份病历质控检查持续改进pdca
呼吸科病历质量PDCA持续改进记录鱼骨图样本
呼吸科病历质量PDCA 持续改进记录鱼骨图样本
项目名称 住院病历及时提交及归档持续改进
问题陈述 呼吸科存在住院病历未及时提交及归档现象
预期目标 制定相关改进措施提高住院病历及时提交及归档率,3个月内使病历延
迟回归率降至5%以下
项目负责人
根本原因分析—围绕人、制度、流程进行分析 1。
原因分析
项目组成员从人、机、法、环4个方面去寻找影响住院病历未及时提交及归档现象可能原因，并绘画鱼骨图
原因：
1）相关制度与规范不完善
2）相关负责人监管不到位
3）科室医护人员工作量大
4）科室医护人员存在懒惰性
5）护士未及时完成临床路径中的护理评估
6）病历完成后未及时送归病案室
7）病历系统故障
8）电脑故障
2.确定主因
从鱼骨图中可以得出：影响病历归档率的可控因素有：医护人员工作量大、工作太忙、医护人员存在懒惰性、相关负责人监管不到位、护士未及时完成护理评估、病历完成后未及时送归病案室等。
机器 方法
病历系统故障 负责人监管不到位
相关制度与
规范不完善
电脑故障 病历 归档率
存在懒惰性
人
工作量大
未及时完成
护理评估 病历完成后未及时归档。
病历记录准确性PDCA质控分析
病历记录准确性PDCA质控分析摘要本文对病历记录准确性进行PDCA质控分析。
通过对病历记录准确性的监测和评估，可以发现问题并采取相应措施进行改进，以提高医疗服务质量和患者安全。
问题定义病历记录是医疗机构对患者进行诊疗过程及结果进行记录的重要文书。
准确的病历记录对于医生的决策、医疗质量管理和医疗纠纷处理都具有重要意义。
然而，当前存在一些问题影响着病历记录的准确性，如：1. 医生在记录过程中存在疏漏或错误；2. 护士等医务人员在记录过程中存在不规范操作；3. 医疗信息系统或电子病历软件的技术问题。
PDCA质控分析PDCA是一个循环质量管理模型，包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Act）四个阶段。
我们可以将其应用于病历记录准确性的质控分析，具体步骤如下：计划（Plan）1.明确病历记录准确性的目标和要求；2.制定具体的质控计划，包括监测指标和方法等；3.确定监测周期和样本规模；4.收集相关数据和信息。
实施（Do）1.根据质控计划，执行监测指标和方法；2.收集病历记录的样本数据；3.分析病历记录的准确性情况。
检查（Check）1.比较实际数据和目标要求，评估病历记录的准确性水平；2.发现问题和异常情况。
行动（Act）1.对发现的问题进行分析，找出原因；2.制定改进措施和行动计划；3.执行改进措施并监测效果；4.持续改进，推动病历记录准确性的提高。
结论通过PDCA质控分析，可以有效提高病历记录的准确性。
医疗机构应重视病历记录的质量管理，加强对医务人员的培训和监督，完善病历记录的规范和流程，同时积极采用信息技术手段来提高病历记录的准确性。
这将有助于提高医疗服务质量，保障患者安全。
提高住院病历完成及时性持续改进(PDCA)
奖惩制度落实不到位
材
法
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四、“U”阶段——问题的根本原因分析
可能原因 病人太多 责任心不强 安全意识薄弱 对终末病历质控的依赖 质控力度不够 职能部门检查力度不够 记不住制度规定 信息管理系统不全面 奖惩制度执行力不够
超时原因汇总
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• 不熟悉新系统 • 不熟悉制度 • 惰性 • 安全意识不强
1.责任心不强。部分临床医生把写病历当成一种负担，想写时才写，能拖就拖，漫不经心。
2.安全意识薄弱。临床医生对可能出现的医疗纠纷认识不够，自我保护意识不强。
3.对终末病历质控的依赖。某些临床医生总是依赖事后补记病历，这在真实性和逻辑性上会存在很大问题，一旦病情突变或发生医疗纠纷，病历将会被及时封存。
理方式，是一个质量持续改进模型。为了提高再远运行病例完成的及时性，本科室尝试将此方法运用于病历完成及时性的管理并结合本院的实际情况进行分析，获得了一定成效。
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一、F”阶段——发现问题阶段
现状病历书写不及时情况比较多。 病历结构质量难以保证。 内涵质量更无从谈起。 一旦出现纠纷十分被动
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二、“O”阶段——成立CQI小组
4.质控力度不够。科室质控人员在监督力度上不足，抽查病历检查中部分病历会被遗漏。
