6常用心脏电生理检查及指标评价-惠 杰

常用心脏电生理检查及指标评价心律失常是心血管病最常见的并发症之一，影响工作能力、生活质量，甚至导致生命危险，给患者带来难以估计的损害。

研究发现，致死原因主要是快速室性心律失常，占90%以上，多为室性心动过速（VT）、心室扑动（VF）、心室颤动（Vf）；心脏停搏、完全性房室传导阻滞（AVB）等缓慢心律失常不足10%。

美国每年猝死者达40万-50万人，我国人口众多，无疑是一更庞大的数字。

早期检出心律失常的高危患者，并实施有效的防治措施是我们面临的重要而又期待解决的课题。

目前，心律失常(心脏)事件的电生理检查方法有：(1)常规心电图（12 导联）；(2)心电图监测、动态心电图；(3)心率变异性分析及QT离散度；（4）心室晚电位检测；(4)无/或有创性导管电生理检查等。

心电图是最基本、最简单易行的检查方法，对心律失常具有重要的诊断价值，但由于常规心电图记录的时间有限、信息量少，对某些心律失常阳性率难以提高；动态心电图监测到非持续性室速与日后心脏性猝死之间关系密切；心室晚电位阳性者的心律失常事件发生率较心室晚电位阴性者高8倍以上；心率变异性低预示心律失常事件与自主神经调节障碍有关。

有创性（腔内导管）电生理检查，诱发出持续性VT者，预示日后将发生心律失常事件的概率明显升高。

各种电生理检查方法对筛选严重心律失常的心脏事件患者具有一定的实用价值，但还存在各自的不足。

一、常规心电图（Electrocardiogram，ECG）1842年，C.Matteucci观察并证实每次蛙心收缩伴随着电流，直至1887年，由D.Waller首次实现了从体表测量人的心电图（ECG）。

荷兰生理学、医学家 W.Einthoven 将描记得的心电波形命名为P、Q、R、S、T。

并首创了标准导联，又提出了爱氏三角形理论，为测定和描述心电活动提供了科学的依据。

1932年，F.N.Wilson他从肢体导联三角形的分析出发，创设了一个所谓“无干电端”，即将三个标准导联的心电势的平均和作为“0”电位参比点处理，从而构成单极肢体导联(以后改为加压肢体导联)。

1934年又创设了V1-V6六个胸前单极导联，合称之为常规12导联心电图至今。

心电学理论的发展以及心电图仪器性能的不断改进，使心电图不仅使用方便，并且具有无以取代的诊断价值，为临床上应用最广的无创性常规检测心脏的方法，也是心血管病诊断中最常用的检测技术。

对于心律失常等的诊断和鉴别诊断，心电图往往具有决定性的作用。

心电图可以作为心律失常诊断的“金标准”，心律失常虽已应用其它许多方法经历几个世纪研究，但就其诊断的敏感性和特异性的水平而言，迄今还没有任何一种方法可与心电图相比。

研究结果表明，在一定范围内，心电图可用以确定若干解剖学、代谢性、电解质以及血流动力学的改变。

它常是心脏病的一个间接佐证，有时甚至可以是某一病理改变的唯一依据。

大多数的心律失常固然是由心脏激动的形成及/或心脏特殊传导组织的传导障碍所引起的，但心电图将主要反映心肌的电学特性，而不是反映心脏特殊传导组织的电学特性。

即使最复杂的心律失常，也极少会影响分析的正确性。

由于它是以大量病例所作推断性分析结果为依据，因而对于临床诊断十分有用，在进行心电图检测的同时，一般都要求和心脏基本的电生理特性、患者的临床表现与其它实验室结果及其与解剖学、病理学以及实验研究结果等进行深入的对比分析。

心电图研究的主要动向：(1)采用现代化的标测技术和各种模型，进行心电活动的基础理论方面的深入研究，以期有一个突破性进展。

(2)心电图与临床电生理结合是今后心电学研究的主要方向之一，可提高对心律失常的机理、诊断和治疗的认识。

(3)优化现有的导联系统，合理设计和组合，以获得更多的心电信息，提高临床诊断价值。

(4)建立中国正常人群及各种疾病的心电数据库，加强心电图和心电向量图的标准化研究工作。

通过各种疾病心电数据库的调查，优化和改进目前心电图的诊断标准，进一步提高其临床符合率。

(5)充分利用现代化计算机分析技术，进一步改进目前的心电图和检测技术，发掘新的心电信息和诊断潜力。

二、动态心电图(Dynamic Electrocardiogram，DCG)动态心电图为一种随身携带的心电图记录仪，可连续检测人体24h-72h的心电变化，经回放及信息处理分析结果。

1957年，美国物理学博士，实验物理学家 Nor-man J.Holter 发明了动态心电图，故又称Holter心电图(Holter electrocardiography或Holter ECG)，简称为Holter，其同义词尚有：Holter监测(Holter monitoring)、活动心电图(ambulatory electrocardiography)、活动心电监测(ambulatory electrocardiographic monitoring)、长时间心电图(long-term electrocardiography)、长时间活动心电图(ambulatory long-term electrocardiography)、佩戴式心电监护(ambulatory ECG monitoring)、实时数据分析系统(real time data analysis system，RTDA)、连续动态心电图等。

