空巢老人调查问卷
空巢老人调查问卷
空巢老人调查问卷一、基本信息1.您的性别是：[1]男 [2]女2.您的学历： [1]小学 [2]初中 [3]高中 [4]大学3.您的年龄：周岁4.您之前了解什么是“空巢”老人吗 [1]了解 [2]不了解 [3]一点点了解5.您现在是否和儿女生活在一起 [1]是 [2]否6.您家主要的经济收入来源是 [1]农耕自给自足 [2]个体经济 [3]劳务输出 [4]其他7.现在您的生活是否有保障 [1]有 [2]没有 [3]基本保障8.平时喜欢体育喜欢运动吗 [1]喜欢 [2]不喜欢 [3]一般9.您现在的健康状况如何 [1] 非常健康 [2]还好 [3]体弱多病10.生病后会采取什么治疗方式 [1]简单治疗 [2]间歇性治疗 [3]正规治疗[4] 放弃治疗11.生病了，就医是否方便 [1]方便 [2]比较方便 [3]一般 [4]不太方便12.看病有无医疗保障或优惠政策 [1]有 [2]没有 [3]很少13.您平常的生活中最主要的娱乐方式是 [1]看电视 [2]散步 [3]打一下小牌 [3]出去旅游 [4]无娱乐方式 [5]其他14.这里是否有老年人活动中心 [1]有 [2]没有15.邻里家的关系 [1]很和谐 [2]不好 [3]一般16.您的信仰是 [1]信佛 [2]信教 [3]没有17.您现在的婚姻状况 [1]与老伴一起幸福生活 [2]独自一人18.您喜欢饲养动物 [1]喜欢 [2]不喜欢 [3]还好 [4]无所谓19.您对自己的生活现状是否满意 [1]满意 [2]不满意 [3]一般 [4]比较满意20.您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足[1]经常 [2]偶尔 [3]从不21.您现在对儿女最大的心愿是 [1]保证父母小孩的经济来源 [2]与父母多联系，多进行心灵沟通 [3]尽量选择离家近的工作，方便照顾父母 [4]其他22.不能和儿女一起生活的原因是 [1]经济原因 [2]家庭成员的关系处理[3]生活习惯 [4]其他23.您是否希望和儿女一起生活 [1]希望，可以享受天伦之乐安度晚年 [2]不希望，不想拖累儿女 [3]无所谓24.您是否愿意帮儿女带小孩 [1]愿意 [2]不愿意 [3]力不从心 [4]无所谓25.现阶段您最大的感受是 [1]心灵孤独 [2]日常生活无人照顾 [3]安全问题 [3]老人独自承受体力劳动 [4]生活贫困 [5]其他。
空巢老人生活现状调查问卷
【调研问卷模板】空巢老人生活现状调查问卷1、您现在在居住在？A.城市B.乡镇C.农村2、您知道什么是空巢老人吗？A.知道B.不知道C.有点印象，但具体不清楚3.您认为造成空巢老人问题的主要原因是什么？A.当地经济落后B.社区养老机构不足C.老人不愿追随子女D.子女不愿照顾老人4.您认为空巢老人面临的主要问题是？A.经济拮据，缺乏满足感B.起居无依，缺乏依赖感C.情感孤独，缺乏幸福感D.缺医少药，缺乏健康感5•您认为解决我国空巢老人问题的主要对策是什么？A.强化家庭养老功能，大力发展社区养老模式B.丰富农村老年人文体娱乐活动C.健全农村医疗保障制度，加强农村老年人相关权益保障6•您觉得空巢老人会引发一些什么后果？A.社会治安问题H益突出B.影响老人身心健康C.对当地经济发展不利7.您身边的人们对这个问题关心吗？A.非常关心B.—般C.不关心&您周围有没有空巢老人？A.有B.没有C.不清楚9.您认为空巢老人对子女外出打工的态度是？A.希望外出B.不确定C.不希望外出10您认为和空巢老人相处与和其他老人相处相比较A.更难B.没有差别C.更容易11 .您认为空巢老人现象是否应该被重视？A.应该B.不应该C.不确定12.您认为政府在这个方面发挥的作用如何？A.政府重视，发挥作用很大B.政府比较重视，发挥作用较大C.政府不太重视、发挥作用不大D.政府不重视，根本不发挥作用13.您认为政府在解决这个问题时应该怎么做？（可多选）A.以经济建设为中心，提高人民生活水平B.加强教育事业的投入C.多加关怀空巢老人D.其他14.你认为社会应该怎么来关爱空巢老人呢？A.定期组织活动B政策扶持C舆论导向。