5.奖惩制度执行力不够。奖优惩劣是促进工作的一剂良药，但由于多种原因影响导致奖惩制度未切实落实，导致病历书写不是及时。
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五、“S”阶段——针对要因选择改进方案
拟定并选择改进方案，根据分析临床医师人的因素、科室管理的因素为要因，制定如下持续改进方案
PDCA护理文书持续改进
提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
PDCA循环优化病区病历文书规范
PDCA循环优化病区病历文书规范引言病历文书是医务人员记录患者病情和治疗过程的重要工具。
为了保证病区病历文书的质量和规范性，实现优质医疗服务的提供，采用PDCA循环优化方法在病区进行病历文书规范的持续改进是非常有效的。
PDCA循环优化方法PDCA循环优化方法是一种管理工具，为持续改进提供指导。
PDCA代表了以下四个步骤：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Act）。
这个过程是一个循环，通过持续地反馈和改进，目标是提高工作效率和质量。
PDCA循环优化病区病历文书规范的步骤1. 计划（Plan）在这一阶段，制定病区病历文书规范的具体目标和计划。
包括确定规范的范围、内容和要求，并与病区医务人员进行沟通和培训，确保他们了解和掌握规范的要求。
2. 实施（Do）在这一阶段，病区医务人员根据规范要求进行病历文书的记录和编写。
确保记录的准确性、完整性和及时性，避免记录中出现错误和遗漏。
3. 检查（Check）在这一阶段，进行病历文书的检查和评估。
由专门的质控人员或主管医生负责检查文书的质量，并及时给予反馈和指导。
同时，进行统计和分析，找出存在的问题和改进的空间。
4. 行动（Act）在这一阶段，根据检查阶段的反馈和分析结果，制定改进措施并进行实施。
包括对医务人员进行培训和教育，修订和完善规范的内容和要求。
同时，持续监测和评估改进措施的效果，并适时调整和改进。
结论通过采用PDCA循环优化方法，可以提高病区病历文书的质量和规范性。
持续改进病历文书的记录和编写过程，有助于提高医疗服务的质量和效率，为患者提供更好的医疗体验。
病区应积极推行PDCA循环优化病历文书规范，实现病区医疗质量的提升。
神经外科病历质量提升的PDCA改进分析
神经外科病历质量提升的PDCA改进分析一、背景随着医疗行业的不断发展，病历质量在医疗质量和病案管理中的重要性日益凸显。
特别是神经外科，作为高风险、高难度手术科室，其病历质量的优劣直接影响到医疗质量和患者安全。
因此，对神经外科病历质量进行持续改进，提高病历书写的规范性和完整性，是提升医疗服务质量的重要环节。
二、PDCA循环介绍PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士提出的，由计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、行动（Act）四个阶段组成。
PDCA循环是一种有效的持续改进模型，适用于各类管理活动，包括医疗质量管理。
三、神经外科病历质量提升的PDCA改进分析计划（Plan）1. 病历质量问题识别：通过病历审查、患者投诉、医疗差错等方式，收集神经外科病历质量存在的问题，如信息不完整、书写不规范、签名不齐全等。
2. 目标设定：根据病历质量问题，设定改进目标，如提高病历完整性达到95%以上，提高病历书写规范性达到90%以上。
3. 改进措施制定：针对识别出的问题，制定相应的改进措施，如加强病历书写培训、完善病历管理制度、严格执行病历签名制度等。
执行（Do）1. 病历书写培训：组织神经外科医护人员参加病历书写培训，提高其病历书写能力。
2. 病历管理制度完善：修订和完善病历管理制度，明确病历书写、审查、归档等流程和要求。
3. 严格执行签名制度：加强对医护人员签名意识的宣传和教育，确保病历签名齐全、清晰。
检查（Check）1. 病历质量审查：定期对神经外科病历进行质量审查，评估改进措施的实施效果。
2. 数据统计分析：收集改进前后的病历质量数据，进行统计分析，评估改进效果。
3. 反馈与沟通：将检查结果反馈给神经外科医护人员，沟通交流改进过程中的问题和经验。
行动（Act）1. 持续改进：根据检查结果，对有效的改进措施进行固化，形成长效机制。
2. 优化流程：针对检查中发现的不足，进一步完善病历管理流程，提高病历质量。
输血病历PDCA持续改进分析
2023输血病历持续改进分析一、发现问题临床输血是纠正慢性贫血、急性失血等疾病常见治疗手段,其文书记录是病历质量管理的重要组成部分，根据《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》输血病历质量考核指标的标准，我们对2023年7-8月的20份输血病历进行了统计分析，发现其中12份存在不规范的现象，规范完成率仅为40%。
