神经源性膀胱的药物治疗概要
神经源性膀胱诊疗指南
神经源性膀胱诊疗指南神经源性膀胱是由于神经系统受损引起的膀胱功能紊乱，常见于中枢神经系统疾病或外周神经系统损伤。
该病情严重影响患者的生活质量，并可能导致尿路感染、泌尿系结石等并发症。
本指南旨在提供神经源性膀胱的诊断与治疗指导，以改善患者的症状和预防并发症的发生。
一、诊断神经源性膀胱的诊断主要依靠以下几个方面的评估：1. 病史采集：详细了解患者的病史，包括神经系统疾病或外伤史、膀胱功能紊乱的症状及持续时间等。
2. 体格检查：包括神经系统检查和膀胱功能评估，如腹部触诊、直肠指检等。
3. 实验室检查：尿液常规、尿培养和药敏试验，以排除尿路感染。
4. 影像学检查：膀胱超声、尿路造影等，以评估膀胱及尿路解剖结构。
二、保守治疗1. 行为疗法：包括如小便排空训练、固定排尿时间间隔、使用腹肌按摩等方法，以提高膀胱功能。
2. 药物治疗：口服抗胆碱药物，如奥托品、托吡酯等，可减轻膀胱过度活动所致的尿频、尿急症状。
3. 物理治疗：如膀胱电刺激疗法、经皮电刺激等，可改善膀胱功能。
4. 其他辅助治疗：包括采用导尿管等排尿辅助器具，以减轻尿失禁的症状。
三、手术治疗1. 膀胱扩容术：适用于膀胱容量减小、膀胱过度活动等病情较轻的患者，通过扩大膀胱容量以及改善膀胱排尿功能。
2. 膀胱出口悬吊术：适用于患者有尿失禁症状，同时伴有尿道下垂或尿道松弛的情况，通过提高尿道抗压能力来改善尿失禁。
3. 膀胱增压术：适用于患者有尿潴留症状，膀胱排尿功能减弱，通过增加膀胱内压力以及提高排尿力来改善尿潴留情况。
4. 神经调节术：适用于患者有明显的神经源性膀胱症状，并且有神经调节潜力的情况下，通过植入神经调节器或电极刺激膀胱壁神经，以恢复膀胱功能。
四、随访与康复1. 随访：患者在接受治疗后需定期随访，调查症状改善情况，监测尿路感染和其他并发症的发生。
2. 康复训练：患者在治疗过程中需进行相关康复训练，包括行为调整、膀胱功能锻炼等，以增加膀胱控制能力。
神经源性膀胱处理
操作方法
21
记录指标
• 残余尿量 • 充盈过程中的感觉（最初排尿感、正常排
尿感、强烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…） • 充盈期膀胱内压力变化 • 膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化 • 漏尿点膀胱内压力
22
正常的测定值
• 无残余尿 • 充盈过程中膀胱感觉正常，如灌注液体量
为100~200ml时出现最初排尿感觉 • 充盈期膀胱内压：10-15cmH2O • 顺应性良好：没有无抑制性收缩 • 膀胱总容量400~500ml • 排尿及中止排尿受意识控制
• 手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到 尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口 朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入 前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡 油）以减小插入阻力。
操作技术（续）
• 导尿完成后立即将导尿管拔除。 • 导尿管拔除后用清水清洗，再放入无
粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠 溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的 方法。
其它
• 抗利尿激素应用 • 外部集尿器 • 间歇和持续性导尿 • 尿流改道术
潴留型障碍
