精神分裂症全病程治疗
利培酮在精神分裂症全程治疗中的应用
作者：王军吴超全李玉经徐佳【关键词】精神分裂精神分裂症是一种常见的精神疾病，治疗较棘手。
既往药物治疗以氯丙嗪、氯氮平为主，效果尚可。
利培酮应用于临床后，治疗精神分裂症效果显著。
现将利培酮在精神分裂症全程治疗中的应用介绍给大家，可能对精神科临床医生在治疗精神分裂症方面得到启迪。
1 抗精神病药对精神分裂症的治疗作用及使用原则 1.1 精神分裂症药物治疗的靶症状（1）阳性症状;（2）阴性症状;（3）认知症状;（4）攻击敌意、焦虑和抑郁。
1.2 理想的治疗精神分裂症药物（即抗精神病药物）（1）安全、无副作用;（2）迅速全面地改善精神症状（即靶症状）;（3）防止复发;（4）单一剂量。
1.3 权衡药理作用机制、足量、足程应用 1.3.1 治疗精神分裂症的药物精神分裂症的药物康复治疗，广义的是指以精神药物为主的，包括各系统（尤其是中枢神经系统）药物的综合性治疗，狭义的则仅指抗精神病药物的合理规范化的全程治疗。
治疗精神分裂症的药物，一般常用:（1）抗精神病药;（2）心境稳定剂;（3）抗焦虑药（如苯二氮类）;（4）利血平等增效或辅助药物;（5）抗抑郁药等。
1.3.2 抗精神病药的治疗作用（1）抗精神病作用;（2）镇静作用;（3）预防复发作用。
在此应强调的是镇静作用在急性期是治疗作用，可以有效控制兴奋/激越症状。
但是，镇静作用绝不等于抗精神病作用，不是整个病程都需要的。
在急性期过后，镇静作用就成为影响患者生活质量和依从性的副作用了。
1.3.3 抗精神病药的应用原则（1）强调早期、足量、足疗程（即全病程）;（2）尽可能保证安全性。
1.4 各种抗精神病药物治疗精神分裂症的疗效评价第一代（传统）抗精神病药（治疗精神分裂症药），在应用中普遍存在如下副作用。
（1）EPS/TD;（2）催乳素升高;（3）抗胆碱能作用;（4）低血压（尤其是体位性低血压）;（5）镇静（尤其是过度镇静）;（6）体重增加;（7）糖尿病。
这些副作用严重影响患者治疗的依从性，因此不利于对精神分裂症的全病程治疗，将使患者回归社会成为不可能。
精神分裂症的规范化治疗
引发TD、EPS 较多
依从性差
控制阴性症状
较少TD、 EPS
依从性好
利培酮（Risperidone）
适应症: 精神分裂症 双相情感障碍躁狂发作 治疗剂量： 推荐剂量为2～6mg/d，每日最高不超过10mg 不良反应： 锥体外系不良反应低于第一代药物，并且与剂量相关，可以通过缓慢加量或合并使用安坦减少或缓解。
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药物选择的说明
兴奋躁动：氯丙嗪、氟哌啶醇、奥氮平 伴有躯体疾病如心血管疾病：氟哌啶醇 阴性症状突出：激活作用较强的如舒必利 难治性：首选氯氮平 依从性差：长效注射制剂 非典型抗精神病药物：适用于绝大多数患者
常用药物剂量
药物名称
给药途径
起始剂量（mg/日）
常用治疗剂量范围（mg/日）
12mg帕利哌酮每日1次连续服用6天的稳态浓度特征(以帕利哌酮浓度表示) ，与利培酮速释制剂第一天2mg，第2-6天4mg/天的稳态浓度(以帕利哌酮+利培酮表示)比较
善思达-棕榈酸帕利哌酮
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中国唯一每月一针的非典型抗精分长效针剂 兼具快速起效和持久疗效，有效预防复发
善思达 英文名：Sustenna 产地：比利时 SFDA于2012年12月批准上市 精神分裂症急性期和维持期治疗 规格：75mg/支，100mg/支，150mg/支
非典型抗精神病药
控释剂型
皮莫齐特
维思通® (利培酮)
善思达
2009
2012
第一代抗精神病药物
主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂。 临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效。对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切。