空巢老人问卷调查
关于空巢老人调查问卷
请选择您的性别( )1.男2.女
1）您因女离家出现过什么抑郁症状（）
A.无
B.失眠
C.头晕
D.食欲下降
2）你觉得您的生活需要改善吗
不值得不需要可以考虑急需完善
3）对您而言，哪种关心最重要？
A.家庭照顾
B.社区关心
C.政府救济
D.全部需要
4）你认为孩子应该怎样对待你
A.定时汇款，保证物质生活
B.定时汇款，保证物质生活，并时常来看望
C.送去养老院，常有子女去看望，过节接回家
5）您所在的社区为空巢老人做了些什么？( )
A．居委会为空巢老人提供一些岗位，使其既解决经济问题，又找到了乐趣。
B．建立一些活动中心，同时购置一些健身器材，让空巢老人交流和锻炼C．定期上门与老人聊天，了解其精神状况D．几乎什么也没做
6）您愿意和老人一起住吗？（）
A.不愿意
B. 不是很愿意
C. 愿意
D. 非常愿意
您认为政府能为像您一样的“空巢老人”做些什么？
A.加快完善医疗养老保障制度
B.加大全国老年活动中心的建设
C.成立专业的社工队伍为老人服务
D.加强文化建设，丰富老人精神生活
E.加强孝道教育，提倡养老意识
7）子女回来看您对于您的意义
A.内心的孤独寂寞得以排解
B.子女照顾，调理身体
C.为乏味的生活增加乐趣
D.关心了解子女的工作生活
E.为老人增添生活必需品
万分感谢你的支持和配合，祝好人一生平安。
空巢老人与留守儿童调查问卷
空巢老人与留守儿童调查问卷一．家庭状况：1.家庭年收入约为（）元1.<1万元 B.1万至2万元 C.2万至3万元 D.3万元以上2.主要收入来源（）8.务农 B.经商 C.家人外出打工 D.其他3.外出打工人员（）A.父亲B.父母亲C.祖父母7.外出打工青年父母小孩居住情况（）A.独居B.祖孙同居C.其他1.留守儿童部分（）岁1.监护情况（）A.单亲监护：父亲/母亲B.隔代监护：祖父母/外祖父母C.亲戚监护D.独立生活2.个人性格（）A.开朗B.内向C.任性D.柔弱E.暴躁 D.其他3.父母多长时间回来一次（）A.1到3个月B.3个月到半年C.半年到1年D.1年以上4.多久和父母联系一次（）A.一周B.一周到一个月C.不固定D其他5.父母外出打工已经多久了（）A.1到3年B. 3到5年C.5年以上6.有心里话最想对谁说（）A.父亲B.母亲C.临时监护人D老师E同学朋友 F.不愿意说7.学习成绩如何（）A.优B.良C.一般D.差8.父母外出打工对你学习有不好影响吗（）A.有，但影响不大B没有影响 C.影响很大 D.没有，起好作用9.家里有人辅导你的学习吗（）A.有，能全面辅导B.没有C.有，能部分辅导10.你愿意父母外出打工吗（）1.愿意B愿意，但希望能常回家 C.不愿意11.最想对父母说什么？三．孤寡空巢老人部分（）岁1.您的子女数量（）2..是否老伴( ) A.有 B.没有3.您的子女情况（）A.子女在家B.子女外出打工C.没有子女4.目前居住情况（）6.独居 B.祖孙独居 C.养老院5.您的主要经济来源（）A.离退休金B.自己劳动所得C.子女抚养D.社会救济E.养老保险F.积蓄 E.其他4.你享受过或正在享受哪种社会扶持( )A.