具体问题如下：1、输血病历中的时间与护理记录时间不符。
2、输血知情同意书无签字时间（医生、患者）。
3、输血前九项有医嘱，病历中无报告单。
4、血常规医嘱，病历无报告单。
5、护理记录无双人核对。
6、输血病程中输血量与合血单，护理记录不同。
7、术中输血，术中记录无输血量或者出血量。
二、分析原因三、改进措施发现问题并分析原因后，科室提出了以下改进措施并且严格落实。
1、输血科一方面再次更新和完善输血相关流程和制度，并对涉及输血的临床科室、护理人员，开展培训，强化学习相关法律法规，强调输血病历的重要性，对规范化的输血病历标准要求科室进行再培训，同时要求严格执行院科两级的病历质控，同时完善并落实相应奖惩机制。
2、加强和临床科室的沟通，并通过通报、临床用血管理委员会会议等方式，指出问题、分析原因、持续改进。
3、临床科室要加大对相关输血病历书写相关标准和相关制流程的培训，同时加强医生、护士之间的沟通，确保记录时间和记录量的统一。
四、效果评价及持续改进通过两个多月的改进分析和落实，统计2023年9-10月的病历25份，其中9份存在不规范的现象，规范完成率为64%，规范完成率提高了24%，有一定的改进效果。
下一步将继续保持落实，同时针对最近最近发现的的术中输血，术中记录无输血量或者出血量问题，将进一步通过对标到相应科室、相应医护人员沟通，逐步提高输血病历规范完成率。
门诊病历质量管理与持续改进
二十一、标准化建设
1.参考国内外病历质量管理标准，制定符合医院实际的门诊病历质量管理标准。
2.推进门诊病历书写标准化，确保病历内容的规范性和一致性。
3.定期对标准执行情况进行评估，不断完善和更新标准内容。
二十二、质量控制循环
2.建立跨部门合作机制，协同推进病历质量管理项目的实施。
3.与专业机构合作，引进先进的病历质量管理理念和工具。
三十、持续教育
1.建立门诊病历质量管理持续教育制度，定期对医护人员进行培训。
2.通过线上和线下相结合的方式，提供多元化的病历质量管理学习资源。
3.鼓励医护人员参加国内外病历质量管理研讨会和学术交流，不断提升专业素养。
三十一、信息化建设
1.持续优化电子病历系统，提升系统功能，满足病历质量管理需求。
2.推动电子病历系统与其他医疗信息系统的整合，实现信息共享和互联互通。
3.加强网络安全管理，保障病历数据的安全性和隐私性。
三十二、总结评估
1.定期对门诊病历质量管理项目进行效果评估，总结项目实施的成效和不足。
2.根据评估结果，调整和优化病历质量管理策略，确保持续改进。
3.优化门诊工作流程，为病历质量管理提供良好的工作环境。
十三、数据管理与分析
1.建立门诊病历数据库，统一管理和存储病历信息，便于分析和查询。
2.定期收集和整理门诊病历质量数据，进行趋势分析和问题诊断。
3.利用大数据分析技术，挖掘病历质量管理的潜在问题和改进点。
十四、流程优化
1.优化门诊病历书写流程，简化不必要的环节，提高医护人员工作效率。
二十八、监督与考核
1.建立门诊病历质量管理监督机制，对实施效果进行定期评估。
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份病历质控检查持续改
进p d c a
Revised as of 23 November 2020
2016年9月份病历质控情况检查持续改进
一、工作计划（P）：
本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导，根据情况，需将检查发现的问题通过科室会议进行通报，组织讨论，将责任落实到个人，确切地进行整改。
按照上个月检查结果，本月制定的持续改进工作计划如下：
1.及时归档率>98%；
2.甲级病历比率≥95%；
3.质控率>85%；
4.入出院诊断符合率>98%；
5.住院时间超30天的患者管理制度完成率>98%；
6.三级医师查房制度完成率>98%；
7.病历书写完整性>98%。
8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。
二、实施（D）：
1.本月不定期开展住院运行病历检查，通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历的及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正；
2.月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在的问题进行登记、汇总并进行分析，提出整改意见；
3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度，并要求知行合一，并落实到具体临床诊疗操作中。