2024《精神分裂症维持治疗专家共识》专家建议要点(全文)
2024 «精神分裂症维持治疗专家共识〉＞专家建议要点（全文）精神分裂症是一种慢性、致残性脑病，全病程治疗包括急性期、巩固期及维持期治疗，维持治疗有利千降低精神分裂症的复发及再住院风险，促进社会功能康复，从而提高患者的长期结局。
近日，«梢神分裂症维持治疗中国专家共识(2024)〉〉发布，提出21项针对精神分裂症维持治疗的共识意见，涉及药物选择、药物剂量、治疗时间、特殊症状处理、心理及社会干预等方面。
精神分裂症维持治疗的药物选择专家建议1:精神分裂症患者急性期治疗后需要接受抗精神病药维持治疗（专家共识度100%）。
专家建议2：选择急性期治疗有效药物进行维持治疗（专家共识度100%）。
专家建议3:通常使用第2代抗梢神病药维持治疗（专家共识度97%）。
专家建议4：维持治疗遵循抗精神病药单一治疗原则（专家共识度80%）。
专家建议5:如果患者疗效欠佳，可以考虑两种抗精神病药联合治疗（专家共识度89%）。
专家建议6:抗梢神病药长效针剂(LAls)有利千提高患者服药依从性，降低复发率及再住院率（专家共识度94%）。
精神分裂症维持治疗的药物剂量专家建议7:抗精神病药维持治疗剂量通常不低千最低目标剂量，但临床实践中也存在个体差异（专家共识度89%）。
精神分裂症维持治疗时间专家建议8:首次发作精神分裂症达到临床痊愈后，至少需要维持治疗3年（专家共识度77%）。
专家建议9:首次复发（第2次发作）患者维持治疗时间至少5年（专家共识度77%）。
专家建议10:多次发作（复发2次及以上）患者建议终身服药（专家共识度91%）。
特殊症状处理专家建议11:可以选用某些第2代抗梢神病药（如氨磺必利、阿立眽嗤等）治疗精神分裂症的阴性症状（专家共识度91%）。
专家建议12:可以联合重复经颅磁刺激(rTMS)治疗精神分裂症的阴性症状（专家共识度86%）。
专家建议13:可以联合认知矫正技术(CR)治疗精神分裂症的认知缺陷症状（专家共识度83%）。
精神分裂症的全程治疗与康复精神分裂症的早期干预
精神分裂症的现状•危害人类健康的一大顽疾，在世界人口中的患病率大约是1%；•治愈率低，复发率高，结局差，极易走向衰退；•世界上导致残疾的第四大原因（WHO）；•早期发现及干预已成为当前的研究热点。
早期干预意义•维持大脑的可塑性；•保护患者的社会功能；•减慢精神分裂症的临床恶化；•早期干预对象的发现将成为初级预防的关键。
全病程概念的延伸—分裂质期念精神病前期 精神病期 恢复期/残留期分裂质期前驱症状期急性精神病期残留症状期早期干预对象•以前：首发的精神分裂症患者；•现在：可能发展为分裂症的高危人群。
高危人群•精神分裂症的一级亲属具有遗传易患性①可能存在一些认知功能缺陷和某些阴性症状②可能存在某些分裂症的生物学标记眼运动缺陷神经软体征脑影象学异常神经生化改变基因多态性改变•患病风险是普通人群的10倍分 裂 质•“分裂质”(schizotaxia)由美国Meehl在1962年提出，以描述精神分裂症的遗传易患性。
•庄(Tsuang)等近年来概括为以阴性症状、社会心理障碍和神经心理学缺陷为特征的综合症状，后者包括注意、记忆或执行功能等损害。
它多出现在精神分裂症患者不共病的一级亲属中。
分裂质的定义1.至少有一个亲属为精神分裂症患者；2.19－59岁，IQ≥70；3.他们既往无精神障碍史，6个月内无物质滥用，无意识丧失超过5分钟(或伴继发认识损害)的头外伤史，无神经系统疾病或损伤史，未服用明显影响认知功能的药物或ECT治疗史；4.阴性症状至少在中等水平，SANS有6条达3分或以上程度；5.在3个认知范畴中至少有一个有中等程度或更严重的损害(低于固有常模值2个或2个以上标准差)：警觉/工作记忆，长程词语记忆和执行功能；6.在一个次要的认知范畴至少低于正常值一个标准差。