五保B.低保C.优抚D.集体帮助E,没有5.您的健康状况( )A.很健康B.一般C.不太健康，时有疾病D.很不健康6.生病了采取治疗方式( )A.简单治疗B.间歇性治疗C.正规治疗D.不治疗7.平时参加那些工作（）A.做家务活B.干农活C.社会兼职D.其他8.平时娱乐活动（）9.与邻居打牌、下棋等 B.看电视、报纸等 C.没有 D.其他10.有子女的话，多长时间回来看你一次（）A.重要节假日B.过春节C.出现重要疾病D.几乎不来11.现阶段最大感受（）A.心灵孤独B.生活无人照顾C.安全问题D.生活贫困E.独自承担体力劳动F.其他12.您最大的担心是什么（）A.无人赡养B.住房问题C.经济困难D.医疗保障E.精神空虚F. 其他13.您对您老年生活最不满意的地方时什么（）A.生活困难B.体弱多病C.家庭不和D.子女不孝E.得不到最终关爱F.生活单调乏味G.其他14.您认为老年生活应该是怎样的？。
关于“空巢老人”生活现状的调查问卷
关于“空巢老人”生活现状的调查问卷您好，我们是辽宁大学的“爱老盟”创业团队。
为了解空巢老人的生活现状及诉求，以提出相应的解决方案，现对空巢老人生活现状进行调查研究。
调查问卷中所涉及的个人隐私都会为您保密，请您放心作答。
谢谢您的合作。
Q1：1.您的性别男女Q2：2.您的年龄20岁以下21-40岁41-60岁60岁以上Q3：3.您的职业党政机关人员企事业单位人员学生工人农民个体经营者退休人员自由职业者其他Q4：4.您认为空巢老人现象常见么？十分常见，甚至每家都是比较常见，但不是每家都是很少看见从未见过，每位老人都有子女陪伴Q5：5.您认为是什么原因导致“空巢老人”的出现？（多选）子女工作不方便照顾老人子女成家不愿与老人住在一起，不愿照顾老人老人自己想独居其他Q6：6.您认为“空巢老人”面临的最大问题是什么？内心寂寞，无人倾诉日常生活缺乏照料独居存在较大的安全风险生活贫困，缺乏医疗保障其他Q7：7.您或您周围60岁以上老人每周上网时间大概为？基本不上网5小时以下5-10小时10-15小时15-20小时20小时以上Q8：8.您或您周围60岁左右老人对以下哪些内容感兴趣？交友平台健康养生亲子互动区新闻精选视频经典游戏互动理财咨询法律咨询网上购物找工作其他Q9：9.如果创建一个APP平台包含以上内容，您会推荐给周围的老人么？会，这个很好会，这个很好，老人不会用我教不会，他们不会上网不会，他们没这个需求Q10：10.倘若有机会帮助空巢老人，您愿意伸出您的援助之手吗？当然愿意不愿意视情况而定Q11：11.您更倾向用哪种方式帮助“空巢老人”？。
空巢老人调查问卷
空巢老人调查问卷调查问卷1、您是否与子女一起生活(是,不是)如不是,与子女分开住的原因(多选)A.子女在外地求学、就业、打工、经商等B.习惯不同,分开住自由C.自己有房子,或者子女的房子不够住D.与子女关系不好E.子女工作忙,不想加重子女负担F.无子女G.其他原因(请注明)2、您一个人能照顾好自己吗A.完全能自理B.偶尔需要帮助C.经常需要帮助D.基本不能自理3、您平常生活中最主要的娱乐方式(多选)A、看电视B、散步C、打一下小牌D、出去旅游E、无娱乐方式F、聊天G、其他4、您现在最担心的事情(多选)A.子女的求学、成家、立业B.自己以后生活无法自理时没人照顾C.自己突然犯病,没人在身边D.医药费负担不起E.与子女无法沟通F.自己或老伴的身体健康G.没有什么可担心的H.其他5、请问您这边社区街道会办些活动来看您吗A.经常会B.有的时候C.偶尔会D.根本不会6、您对现在的生活满意吗不过不满意,比较不满意的有什么A.满意B.和子女分隔,想念子女C.常常一个人,比较孤独没人说话D.生活比较艰难E.其他7、您认为您的生活充实吗A.非常充实B.一点也不充实C.比较充实8、您识字吗A.认识很多,读书看报基本没问题B.只认识一点,读书看报有困难C.基本不认识9、如果设立老年大学,您愿意去参加吗A.非常愿意B.如果有资金支持愿意参加C.非常不愿意D.不怎么愿意10、您目前的经济来源主要有哪些A.退休工资B.子女C.务农D.从前的储蓄E.其他相关文档：••••••••••更多相关文档请访问：。
