舒适，情绪稳定；了解测量T、P、R
、BP的目的、方法、注意事项及配合要求4•环境：安静、整洁、温湿度适宜、光线 充足
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操作
核对、解释以取得合作，协助患者取舒适 卧位
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测体温：
1•将体温计水银柱甩至35°C以下，选择测 量的方法
1测腋温：擦干腋下汗液，将体温计水银 端置腋窝处，协助其屈臂过胸，夹紧体温 计，10分钟后取出
2测口温：口表水银端斜放于患者舌下（舌 下热窝），闭紧口唇，用鼻呼吸，勿咬体温 计，3分钟后取出。
3测肛温：协助患者暴露测温部位，润滑 肛表水银端，旋转插入肛门3-4cm（婴儿、 幼儿）,固定3分钟后取出（婴儿多处监测 部位：颌下、背部肩胛间、腹股沟等）
4听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处，（不可 塞在袖带下，以免局部受压较大和听诊出现 干扰）一手固定，另一手握加压气球，关气 门，注气至肱动脉搏动音消失再升髙20-30mmHg,然后缓缓放气，速度以水银柱下 降4mmHg/秒为宜（放气太慢一舒张压值偏高。 反之，听不清）
5眼视线保持与水银柱（弯月面）同一水平 面，当听到第一声搏动音（意义）为收缩压； 继续放气，当搏动音突然变弱或消失时汞柱 所指刻度为舒张压（注意消失音、变音及记 录方法）
测呼吸：
1.护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉 状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏（男、 女及儿童的呼吸方式），一起一伏为一次呼 吸（深度、节律、音响、形态及有无呼吸 困难）
2.正常呼吸测30秒X2,呼吸异常或婴儿 测量1分钟
3•危重患者不易观察时，可将少许棉絮置 于患者鼻孔前，观察棉絮吹动次数，计数1分钟
6测量完毕，取下袖带排进空气，血压计倾 斜45°使水银流入槽内，关闭水银槽开关 测量胭动脉血压：
①患者取俯卧、仰卧、侧卧、卷裤
0）袖带缠于大腿下部，其下缘距胭窝3-5cm,听诊器胸件置胭动脉搏动最明显处
③其余操作同“测量肱动脉血压”法；记录
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时注明为下肢血压
整理患者衣服、床单位、协助患者取舒适卧 位
生命体征监测考核评分标准
项目
操作要求
分值
扣分原因
扣分
职业
规范
符合护士职业规范要求
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评估
1•护士洗手，查对、解释
2•评估患者年龄、病情、意识、治疗情况、 心里状况及合作程度
3•向患者解释测量T、P、R、BP的目的、 方法.注意事项及配合要求
分钟内患者有无进食、活动、坐浴、冷热 敷、灌肠、吸烟、情绪波动等影响测量结 果的因素，并嘱其排空膀胱。
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项原因
扣分
操
作
测血压：
测量动脉血压：
①协助患者取坐位或卧位，露出一侧上肢， 使肱动脉与心脏.血压计的“0”刻度在同一 水平
0）协助患者卷袖至肩胛部（衣袖松紧度），学 心向上，肘部伸直
3打开血压计，垂直放妥，打开水银槽开关， 驱尽袖带内空气，平整缠于上臂中部，袖带 下缘距肘窝2-3cm,松紧以容一指为宜
2•取出体温计，用消毒纱布擦拭
3•读数，记录
4•消毒体温计（两浸泡两冲洗）
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测脉搏：
1•患者取卧位或坐位，手腕伸展，手臂放 舒适位置
2•护士以食指、中指、无名指的指端按压 在棧动脉处（了解常用诊脉部位），力度适
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中，以能清楚测得脉搏搏动为宜
3•计数：正常脉搏测量30秒X2；发现脉 搏异常者测量1分钟；脉搏短细者，2名 护士同时测量1分钟，一人听心率（心脏 听诊：左锁骨中线内侧第5肋间隙），另一 人测脉搏（记录：心率/脉率）
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指
导
告知测量数据，正确指导患者
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处
置
用物、生活垃圾、医疗废弃物分类处置
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洗
手
流动水洗手
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记
录
将测量结果记录在护理记录中，并及时准确 绘制体温单
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评
价
1.操作规范、熟练，结果准确
2.沟通及时、流畅，正确抬导患者，患者情 绪稳定
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主考人