尽管国内外对其名称尚末统一，但趋向称为动态心电图，其外文名应采用ambulatory electrocardiography(AECG)。

动态心电图的特点：(1)心电记录仪随身佩带，不受检测距离影响，不受体位及活动的限制。

已成为重要的无创性心血管检测技术之一，为心血管疾病的诊断和治疗提供了重要的有价值的信息。

(2)具有记录时间长、获取信息量大、检测心电信息量大于常规心电图千倍至万倍以上，对心律失常的检出率高，且能进行定性和定量分析，也可对起搏器的功能作出评价。

对短暂性心律失常的捕捉和一过性心肌缺血的检出有独到之处，以及日常活动中的无症状性心肌缺血的定量分析。

(3)选择的导联为模拟胸导V5和V1，作双通道同步记录。

应不影响日常生活的活动和由这种活动所产生的伪差和干扰。

近年已有12导联同步记录的动态心电图仪。

(4)回放分析系统不仅可显示监测期内心搏总数、最高心率、最低心率、平均心率和每小时平均心率，并能自动分析和测出每小时室上性、室性期前收缩、室上性和室性心动过速(室速)的次数、程度和形态以及持续时间、房室传导阻滞、心脏停搏的情况以及P-R间期、QRS波群、 ST-T变化的轨迹图像及趋势图、全览图等。

其结果可用不同方式显示，为临床提供有用资料。

随着电子技术和计算机科学的迅速发展，动态心电图记录和分析系统不断更新换代，仪器的性能亦有了很大提高。

一般要求仪器的准确性：室性期前收缩检出的灵敏性和特异性大于90%；室上性期前收缩检出的灵敏性和特异性大于80%。

动态心电图应用中存在的问题：(1)不能识别P波，不能准确判定房性和交接区性心律失常，对QRS增宽的室上性心律失常不能与室性心律失常区别。

(2)缺乏正常值，特别是定性、定量标准上，动态心电图还缺乏统一公认的标准。

(3)导联的限制：a．常规仅为2-3个通道，不能全面反映心脏电活动的全貌。

b．对急性心肌梗塞，房室肥大和束支阻滞患者不能准确定位。

c．不能反应心脏各个部位心肌细胞的缺血的情况。

对心肌缺血(特别是隐性心肌缺血)诊断的阳性率比较低。

d．12导联同步动态心电图虽已问世，但价格相对较高。

由于导联线相对较多，佩带者稍感不便，且相对干扰较多。

(4)复杂的心律失常自动检测和分析的误差率较高，如房室传导阻滞、心房颤动、窦房传导阻滞、预激综合征等。

(5)不能实时获得检测结果，对危险性心律失常、急性心肌梗塞、药物及起搏器突发故障，不能及时报警、报告结果，因此影响及时诊断和治疗，这为动态心电图最大缺憾。

动态心电图的主要发展：(1)动态心电图系统应是全信息保真记录，最大符合率的自动分析，可实现人机对话，并修改计算机的判断程序等。

(2)近年来，记录仪采用快闪存储器(flash memory)。

其特点是容量大，以实现高质量的心电信号记录，而且具有寿命长、重量轻、电池功耗低、没有声音及不怕震动的优点。

并可发展为具有实时连录技术的固态Holter监测系统，由传统的记载已过去事件，为具有实时连录功能。

(3)新导联的研究和应用a)Ott(1992)报告了垂骨胸骨柄导联(负极置于胸骨上切迹的下方，正极置于剑突之前方)记录的P波最大。

若同时应用垂骨胸骨导联和改良的V1导联，诊断房性心律失常的效果较好。

b)德国ULM大学最近(1994)研究了一新导联Nehb D (正极相当于V4高一肋，负极在右锁骨中点偏外处)，结果表明对检测心肌缺血具有较CM2，CM5更高的敏感性。

c)更好的办法是设法由少数导联来计算出更多导联的心电信号。

(4)配以专用软件，能用于心室晚电位(VLP)，心率变异性(HRV)，动态血压监测(ABPM)等的分析，更完善集动态心电图与心电监护功能于一身的新仪器。

(5)广泛应用于其它各领域的科学研究，如潜水、登山、飞行等特殊活动对心血管的影响。

(6)建立正常值及正常变异的数据库，以使诊断标准统一，规范，减少误差。

近几年，推出可植入式循环心电图记录仪（ILR），由于某些患者有突发性及偶发性的症状，如晕厥，阿-斯综合征等，而Holter、运动试验、直立倾斜试验乃至有创的电生理检查，仍有相当一部份病人得不到明确诊断。

应用植入式循环心电图记录仪，对不明原因晕厥病人的诊断有望进一步提高。

其适应征为：12月内有≥2次晕厥或先兆晕厥，或一次晕厥伴严重外伤，多项诊断性检查未有结果者。

而对于心肌梗塞后EF＜0.4；肥厚性心肌病尤其伴有流出道梗阻；主动脉瓣狭窄；已证实的体位性低血压；明确的血管迷走性晕厥、颈动脉窦过敏综合征等，则无需植入循环心电图记录仪。

三、监测心电图(Monitoring Electrocardiogram，MEG)1950年心电示波仪研制成功后首次被用于监测手术患者的心电图波形，从而弥补了常规心电图(ECG)不能长程 (长时间和/或远距离)记录心电变化之不足。

1958年Safar创建危重病监护病房（ICU）将床边心电图监测作为危重患者常规监测项目。

1962年Day首创冠心病监护病房（CCU）应用床边心电图持续监测急性心肌梗死（AMI）患者，及时发现与处理心律失常，使AMI住院患者死亡率从39%降至19%。

因此，床边心电图监测、CCU的医疗价值迅速得到承认。

根据所用仪器分为床边监测心电图(beside MECG，BMECG)、遥测监测心电图(telemonitoring ECG，TMECG)、动态心电图(dynamic ECG)和电话传输心电图(transtelephonic ECG，TTECG)等；根据监测距离的远近分为医院内监测心电图(包括 BMECG 和 TMECG)和院外监测心电图(包括 DCG和TTECG)。