关爱“空巢老人”问卷调查
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1.你知道身边有空巢老人吗？（）
2.你曾给予空巢老人帮助吗？（）
3.你的爷爷奶奶是否单独居住呢？（）
4.如果你不和爷爷奶奶一起居住，你多久回去看望他们一次？（）
5.当你每次去看望你的爷爷奶奶时，你会做什么？（）
6.如果你年迈了，你希望自己的儿女和自己一起居住吗？（）
7.如果将来你的子女看望你，你希望他们做什么？
（）8.你认为空巢老人会是什么样的呢？
（）9.你认为是否有义务帮助空巢老人，为什么？（）（）10.你认为应该怎样解决空巢老人日益增多的问题。
有什么建议吗？
（
）
11.您认为现在社会上“空巢老人”现象普遍吗？（）
12. 您认为造成这种状况的最主要原因是什么？
（）13. 您认为“空巢老人”问题在城市和乡村哪里更加突出？（）
14. 您认为“空巢老人”面临的最大问题是什么?（）
15. 如果您是年轻人，您希望与父母生活在一起吗？（）
16.对于“空巢老人”问题，您认为政府和社会最应采取什么措施（
）。
空巢老人调查问卷
1.是否和儿女生活在一起A：是B：否2.主要的经济收入来源是A：农耕自给自足B：个体经济C：劳务输出D：其他3.现在生活是否有保障A：有B：没有C：基本保障4.平时喜欢体育喜欢运动吗A：喜欢B：不喜欢C：一般5.现在的健康状况如何A：非常健康B：还好C：体弱多病6.生病后会采取什么治疗方式A：简单治疗B：间歇性治疗C：正规治疗D：放弃治疗7.生病了，就医是否方便A：方便B：比较方便C：一般D：不太方便8.看病有无医疗保障或优惠政策A：有B：没有C：很少9.平常的生活中最主要的娱乐方式是A：看电视B：散步C：打一下小牌C：出去旅游D：无娱乐方E：其他10.本地区是否有老年人活动中心A：有B：没有11.邻里家的关系A：很和谐B：不好C：一般12.有何信仰A：信佛B：信教C：没有13.现在的婚姻状况A：与老伴一起幸福生活B：独自一人14.是否喜欢饲养动物A：喜欢B：不喜欢C：还好D：无所谓15.对生活现状是否满意A：满意B：不满意C：一般D：比较满意16.是否经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足A：经常B：偶尔C：从不17.对儿女最大的心愿是A：保证父母小孩的经济来源B：与父母多联系，多进行心灵沟通C：尽量选择离家近的工作，方便照顾父母D：其他18.不能和儿女一起生活的原因是A：经济原因B：家庭成员的关系处理C：生活习惯D：其他19.是否希望和儿女一起生活A：希望，可以享受天伦之乐安度晚年B：不希望，不想拖累儿女C：无所谓20.您是否愿意帮儿女带小孩A：愿意B：不愿意C：力不从心D：无所谓21.现阶段最大的感受是A：心灵孤独B：日常生活无人照顾C：安全问题C：老人独自承受体力劳动D：生活贫困E：其他22.认为政府和社会针对老人最应该做的事A：建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧B：完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务C：多组织老年人活动，丰富老年人生活D：其他23.老人现在最想做的事、最想说的话是什么？24.老人认为自己的老年生活应该是什么样的？。
