“小天使基金”申请资料清单
红十字基金会小天使基金资助申请表
红十字基金会小天使基金资助申请表申请人近期照片申请人姓名：性别：―身份证号码：监护人姓名：与申请人关系：家庭电话：手机：__________________________户籍所在地：省（市、区）市县乡（镇）村通讯地址：省（市、区）市县乡（镇）村邮编：申报日期：年月日申报须知1.本申请表由中国红十字基金会（简称中国红基会）印制并负责解释。
2.该项目申请对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困的白血病儿童。
3.本申请表由申请人法定监护人负责填报（用黑色钢笔或签字笔书写），并保证所有资料的真实性和完整性。
4.申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后逐级报省级红十字会终审，省级红十字会将相关信息报中国红基会，中国红基会不直接受理个人提交的资助申请。
5.本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。
6.通过审批确定的救助对象名单在中国红基会和申请人户籍所在地省级红十字会官方网站上公示无异议后，由省级红十字会向申请人监护人寄发《资助告知书》。
请申请人监护人注意查收、领取。
7.批准资助的患儿监护人收到书面《资助告知书》后，必须按《资助告知书》要求签署回执并提交相关资助资料，办理资助手续合格后才能获得资助；8.大病救助项目为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。
社会定向捐助患儿、通过造血干细胞移植治疗的白血病患儿除外。
9.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，中国红基会保留依法追索救助款的权利。
10.申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方明确责任，中国红基会不承担任何责任。
11.获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
申请人监护人签名：年月日小天使基金资助申请表1.申请人确诊时间：年—月—日，确诊医院：,确诊病型;2.目前就治医院：,治疗效果：3.治疗花费情况：已花费;完成治疗预计需要多少费用：4.申请人是否有医疗保险？如有，具体报销比例是多少？申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料1身份证明材料：申请人及其监护人户口簿和身份证复印件。
申报天使阳光(先心病)救助资料清单
申报天使阳光（先心病）救助资料清单救助对象：
14周岁以下患有先天性心脏病且家庭经济贫困、未进行手术治疗的儿童
申报所需资料：
1、中国红十字基金会天使阳光基金资助申请表（5页，带
二维码的表（告知书的有效期是三个月）
2、医院诊断证明（原件）
3、确认病情的彩色B超报告复印件
5、家庭贫困证明原件（由所在村或街道办、社区开具、须
盖公章）
6、爸爸身份证复印件（如果是离异家庭需要离婚证复印件或
法院判决书复印件）
7、妈妈身份证复印件
8、户主户口本复印件
9、爸爸户口本复印件
10、妈妈户口本复印件
11、孩子户口本复印件
12、孩子出生医学证明复印件（如户口本能证明爸、妈、孩子
三者关系的，此条可省略）
13、如有其他辅助性资料（低保证、下岗证、残疾证等）一同
准备。
小天使基金申请书模板
尊敬的小天使基金评审委员会：您好！我谨代表我家向您们提交这份申请书，希望能够得到小天使基金的关注和支持。
我是一名患有白血病的儿童，我需要您们的帮助，让我能够继续与病魔抗争，重获健康。
我叫（姓名），今年（年龄）岁，来自（家庭住址）。
在我（年龄）岁的年纪，我本应享受着童年的欢乐，却不幸被白血病这个恶魔缠绕。
自从我被诊断出患有白血病以来，我的生活发生了翻天覆地的变化。
原本幸福的家庭因为我的病情而变得拮据，父母为了给我治疗疾病，不得不四处奔波筹集医疗费用。
白血病是一种严重的血液疾病，治疗过程漫长且费用高昂。
尽管我的父母为了我竭尽全力，但是他们的力量毕竟有限，无法承担如此高昂的医疗费用。