• 相当于传统分类的感觉及运动麻痹性 膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱， 尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外 括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并 内、外括约肌协同失调或痉挛。
• 治疗原则：促进膀胱排空。
增加膀胱内压与促进膀胱收缩
躯体神经
• 主要由第2~4骶神经组成阴部神经 • 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持
其紧张性。
中枢性排尿反射
• 脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及 大脑皮质高级中枢的调节。
• 膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大 脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经 锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排 尿初级中枢。
神经源性膀胱的评估与处理
目 录
• 神经源性膀胱概述 • 神经源性膀胱的评估方法 • 神经源性膀胱的治疗方法 • 神经源性膀胱的护理与康复 • 神经源性膀胱的预防与保健
01
神经源性膀胱概述
定义与分类
定义
神经源性膀胱是由于神经系统病 变导致膀胱和尿道功能障碍的一 类疾病。
分类
根据病因可分为脊髓损伤性神经 源性膀胱、脑瘫性神经源性膀胱 、多发性硬化性神经源性膀胱等 。
注意个人卫生
保持会阴部清洁，勤换内衣裤，以减少尿路感染的风险。
提高生活质量的方法
康复训练
进行膀胱功能康复训练，如盆底 肌肉锻炼等，有助于改善膀胱功
能，提高生活质量。
药物治疗
在医生的指导下使用药物，如利 尿剂、抗胆碱能药物等，可以缓
解症状，提高生活质量。
手术治疗
对于严重的神经源性膀胱患者， 手术如膀胱扩大术、尿流改道术
诊断标准
结合患者的病史、体格检查和相关辅助检查（如尿流动力学检查、影像学检查 等）进行综合评估，以明确诊断。
02
神经源性膀胱的评估方法
尿流动力学检查
尿流率测定
通过测定排尿速度和尿量，评估膀胱的排空能力。
压力-流率测定
同时测定膀胱压力和尿流率，了解膀胱逼尿肌功能和尿道阻力。
膀胱残余尿量测定
01
通过超声或导尿管测量膀胱内残 余尿量，了解膀胱排空情况。
循医生的建议进行康复。
04
神经源性膀胱的护理与康 复
日常护理
01
02
03
定期排尿
建立规律的排尿习惯，尽 量在规定时间内排尿，避 免长时间憋尿。
饮食调整
保持足够的水分摄入，同 时避免过度摄入咖啡因、 酒精等刺激性物质。
CUA神经源性膀胱诊治指南
有创治疗
膀胱扩大术
对于膀胱容量过小、排尿困难严重的患者，膀胱扩大术是 一种常用的有创治疗方法。通过手术扩大膀胱容量，可以 减少排尿频率，提高患者的生活质量。
尿流改道术
尿流改道术适用于膀胱功能严重受损的患者。通过手术将 尿液从其他器官或通道排出，可以避免尿液潴留引起的并 发症，但可能影响患者的正常生活。
患者的生活质量和预后。
培训和教育
加强对医护人员的培训和教育， 提高他们对神经源性膀胱的认识 和诊疗水平，促进多学科协作和
综合管理的有效实施。
THANKS
感谢观看
肾功能损害
神经源性膀胱可能导致尿液潴留，进而影响肾功能。定期监测肾功能指标，及时发现并处 理肾功能损害，是预防和处理并发症的重要措施。
心理支持
神经源性膀胱患者可能面临排尿困难、生活质量下降等问题，容易产生焦虑、抑郁等心理 问题。提供心理支持和辅导，帮助患者积极应对疾病，有助于提高患者的治疗依从性和生 活质量。