分裂质相关研究结果阴性症状•分裂质类似于阴性分裂型人格障碍；•在20%到50%的一级亲属中存在分裂质的核心症状而未达到分裂型人格障碍(SPD) 的诊断标准。
精神分裂症的治疗和预防
精神分裂症治疗精神病的治疗主要采取药物治疗，行为治疗，工作治疗，娱乐治疗，心理治疗及各方面疏导，以消除或减轻病者的种种障碍。
另外，饮食疗法也是一个很不错的选择。
据广东民安医院精神诊疗中心统计研究表明精神分裂症早期发现并进行治疗的治愈几率要比平均治愈率高出好几倍，因此精神分裂症应该及早采取治疗措施，以免病情恶化。
精神分裂症的预防：①开展遗传咨询，对已处于婚育年龄的精神分裂症病人，在症状没有消失以前，应建议避免结婚和生育，特别是当双方都患过精神分裂症时尤其如此。
②开展社区精神卫生宣传，早发现、早治疗。
精神分裂症的发生和复发多与周围环境中的不良的精神刺激有一定的关系，因此，营造一个友爱的人文环境是非常重要的。
对于曾经出现过精神症状的人，尤其应注意关心和爱护，避免给予不良的精神刺激。
精神分裂症早期干预与治疗如果患者发病时间短，第一次被诊断为精神分裂症，这时尽早使用疗效全面、副作用低的新型抗精神病药治疗是治疗疾病及早日康复的关键。
特别是发病于青少年时期的患者，只有迅速地控制症状，尽快地恢复其学习、工作和生活能力，才能使疾病不至于影响其今后的前程。
而患者在某一段时期疾病急性恶化，主要原因是患者或使用药物维持不当,剂量过少,或时停时用,或骤然撤药等。
甚至急性复发，发生在药物治疗情况下。
每复发一次会加重病情，治疗会更困难，反复发作导致患者社会功能逐步衰退。
还有失眠可能会导致精神分裂症。
精神分裂症的五种分类：1、紧张型精神分裂症——此型患者极度社会功能退缩、孤僻，阴性症状严重，有严重的精神运动性障碍。
2、瓦解型精神分裂症——此型患者言语不连贯，情绪和情感体验与现实不适切，通常没有幻觉。
3、偏执型精神分裂症——此型患者对他人非常猜疑，行为受被害妄想的支配，幻觉和妄想明显。
4、残留型精神分裂症——此型患者当前没有妄想、幻觉或破裂性言语和行为，但日常生活缺乏动力和兴趣。
5、分裂情感性障碍——此型患者同时具有精神分裂症和情感障碍如抑郁症、双相情感障碍或混合型躁狂症的症状。
精神分裂症诊断及治疗进展.ppt
引发高催乳素血症的药物依次为： 舒必利＞利培酮＞氟哌啶醇=氯丙嗪＞奥氮平=齐拉 西酮＞喹硫平=氯氮平＞阿立哌唑
药物选择参考
治疗阳性症状的效果依次为：
氯氮平＞奥氮平＞利培酮＞齐拉西酮＞喹硫平≈阿立哌唑
治疗阴性症状的效果依次为：
齐拉西酮＞利培酮＞阿立哌唑＞奥氮平＞氯氮平＞喹硫平
镇静作用，阻断H1受体由强到弱依次为：
精神分裂症的诊断 治疗进展
精神分裂症是一组病因未明的重型精神病， 多在青壮年缓慢或亚急性起病，临床上往往表现为 症状各异的综合症，涉及感知觉、思维、情感和行 为等多方面的障碍以及精神活动的不协调。患者一 般意识清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病过 程中会出现认知功能的损害。病程一般迁延，呈反 复发作、加重或恶化，部分患者最终出现衰退和精 神残疾，但有的患者经过治疗可保持痊愈或基本痊 愈状态。 目前对其病因尚不明确，但个体心理的易感素 质和外部社会环境的不良因素相互作用导致疾病发 生发展已被大家共识。
2、心理社会因素：
精神分裂症的心理社会因素包括三个方面：即个性因素、心理因素和 社会环境因素。 个性因素：精神分裂症50％到60％个性特征表现为孤僻、内向、怕羞、 多疑，思考问题缺乏逻辑性，好想入非非。 心理因素：精神分裂症病前6个月可追溯到较多的生活应激事件。有 心理障碍者占40％到80％，在精神分裂症的发生和复发中起到诱发作 用。 社会环境因素：调查发现，生活贫困，经济条件低劣、低社会阶层的 人群，精神分裂症患病率高。
世界生物精神病学联盟 2012 年的指南提出在精神分裂症的急性
治疗期，尽管合并使用苯二氮卓类药物可以减少患者的失眠、 行为紊乱，但长期使用可增加患者的病死率。