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您好!非常感谢您在百忙之中填写这份问卷，我们调查的目的是为了了解空巢老人的生活情况和与子女的关系，更好的帮助他们，提高他们的生活水平。
我们的调查是以无记名方式进行的，敬请如实填写，不要有任何顾虑，希望能得到你们的支持与配合。
注：空巢老人，即不与子女居住在一起的老人，其中包括无子女的老人，有包括与子女分开居住的老人。
关于空巢老人的问卷调查（青少年版）
问1：你知道身边有空巢老人吗？
A.知道
B.不清楚
问2：你曾经给予空巢老人帮助吗？
A.是的
B.没有
C.不清楚
问3：你的爷爷奶奶是否单独居住呢？
A.是的
B.不是
问4：如果你不和爷爷奶奶一起居住，你多久会去看望他们一次？
A.三四天左右
B. —个星期左右
C. 一个月左右
D.几年
问5：当你每次去看望你的爷爷奶奶时，你会做什么？
A.带水果和礼物
B.陪他们聊聊天
C.做些家务
D.向他们要零花钱
问6：如果你年迈了，你希望自己的儿女和自己一起居住吗？
A.希望｛与儿女亲近可以安享晚年｝
B.不希望｛不愿拖累儿女｝
问7：如果将来你的子女来看望你，你最希望他们做什么？
A.带礼物
B.做些家务
C.陪自己聊聊天
问8：你认为空巢老人会是什么样的呢？
问9：你认为是否有义务帮助空巢老人，为什么？
问10：你认为应该怎么解决空巢老人日益增多的问题。
有什么建议吗？
基本情况：（成人版）
你的年龄____ 性别____ 职业 ___ 学历____ 婚姻状况____ 是否为独生子女
父亲___ 年龄___ 退休前职业_____ 受教育程度 ___
母亲___ 年龄___ 退休前职业_____ 受教育程度 ___
（若只剩父/母一方单独生活，则只填一人）
1、你认为父/母现在是否过的幸福？
A 幸福
B 一般
C 不幸福
2、你是否会因为和朋友出去玩儿没能去探望父母而感到内疚？
A 不会
B 偶尔
C 经常
3、你将来是否有可能和自己的子女住在一起？
A 可能
B 不可能
C 不知道
4、你认为自己是否孝顺？
A 孝顺
B 还可以
C 不太孝顺
5、你是否曾经因为要去探望父母而放弃和朋友出去玩？
A 有过
B 没有过
C 记不清
7、在哪些节日一定会去看望父母？
A 春节
B 元宵节
C 重阳节
D 中秋节
E 清明节
F 父母生日
G 其它
8、你认为其他兄弟姐妹对父母的照顾如何？（独生子女不填）A 比自己好B 和自己差不多C 没有自己好
9、你是否有过在工作时突然想到父母的情况？
A 经常
B 很少
C 没有过
10、你现在是否记得父母的生日？
A 记得
B 记不清
11、在父母家主要做些什么？
A 吃饭
B 打牌
C 看电视
D 聊天
E 其它 _____
12、如果没能去探望父母最主要的原因是什么？
A 工作忙
B 要照顾孩子
C 交通不好懒得去
D 关系不好不想去
E 其它
13、你认为你将来的老年生活是否会过的幸福？
A 幸福
B 不知道
C 不幸福
14、上一个月去探望了父/母几次？
15、从自己家到父母家大约需要多长时间？
16、在父母家每次大约停留多长时间？
17、你上一个星期给父母打过几次电话？
18、上一年中为使父母能过的更好，你都做过哪些事情？
19、你对改善“空巢老人”的生活有哪些想法或建议？
这就是这次调查的全部内容，谢谢您的参与。