05
特殊人群的神经源性膀胱管理
儿童神经源性膀胱管理
诊断挑战
多学科协作
儿童的神经源性膀胱症状可能表现不典型 ，需要通过详细的临床病史、体格检查和 尿动力学评估进行确诊。
儿童神经源性膀胱管理涉及儿科、泌尿外 科、神经科、康复科等多个学科，需要多 学科协作，共同制定治疗方案。
保守治疗为主
心理关注
儿童神经源性膀胱治疗首选保守治疗，如 药物治疗、膀胱功能训练、导尿等。
物如抗胆碱能药物、α受体阻滞剂等，可缓解症状，改善膀胱排空功能
。
02物Βιβλιοθήκη 治疗物理治疗包括膀胱训练、电刺激等。通过膀胱训练，患者可以学习控制
排尿的时间和方式，提高生活质量。电刺激可帮助增强膀胱肌肉的收缩
中医外治法治疗糖尿病神经源性膀胱研究概况
中医外治法治疗糖尿病神经源性膀胱研究概况陈一鸣;邱晶晶;黄睿;谢斯婷;彭炳森;郑永泽;李赛美【摘要】糖尿病神经源性膀胱是糖尿病最常见的并发症.中医多种外治法如针刺、穴位贴敷、艾灸、耳穴贴压、推拿等,均可改善DNB患者症状和体征.文章通过对近3年中医外治法治疗DNB相关文献资料的进行综述,认为临床上治疗DNB应当在重视基础疗法如控制血糖、血脂、血压,定期排尿训练等,积极结合中医外治疗,以改善DNB患者症状和体征,减少西药副作用,避免外科手术创伤,提高糖尿病患者生活质量,减少并发症的危害.【期刊名称】《中国民族民间医药》【年(卷),期】2017(026)017【总页数】4页(P28-31)【关键词】糖尿病神经源性膀胱;中医外治法;研究概况【作者】陈一鸣;邱晶晶;黄睿;谢斯婷;彭炳森;郑永泽;李赛美【作者单位】广州中医药大学,广东广州510405;广州中医药大学,广东广州510405;广州中医药大学,广东广州510405;广州中医药大学,广东广州510405;广州中医药大学,广东广州510405;广州中医药大学,广东广州510405;广州中医药大学第一附属医院,广东广州510405【正文语种】中文【中图分类】R269近年来，糖尿病发病率越发上升，50%以上的糖尿病患者都会面临泌尿系的慢性并发症[1]，而其中以糖尿病神经源性膀胱(Diabetic Neurogenic Bladder,DNB)发病率最高，达25%～85%[2]。
DNB是指由糖尿病引发的控制膀胱排尿的中枢及周围神经损害所致的下尿路神经肌肉功能障碍，导致膀胱容量增大，残余尿量增多，逼尿肌无力等[3]。
中医上归属“消渴”、“癃闭”范畴，基本病机为肾与膀胱气化功能失调，且与肺、脾、肝、三焦有密切关系。
常见症状为小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通，晚期可发展为尿潴留，尿失禁，尿路感染，最后致慢性肾功能不全[4]。
西医治疗DNB在控制血糖上，多采用修复和营养受损神经、外科手术导尿、排尿训练等[5]对症治疗支持方法，疗效欠佳。
如何治疗神经源性膀胱？
如何治疗神经源性膀胱？神经源性膀胱，又称为神经源性尿失禁，是由于神经系统疾病或损伤引起的膀胱功能障碍。
患者可能会出现尿频、尿急、尿失禁等症状，给生活和社交带来很大困扰。
下面将介绍常见的神经源性膀胱治疗方法，旨在帮助患者更好地管理和控制症状。
1. 药物治疗神经源性膀胱的药物治疗主要是通过改善膀胱收缩和膀胱排空来减轻症状。
常用的药物包括：•抗胆碱药物：例如奥曲肽（Oxybutynin）、托吡酯（Tolterodine）等，可通过拮抗乙酰胆碱受体来减少膀胱过度收缩。
•β3-肾上腺素能受体激动剂：例如米耐普兰（Mirabegron）等，可刺激β3-受体，放松膀胱平滑肌并增加膀胱容量。
•抗抑郁药物：如曲唑酮（Trazodone）、阿米替林（Amitriptyline）等，可通过调节中枢神经系统来改善神经源性膀胱症状。
药物治疗应根据患者的具体症状和病情进行个体化调整，同时要注意可能出现的副作用和禁忌症。