总之，单一使用抗精神病药治疗精神分裂症仍然是目前世界广
精神分裂症的全病程治疗
《中国精神分裂症防治指南》2007
氯氮平+其他非典型抗精神病药物
19
利培酮治疗前后PANSS各项评分和CGI评分改善情况
PANSS总分
第一次评估（T1） 第二次评估（T2）
Mean±SD
Mean±SD
79.97±16.82
61.47±11.66
z
−4.745
p
＜0.0005
PANSS-阳性症状
205例精神分裂症 急性期患者
口服治疗组
利培酮口服液(2-6 ml/day)+ 氯硝西泮
(0-8 mg/day) (n=104)
肌注治疗组
氟哌啶醇肌注(10-20 mg/day) (n=101)
口服减药
改为利培酮口服液单药治疗 (n=93)
肌注换药
改为利培酮口服液单药 治疗
(n=90)
Int Clin Psychopharmacol. 2012 Mar;27(2):107-13
17.12±4.59
11.34±3.18
−4.624
＜0.0005
PANSS-阴性症状
*
利培酮平均剂量4.8mg/d(n=144) 奥氮平平均剂量12.4mg/d(n=134) * P ≤0.05(与奥氮平比较)
17
Lancet 2009; 373: 31–41
利培酮
18
阴性症状
利培酮口服液快速起效
口服非典型抗精神病药物，或者谨慎使用氯氮平
无效
口服另一种非典型抗精神病药物，
利培酮口服液独特或剂者型换用的氯优氮平势
Int Clin Psychopharmacol. 2012 Mar;27(2):107-13
精神分裂症健康教育宣教单
精神分裂症健康教育单
（亲爱的病友及家属：为了您的健康，请您注意以下内容）1.精神分裂症顾名思义是人的思维的碎裂，精神活动与周围环境不协调，导致明显的职业和社会功能的损害。
2.早期通常表现为生活懒散、工作或学习效率下降、睡眠不好、不愿与别人交往、言语颠三倒四、听到或看到不存在的声音或物体、脾气暴躁、行为日益怪异等。
3.早发现、早治疗是治好精神分裂症很重要一步。
4.需要全病程治疗和全方位治疗
（1）急性期治疗：缓解主要症状，足量药物治疗，疗程至少4-6周；（2）恢复期(巩固期)治疗：防止已缓解的症状复发，使用原有效药物和剂量继续治疗，疗程至少3-6月；
（3）维持期(康复期)治疗：维持病情稳定，防止疾病复发，坚持药物治疗，疗程不少于2-5年。
5.科学研究证实，没有坚持服药的患者复发几率比坚持服药的患者高出一倍，而且每次复发治疗康复时间都会延长，所以不要自行停药。
6.目前新一代的抗精神病药物不会对身体造成很大伤害，大可不必担心，难免的一些副反应可以用其他药物对症消除。
7.服药后若出现不适，及时到医院就诊；发现情绪反常等，及时与医生联系，调整药量，定期返院复查。
8.注意饮食与个人卫生，不要饮咖啡、浓茶等兴奋性的饮料，禁忌刺激性食物，也不要喝酒，尽量少抽烟。
9.平时多吃水果，如香蕉类，保持大便通畅，如有便秘，可用藩泻叶泡制茶水喝，或可按摩大横穴和天枢穴以利通便。
10.要关心体贴您的家人，培养积极乐观的态度。
精神症状缓解后，要尽量鼓励您的家人参加各项康复活动，恢复社会功能，培养劳动习惯，多接触社会，多参加集体活动。
11.注意劳逸结合，保持身心愉快，保证充足睡眠。
忻州市精神卫生中心
七病区。
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••阶18段-24II岁I：精神病期
••阶>2段4岁IV：慢性期
•髓鞘形成缺陷
•抑制性突触减少
•兴奋性突触过度修剪
•Thomas Insel, Rethinking schizophreniaNature(2010).
精神分裂症患者：大脑灰质进行性减少
•Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. •Sheitman BA, et al. Psychiatric Res. 1998:32:143-150.