我已经经历了（描述治疗过程），但是病情仍然没有得到完全控制。
我需要继续接受治疗，才能够有康复的机会。
在这个艰难的时刻，我了解到小天使基金，这是中国红十字基金会在中央专项彩票公益金的支持下，为救助贫困家庭的白血病儿童而设立的专项公益基金。
我坚信，这个基金就是我重获新生的希望。
我怀着激动的心情，向您们提交这份申请书，希望能够得到小天使基金的关注和支持。
我符合小天使基金的申请条件，我是一名0-18周岁患有白血病的中国籍贫困家庭儿童。
我承诺，如果能够得到小天使基金的资助，我将会积极配合医生的治疗，努力战胜病魔。
我会珍惜这次机会，用最好的状态去迎接康复的到来。
我知道，申请小天使基金需要提供一些必要的资料。
我已经准备好了以下材料：1. 填写完整的《中国红十字基金会中央公益彩票金大病儿童救助项目”白血病儿童资助申请表》；2. 我的户口簿本人页复印件；3. 我的法定监护人（父母双方）的户口簿复印件、身份证复印件；4. 我最新的疾病诊断证明原件（须加盖医院公章或医务处章或医院疾病诊断证明专用章）；5. 我的住院病案首页复印件（须加盖医院病案复印专用章）；6. 我的骨髓检查报告复印件。
我相信，通过这些资料，您们可以了解到我的病情和家庭状况。
我衷心希望能够得到小天使基金的关注和支持，让我能够有力量继续与病魔抗争。
小天使基金资助资料审核标准
小天使基金资助资料审核标准熟悉并严格执行审核标准，关注社保政策的变化，准确、迅速、耐心地为患儿服务，指导患儿家长按照资助告知书要求，准备相关救助资料。
及时沟通，规避风险。
请注意以下事项：一、病情诊断证明原件（3个月内），二、住院病案首页（需加盖医院病案复印章）三、自费足额3万元医疗收据（特指化疗治疗的患儿）。
所有治疗票据中必须有资助当年的票据（住院或门诊票据须满2000元），总费用减去社保统筹补偿和大重病救助金额，余额即为自费金额。
（一）没有参加任何医疗保险的患儿，直接提供患儿住院治疗收费收据原件。
（二）省内医院和当地社保联网结算的。
1、住院治疗收费收据原件上明确标注总费用、统筹和自理等费用的，则需提供住院治疗收费收据原件。
（例如：苏大附院和徐州儿童医院）2、住院治疗收费凭证，即：医院需要用住院治疗收费发票（原件）与当地社保进行核算，故向患儿家长提供的收费收据复印件，加盖医院农保办（医保办）红色公章。
其中，总费用、统筹和自理等费用清楚。
（例如：南京儿童医院、徐州儿童医院和淮安市人民医院）（三）医院和当地社保没有联网结算的。
参加社保或其他商业保险的患儿，先到上述部门报销；报销后复印医疗收费收据和报销补偿单，所有复印件均需加盖报销部门的（红色或蓝色）业务用章。
四、自费足额5万元医疗收据。
患儿如已完成造血干细胞移植手术，需同时提交《小天使基金造血干细胞移植资助申请表》（附配型报告），并附上移植手术医疗发票（原件或复印件），核算方法参照“自费足额3万元医疗收据”。
五、患儿户口簿和银行卡（存折）复印件1、办理银行卡的，必须具备通存功能，便于异地跨行汇款；必须在空白处写全开户行全称，不得漏字，否则将影响汇款时效。
2、办理存折的，必须具备通存功能，便于异地跨行汇款；必须将存折第一页复印，户名、账号和开户行全称清楚。
六、回执。
中国出生缺陷干预救助基金会
中国出生缺陷干预救助基金会遗传代谢病患儿救助项目资助申请表申请人姓名：性别：出生年月日：监护人姓名：与申请人关系：监护人身份证号码：家庭电话：手机：户籍所在地：省（市、区）市县乡（镇）村通讯地址：省（市、区）市县乡（镇）村邮编：申报日期：年月日申报须知1.本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）印制并负责解释。
2.该项目申请对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困的、患有可临床确诊并有效治疗的遗传代谢性出生缺陷疾病的儿童。
3.本项目仅针对患儿在2015年1月1日（含）之后产生的医疗费用进行资助。
4.本申请表由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。