2. 行为矫治行为矫治是通过改变个体的生活习惯和行为方式来改善膀胱控制能力。
以下措施可以尝试：•排尿训练：定时排尿，逐渐延长排尿间隔，训练膀胱容纳更多尿液，并减少尿急的发生。
•饮食调整：减少咖啡因、辛辣食物等刺激性食物的摄入，避免饮酒过多，以减少尿频和尿急的发生。
•盆底肌肉锻炼：通过定期锻炼盆底肌群，增强膀胱控制能力，改善尿失禁症状。
以上行为矫治方法需要患者有一定的自律性和坚持性，结合医生的指导进行实施。
3. 神经系统治疗对于神经源性膀胱的病因是神经系统疾病或损伤的患者，神经系统治疗可能是更为有效的治疗方法之一。
常用的神经系统治疗包括：•电刺激疗法：通过经皮电刺激或经腹电刺激，刺激神经或神经核团，调节膀胱功能。
•脑深部电刺激治疗：对于严重的神经源性膀胱患者，可考虑进行脑深部电刺激，以改善膀胱控制能力。
•神经调节器：通过植入神经调节器，定期调节神经电流，来控制膀胱功能。
神经系统治疗属于相对较为复杂和高风险的治疗方法，一般需要由专业的神经外科医生或神经学医生进行评估、手术和调整操作。
脊髓损伤后神经源性膀胱治疗的研究进展
本课题受山西省应用基础研究计划项目资助（项目编号：201901D111345）※ 通信作者：双卫兵，Email ：shuangweibing＠ 脊髓损伤后神经源性膀胱治疗的研究进展周慧宇1 邓 欣2 双卫兵3※（1山西医科大学第一临床医学院，山西 太原 030001；2警山西省总队机动支队勤务保障大队卫生队，山西 太原 030054；3山西医科大学第一医院泌尿外科，山西 太原 030001）脊髓损伤（spinal cord injury ，SCI ）是指由各种创伤性和非创伤性原因损害脊髓后出现的脊髓结构或功能性损伤，属于严重的中枢神经系统疾病。
SCI 每年的发病率为12～65例／百万[1]。
脊髓损伤后，由于上运动神经元或下运动神经元发生不同程度地损害，所以大部分患者可并发有神经源性膀胱（neurogenic bladder ，NB ），临床表现为不同程度的储尿和排尿功能障碍[2，3]。
NB 是SCI 后一种常见的并发症[4]，患病率约为70％～84％[5]。
NB 患者可因为长时间的尿潴留、尿失禁，而出现尿路感染和尿路结石等并发症，严重时可导致慢性肾衰竭而危及生命[6]。
因此，早期、及时地采取有效措施治疗SCI 后NB ，促进膀胱功能恢复，降低相关并发症的发生率，对患者的生存质量和预后都具有重要的意义[7]。
对于NB 的治疗，首先需要保护患者的肾脏功能，使膀胱内压处于正常范围内，其次要尽可能地改善下尿路功能，提高患者的控尿能力，并防止尿路感染，使患者能更好地生活[8]。
目前在临床中对于NB 的治疗主要分为保守治疗、外科治疗和其他治疗。
1 保守治疗1.1口服药物治疗1.1.1治疗膀胱过度活动的药物（1）M 受体阻滞剂：通过拮抗M 受体的作用，来达到抑制逼尿肌不稳定收缩的目的；但同时由于逼尿肌收缩力下降，残余尿量会增加，所以一些患者需要联合使用间歇导尿来帮助排空膀胱。
奥昔布宁、托特罗定和索利那新在临床中最为常见。
神经原性膀胱的治疗方法有哪些？
神经原性膀胱的治疗方法有哪些？治疗神经原性膀胱的主要保护肾脏功能，防止肾盂肾火，肾积水导致慢性肾功能衰竭;其次是改善排尿症状以减轻其生活上的痛苦。
治疗的具体措施是采用各种非手术或手术方法减少残余尿量，残余尿量被消除或减至很少(50ml以下)之后可减少尿路并发症。
但必须注意，有少数患者虽然残余量很少甚至完全没有，但仍发生肾盂积水、肾盂肾炎、肾功能减退等并发症。
因这些患者排尿时逼尿肌收缩强烈，膀胱内压可高达19.72kPa(200cmH2O)以上(正常应在6.9kPa即7cmH2O以下)。
这些病员应及早进行治疗，解除下尿路梗阻。