三、检查（C）
1、9月份本科室住出院病历数102例，归档率100%，本月不定期抽查归档病历数99份（质控率97%），检查结果符合甲级病历数98份，乙级病历1份，甲级率99%，乙级病历占比 1%。
2、乙级病历1份为：
陈献起男，65岁，缺出院小结。
3、其他病历存在问题有：
①首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县）；
②首页及入院项目错误（如17岁患者勾选已婚，入院录记录24岁结婚等）；
③入院记录及首程现病史描述不全（过于简单，如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”；）
④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明；
⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致，出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；
⑥会诊记录代替病程记录，日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等；
⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；
⑧2级及以上手术缺术前讨论，术后3天内无上级医师查房；
⑨入院与首程之间复制，病程记录5天记录一次；
⑩风险评估缺项或勾选错误（如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常）；
5、本月住院时间超30天的病历5份，均记录阶段小结，抽查病历三级医师查房完成率为 99%，病历书写完整性为99%，均达到预期标准。
四、分析、改进措施（A）：
通过检查汇总分析，9月份本科室归档率、甲级病历比率、三级医师查房完成率、入出院诊断符合率、住院时间超30天的患者管理制度完成率等指标都较前提高，达到预期制定的目标。
存在其他不少问题，分析其原因，总结归纳为：
1、病历书写质量较前有较大改善，但还是存在粗心大意，书写完成后未对病历进行检查，空项未及时填写，对病历的重要性缺乏认识，缺陷病历反映出医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重治疗，轻视病历的书写，如个别医生在病程记录中，有些时间节点没有精确，手术时间未明确（手术记录单与麻醉单不一致），还有往往只记录病人症状，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；还存在病历书写复制黏贴的情形。
2、医师工作量大，相关记录不够全面、不够仔细，如主诉与现病史不符，完全依赖模板，现病史部分未按主诉实际症状进行描诉，且描诉过于简单，未记录伴随体征及有鉴别价值的阴性体征。
3、医师对三佳电子病历系统不熟悉。
个别医生对三佳系统操作不熟悉，记录病历时选择模板错误或找不到记录位置，对表头填写及表格填写不规范等。
例如有的病历上级医师查房记录存在两处表头、两处时间，上级医师职务不明等情况。
4、病历书写人缺乏基础训练。
病历书写人由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。
5、三佳电子系统存在漏洞，操作复杂，各种医疗文件模块存在缺陷或缺失，个人模板个性较大，共性不足，未仔细检查，较多相同项目不能自动映射到新的文档，增加工作量，ICD编码不完善等。
对于存在问题，建议从以下方面进行整改提升：
（一）明确病历质量管理奖励措施，加强质控力度，增加随机抽检质控病历的次数，科室引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心。
（二）积极加强业务学习，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，全面提高病历书写水平。
（三）加强对三佳电子系统的学习掌握力度，汇总各医师对电子系统有疑问的方面进行科室统一学习操作及掌握，并汇总目前系统存在的缺陷上交职能科室进行修改，（四）科主任应加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，组织科内三级级医师各负其责，层层把关，提高病历书写质量。
（五）科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，提高病历质量。
（六）学习病历资料法律法规，端正各医师病历书写的主观能动性，加强工作责任心，提高工作素质，做到病历书写规范、客观、真事、准确、及时、完整的原则。