5.申请人申报资料须经户籍所在地县市级项目实施单位审核后逐级报省级项目实施单位复审，省级项目实施单位将相关信息报中国出生缺陷干预救助基金会(个人直接向基金会提交的资助申请将转回至其所在省级出生缺陷干预救助基地进行资料审核)；若所在省只有县市级项目实施单位的，由县市级项目实施单位向基金会报送信息材料；若所在省无项目实施单位的，由申请人法定监护人直接向基金会提交申请资料。
6.本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。
7.通过审批确定的救助对象名单在中国出生缺陷干预救助基金会官方网站上公示无异议后，由省级项目实施向申请人监护人寄发《资助告知书》。
请申请人监护人注意查收、领取。
8.批准资助的患儿监护人收到书面《资助告知书》后，必须按《资助告知书》要求签署回执并提交相关资助资料，办理资助手续合格后才能获得资助；9.遗传代谢性出生缺陷疾病干预救助项目对遗传代谢病患儿为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。
社会定向捐助的患儿除外。
10.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，中国出生缺陷干预救助基金会保留依法追索救助款的权利。
11.申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方自行处理，基金会不承担任何责任。
红十字会小天使基金申请表
红十字会小天使基金申请表红十字会小天使基金申请表
申请人信息:
姓名:
性别:
出生日期:
联系电话:
电子邮箱:
家庭住址:
家庭情况:
家庭成员人数:
家庭收入情况:
是否存在特殊经济困难:
申请人状况:
就读学校:
年级:
班级:
学习成绩:
是否获得过奖学金:
是否参与过义工活动:
是否有特殊才艺或技能:
申请理由:
请简要阐述您申请红十字会小天使基金的原因，以及您希望通过该基金获得怎样的支持和帮助。
申请计划:
请说明您计划如何利用红十字会小天使基金所获得的款项，以提升自身学业成绩、参与社会公益活动或发展个人特长等方面。
申请材料清单:
1. 申请人近期照片一张
2. 身份证复印件
3. 学校近期成绩单复印件
4. 奖学金或荣誉证书复印件（如有）
5. 参与义工活动证明材料（如有）
6. 其他证明材料（如特殊才艺或技能的证明）
申请人声明:
本人保证所提供的信息真实有效，并愿意接受相关部门的核查。
若有提供虚假信息或违反相关规定，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名:
日期:
请将填好的申请表及相关材料送交至红十字会办公处或邮寄至指定地址。
我们将尽快审查申请，并与您联系。
感谢您对红十字会小天使基金的关注与支持，希望我们能共同为慈善事业做出贡献。
小天使申请资料清单
小天使申请资料清单
1、新版申请表（有建档立卡贫困户选项），照片
2、患儿户口薄复印件
3、患全部监护人（父母）户口薄、身份证复印件，单亲需离婚协议或判决书复印件
4、诊断证明
5、病案首页
6、骨髓检查报告
7、移植申请表、配型报告
8、建档立卡贫困户需提供建档立卡证件复印件或县级扶贫办证明。
申请时已移植可直接申请5万资助，申请时未移植须收到3万元资助款后再提供移植申请表和配型报告，补充申请2万元资助，不可3万元还未收到再申请移植，但可以在收到资助告知收后直接按5万元回执资料准备（资料标注或电话报备）。
回执资料清单
1、资助告知书回执原件
2、核算表（红会工作人员核算）最下方合计栏不能空。
3、患儿户口薄复印件
4、当年诊断证明
5、合格足额医疗票据（1000元以上的当年度医疗票据，足额的情况下可以是复印件）
6、银行卡复印件
以上2类资料请按顺序整理，无关的内容请剔除。
常见的医疗票据：
1、发票原件
2、补偿章/分割单/报支单/结算单（需明确显示病种、住院时间，否则提供发票复印件）；
3、二次报销部门（民政、学校、慈善、保险公司等）证明+加盖公章的票据复印件。
证明需注明原件留存情况、救助金额。
注意：医保、农保、新农合属一次报销，需提供补偿章/分割单/报支单/结算单，不可采取证明+加盖医保公章单据复印件的形式。