1.非手术治疗(1)导尿：无论是以促进储尿或排尿为目的，间歇性导尿能有效地治疗神经肌肉排尿功能障碍，免除了长期带导尿管甚至耻骨上膀胱造瘘的痛苦，并为进一步治疗(膀胱扩大术，可控性尿流改道术)创造了条件。
多年的临床观察已证明其长期使用的安全性和有效性。
初始时可嘱病人4h导尿1次，以后具体间隔时间自行掌握，以不发生尿失禁，膀胱不发生过度充盈为原则。
实践证明有症状性感染并不常见。
留置导尿或膀胱造瘘一般短期使用，但对某些病人，定期更换导管长期引流膀胱是惟一可行方法。
(2)辅助治疗：①定时排空膀胱，尤其运用于逼尿肌反射亢进病人。
嘱病人不论有无尿急，每3～4小时排尿1次。
药物治疗常配合使用定时排尿。
②盆底肌肉训练，会阴区电刺激常用于女性压力性尿失禁的辅助治疗，以增加膀胱出口阻力。
③训练“扳机点”排尿，使用Crede手法排尿可增加膀胱内压和收缩，促进膀胱排空，但对某些低顺应性膀胱伴反流病例，Crede手法可能加剧肾功能损害。
④对某些男性病例，可使用阴茎夹或避孕套集尿器等外部集尿装置。
(3)药物治疗：①抑制膀胱收缩药物：临床上常用1种以上具有不同药理学作用机制的药物治疗逼尿肌不随意收缩。
A.抗胆碱类：丙胺太林，成人15～30mg/次，1次/6h，空腹服用，临床最常用;而阿托品具有“耐药性”，只能部分抑制膀胱逼尿肌收缩。
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-68%
-77%
-59%
尿失禁症状改善情况
IR=immediate release；ER=extended release；TDS=transdermal system
剂量(mg/日)
托特罗定ER4 索利那新5 索利那新10 达非那新7.5 达非那新15 曲司氯胺40
改善率vs. baseline
Sharath S. Hegde，British Journal of Pharmacology (2006) 147, S80–S87
2009年ICI推荐的用于治疗膀胱过度活动症 （OAB）∕逼尿肌过度活动（DO）的药物
托特罗定（Tolterodine） 索利那辛（Solifenacin） 曲司氯铵 (Trospium chloride） 达非那新 (Darifenacin) 非索罗定（Fesoterodine） 奥昔布宁(Oxybutynin) 丙哌维林(Propiverine) 普鲁本辛 (Propantheline) 阿托品 (Atropine)
神经源性膀胱的药物治疗
葛兰素史克 王明德
北京 2011.5
ICS下尿路功能障碍分类
储尿期
排尿期
膀胱功能
逼尿肌活动性
正常或稳定
过度活动 特发性 神经源性
膀胱感觉
正常、增强或过度敏感、减弱 或感觉低下、缺失、非特异性
膀胱容量
正常、高、低
顺应性
正常、高、低
尿道功能
正常 不全
膀胱功能
逼尿肌收缩性
正常 低下 无收缩
过度活动具有肯定疗效，但均显示出不 同程度的口干等副作用；
加倍剂量酒石酸托特罗定治疗脊髓损伤
致逼尿肌过度活动的效果观察
经尿动力学测定为逼尿肌过度活动，曾使用标准剂量 托特罗定 2mg∕次，每日2次，治疗4周后效果不佳。
入组后采用酒石酸托特罗定 剂量加倍 的方法(4mg∕次，
每日2次)治疗。 脊髓损伤伴逼尿肌过度活动患者30例，其中男性26例， 女性4例 年龄16--54岁，平均年龄为35.7±8.28岁 颈段脊髓损伤15例，胸段15例 病程为6--36个月，平均为8.53±5.64个月 A级15例，B级11例，C级3例，D级1例
膀胱选择性高：抑 制膀胱收缩的作用 是抑制唾液腺分泌 的20倍 对膀胱选择性高于 眼睛 单剂量口服托特罗 定对人的膀胱有明 显抑制作用，抑制 作用发生在口服1h 内
目前一线抗胆碱能药物临床疗效
0
-10
-20
改 -30 善 -40 率 (%) -50
-60 -70
-80
-90
-69%
-61%
-52%
压力流率检查