精神分裂症全病程治疗
1
内容
精神分裂症的全病程理念
急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准 备
长期治疗，进一步消除症状，防止复发， 恢复社会功能
2
内容
精神分裂症的全病程理念
急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准 备
长期治疗，进一步消除症状，防止复发， 恢复社会功能
3
Nature:精神分裂症是一种神经发育性疾病
考虑的药物选择
• 图2 首发精分患者实施抗精神病药物治疗之前不同持续时间累积治愈率 •缩略词 10w 10星期；24w 24星期；1y 1年；2y 2年
•Lieberman JA, et al. Neuropsychopharmacology. 1996; 14(3 Suppl): 13S-21S
APA治疗指南：急性期药物选择
复发的危害
大脑结构
临床
功能
社会心理
家庭生活
社会
进行性灰质、 白质丢失
脑室增大
药物疗效变差
药物抵抗的可 能性越来越大
恢复原来的功 能水平越来越 难
--
患者自尊的程 度越来越低， 影响社会、工 作生活
--
自我伤害和无 家可归的危险 性加大
加重家庭和照 料者的负担
占用公共卫生 资源加大
--
--
疾病再次发作、 --
作者：Thomas R. Insel 美国精神卫生研究所(NIMH)主任 《自然》杂志 2010年11月
正常人脑皮质发育过程
正常人脑皮质经历增殖、迁移、修剪(形成环路)、髓鞘形成的过程， 该过程至25岁后才最终完成 脑发育的过程伴随着兴奋性突触减少和抑制性突出增加
•增殖 •迁移
•前额叶兴奋性突触
•修剪 •髓鞘形成
•前额叶抑制性突触
•年龄(年)
•Thomas Insel, Rethinking schizophreniaNature(2010).
精神分裂症患者神经发育的病理变化
精神分裂症儿童在神经发育过程中髓鞘形成减少， 抑制性突触形成减少，兴奋性突触过度修剪
••阶 <1段2岁I：风险
••阶 12段-18II岁：前驱症状
PORT指南：急性期药物选择的考虑
急性期用药时需要考 虑：
–之前的治疗反应 –此前经历的药物副作用 –依从性 –个人对用药的偏好 –长期维持治疗计划
•Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 1 pp. 48–70, 2010
实施抗精神病药物治疗前时间与治愈率的关系
•尽早干预
•Treatment of Patients With Schizophrenia，Second Edition. American Psychiatric Association. 2004
精神裂症的进程和功能结局
•100 •90
•前驱期
•获得改善
•完全缓解
•80•Biblioteka 0•60•首次发作
•50
•复燃
--
--
--
住院治疗更频
繁
•精神分裂症的全病程理念
•长期治疗，预防复发
•行为控制 •（急性症状）
•••缓 敌 减解 意轻,共阳攻病性击抑症郁状 / 躁狂症状
•1-3天
•7-14天
•8周
••••缓 改 改 预解 防善 善阴 自情 认性 知 杀绪症 和 功状 抑 能郁症状
••预重防整复作发用 •生活质量
•6个月
•12月
•18个月＋
•有效控制急性期症状
内容
精神分裂症的全病程理念
急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准 备
长期治疗，进一步消除症状，防止复发， 恢复社会功能
14
急性期治疗
(APA指南)
急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患者 此次发作的诱因，尽快使患者回到正常的社会功能，以 及制定长期的维持治疗计划
病理变化导致临床症状
抑制性突触减少
兴奋性突触过度修 剪
髓鞘形成缺陷
兴奋-抑制平衡的 打破
兴奋-抑制平衡的 打破
神经环路连接异常
兴奋性功能信息 传出“亢进”：
阳性症状
抑制性功能信息传 出“亢进”：阴性
症状
认知和行为异常
精神分裂症的自然病程
•
功
•治疗有效
能
下
降
•首 发
•慢性迁移/残留症状
•进行性脑组织丢失
•First •Episode
•Second •Episode
•Third •Episode
•Fourth •Episode
• 治疗抵抗
•精神分裂症患者在未发病前存在大脑功能的异常
•轻的、非特异的认知、运
动和社会功能受损
•阳性和其他症状加
重，功能减退
• •
R. Tandon et al. / Schizophrenia Research 110 (2009) 1–23 Keshavan MS. Development and psychopathology 11:525–543, 1999
反复发作，急性期治疗难度加大
•达 •到 •缓 •解 •的 •天 •数 •（d）
140 120 100
80 60
40
• 多次复发对急性期症状控制的影响
76.5 47
20
0 第1次复发
第2次复发
• 连续复发期间达到痊愈所需的天数（n=10)
130 第3次复发
•
Derived from Lieberman J, et al. J Clin Psychiatry. 1996;57(Suppl. 9):68-71
•部分改善 •慢性迁延，波动复燃
•40
•30
•20
•10
•0
•20
•21
•22
•23
•24
•25
•26
•27
•28
•29
•30
•31
•32
•33
•34
•35
•36
•37
•38
•39
•40
• 早期抗精神病药物治疗与较•好年•的岁早疾期病结治局疗相能关改变精神分裂症过程
•社会功能水平
•Birchwood et al. Br J Psychiatry 1998;172 (Suppl 33):53–59; Breier et al. Am J Psychiatry 1994;151:20–26