中国红十字基金会天使阳光基金资助申请流程图
本人或法定监护人申请
需提供材料：①能证明申请人与其父母（或法定监护人）关系的材料：身份证复印件和户口簿复印件(如 一家三口不在同一户口上需+患儿出生医学证明复印件)；②申请人最新病情医学检查报告单（超声心动图 报告单）（原件&复印件均可）。③低保、军烈属等家庭、孤儿及因残、病、突发事件等导致贫困的家庭， 需提供相应的证明或证件复印件。④患儿近期彩色照片⑤填写《“天使阳光基金”资助申请表》。
予
符合
救
条件
助
中国红十字基金会资助评审办公室
不符合条件
终审
符合 条件
进入拨款程序ຫໍສະໝຸດ 区（县）红十字会核实情况、审核资料齐全后，在申请表上 签署审核意见
市红十字会审核，在申请表上签署审核意见
省红十字会审核，在申请表上签署审核意见
不符合 条件
不
符合 条件
需提供回执资料： ①回执单原件1份 ②受助患儿住院病案 首页和手术记录（医院盖章）③以受助患儿姓名开户的银行 卡存折或银行卡的复印件1份④患儿术后照片，正面，露出 手术痕迹。⑤合格医疗单据（累计自费金额大于5000元）
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“小天使基金”申请资料清单
（共8项）
资料一：《小天使基金资助申请表》
说明：1.此表由患儿法定监护人逐项填报，要求“实事求是”、“完整准确”、“人、表、资料相一致”。
2.按照相关要求，取消表格中“村委会（居委会）意见”栏审核要
求，患儿法定监护人填写表格后，将表格及相关资料提交患儿
户籍所在地的区（市）县红十字会初审。
资料二：患儿及法定监护人户口簿复印件
说明：1. 如患儿和父母户口簿复印件户号一致（在同一户口本上），直接提供户口薄复印件（含户口簿首页）。
2.如患儿与父母的户号不一致（不在同一户口本上），除同时提
供患儿及父母户口簿复印件（含父母双方的户口簿首页）外，
还需提供患儿《出生医学证明》复印件。
3.如患儿父母离异，提供患儿和法定监护人户口簿复印件（含户
口簿首页）、离婚证复印件、法院判决患儿监护关系的判决书或
自行协商的患儿监护关系协议书复印件。
4.如患儿父母一方已去世，提供患儿和法定监护人户口簿（含户
口簿首页），公安机关出具的《注销户口证明（死亡）》原件或
死亡证明复印件。
资料三：患儿法定监护人身份证复印件
说明：1.必须同时提供患儿父亲和母亲的有效身份证复印件（身份证双面均需要复印在同一张纸上）。
2.如患儿父母离异的，只需提供监护方身份证复印件。
资料四：最新病情诊断证明原件
说明：1.最近3个月内病情诊断证明原件，不能使用《出院证明》或《出院记录》代替。
2.明确诊断为XX白血病。
3.主治医生签字。
4.须加盖医院公章或医务处章或医院诊断证明专用章（科室和
病区盖章无效）。
资料五：当年，住院病案首页复印件
说明：1.须加盖医院病案复印专用章（鲜章）。
2.住院病案首页上出院主要诊断应为XX白血病并与诊断证明
病型一致。
（如遇诊断证明和出院主要诊断有异时以出院主要
诊断为准）
资料六：当年，骨髓检查报告复印件
说明：不得使用其它检查报告代替。
资料四“病情诊断证明原件”、资料五“住院病案首页”和资料六“骨髓检查报告”要为同一家医院出具。
资料七：《经济困难证明》
说明：由患儿户籍所在地的乡镇政府（街道办事处）出具。
资料八：本人承诺书
说明：由患儿法定监护人亲笔书写，内容格式如下：
本人承诺
中国红十字基金会：
本人是的监护人，现因家庭经济收入已无法承担的医疗费用，故申请小天使基金救助，本人在《小天使基金资助申请表》中所填写的内容全部属实。
本人愿意承担一切因申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为所产生的法律责任，并退回所获资助金。
患儿监护人：
年月日
已完成骨髓移植手术的还需要准备以下资料：1、《中国红基会小天使基金造血干细胞移植资助申请表》
说明：此表由患儿监护人逐项填报，要求“实事求是”、“完整准确”。
其中“就诊医院意见栏”需要由主治医生按要求填写完整并签
名，加盖医院公章。
2、《造血干细胞配型报告》复印件
3、骨髓移植治疗期间产生的住院医疗票据复印件及对应的出院证明复印件。