压力流率检查是人为浓缩一次排尿周期 将充盈期及排尿期的压力变化及流率变化同步图形化及数字化
逼尿肌过度活动
Pves Pabd Pdet
充盈期膀胱测压压力不稳定，呈期相性逼尿肌过度活动状态
治疗药物的分类
①治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物 ②治疗逼尿肌收缩无力的药物 ③降低膀胱出口阻力的药物 ④增加膀胱出口阻力的药物
加倍剂量酒石酸托特罗定治疗脊髓损伤 致逼尿肌过度活动的效果观察
以排尿日记和生活质量评分观察疗效 有28例完成观察，2例患者因口干不能耐受退出。
加倍剂量治疗4周后 平均导尿量由196.3±44.7 ml→393.5±54.3 ml(P<0.05)； 漏尿次数由4.96±2.15次∕天→ 3.92±2.14次∕天 (P<0.05)。 在患者对治疗的主观感觉评价上(QOL)，28例患者参与 评定，改善者89.3%(25例)，3例患者无效(病程均超过 1年)。 服药过程中有16例患者主诉口干，14例患者可耐受。 眼干1例，头痛1例。继续服药症状缓解，无其他不良 反应发生。
尿道功能
正常 梗阻
过度活动 机械梗阻
神经源性膀胱的泌尿科处理
泌尿外科的治疗将根据尿动力学检 查结果不断调整，其中最主要的处 理原则是：
膀胱低压储尿； 控尿； 低压排尿；
其中以膀胱低压储尿最为重要，在 影响因素中：
低顺应性膀胱 逼尿肌过度活动（反射亢进）
是防止神经源性膀胱最危险的合并 症—肾功能损害的关键。
1A 1A 1A 1A 1A 1A 1A 2B 3C
舍尼亭®药物作用机理
—膀胱组织高选择性M受体阻断剂
乙酰胆碱
x
缓解尿急、尿频 或急迫性尿失禁
舍尼亭®普通片/缓释片
均衡阻断储尿期 膀胱M2、M3受体
抑制逼尿肌不稳定收缩 改善膀胱感觉功能
舍尼亭®—膀胱组织高选择性
抑制率
45%
41%
40%
35%
30%
当抗胆碱能药物失败后 神经源性膀胱过度活动的二线治疗
肉毒素A（兰州--衡立） Botox® Dysport®
治疗逼尿肌收缩无力的药物
对于无膀胱出口梗阻的逼尿肌无反射患者选择使用氯 贝胆碱（可选），可以有限地改善逼尿肌收缩力，减 少残余尿量。
M受体阻断剂
M受体阻断剂(高度推荐)是治疗神经源性逼尿肌 过度活动的一线药物。
控制神经源性逼尿肌过度活动所需的药物剂量较 控制特发性逼尿肌过度活动要大。
该会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此 部分患者需要加用间歇导尿。
M受体阻断剂
托特罗定、奥昔布宁、盐酸曲司氯铵、 盐酸丙哌维林对于治疗神经源性逼尿肌
逼尿肌过度活动的治疗原则
（一）一线治疗 1. 膀胱训练：延迟排尿、定时排尿、生物反馈治疗、 盆底肌训练 2. 药物治疗：首选药物 --- M受体拮抗剂 托特罗定（舍尼亭）、索利那辛、奥昔布宁
（二）二线治疗 1. 肉毒毒素膀胱壁注射 2. 膀胱灌注：辣椒辣素、透明质酸酶或RTX 3. 骶神经调节 4. 外科手术
脊髓损伤患者膀胱过度活动的保守治疗
基础: 排尿日记、行为疗法、膀胱训练
M受体拮抗剂：如托特罗定、奥昔布宁等，主要用于逼 尿肌过度活动引起的尿频、尿急和急迫性尿失禁。
最常用的抗胆碱能制剂为托特罗定，2mg每天两次；
4～6周后复查尿动力学检查，如排尿期逼尿肌压力仍超 过40～60cmH2O，可逐渐增加剂量。
25%
20%
15%
10%
5%
0%
膀胱收缩
2%
唾液分泌
Nilvebrant L, et al,, Eur J Pharmacol 1997 May 30;327:195~207 Chapple CR, et al, Drugs R D 2002;3(2):75–81.
Stahl MMS, et al. Neurourol Urodyn 1995;14(6):647-655