墨西哥

墨西哥的全民健康覆盖一、引言二、墨西哥卫生改革的历程（一）卫生权力下放的第一阶段（1983-1994）背景：在20世纪80年代早期，自经济危机以来，墨西哥的经济出现了最严重的倒退，遭受到了打击。

比索大幅度贬值，[6]失业率飙升，人们的实际收入暴跌。

除此之外，石油市场供过于求，减少了对墨西哥石油的需求量。

石油生产是墨西哥的国家产业，并且是其收入的首要来源。

其结果是PRI领导的政府没有足够的现金储备去偿还国家长期累积的债务。

世界银行和国际货币基金组织准备施以援手，但是作为借款的条件，他们要求墨西哥同其他国家那样减少对于社会公共支出，这其中包括对医疗卫生和健康的支出。

[6]过程：在当时，世界银行推动了医疗卫生的权力下放和私有化，其目的在于将财政责任转移到州，市和患者，最终释放政府的资源以此来完成偿还政府的公共债务。

然而，墨西哥的工会成功地阻止了这场医疗卫生的权利下放和私有化运动，卫生权力只是暂时被下放到8个行政区。

因此墨西哥的第一次改革仅限于卫生部的权力下放。

[7]在世界银行的指导下，墨西哥的卫生部提出，这次的改革可提高医疗卫生的效率和质量，并且提高医疗保健的参保率。

权力下放协定明确规定了各州所承担的新责任，包括大幅度增加从各州获得的资金。

根据各州的经济发展状况，国家规定必须卫生支出必须占据20％-40％。

权力下放协定原本预计在1986完成，但是到了1987年，31个州中只有14个州实现了权力下放。

（见表3）结果：在1988-1994年间，墨西哥政府（仍然革命制度党执政）开始推翻了之前的改革方针并且暂停了医疗卫生服务权力的下放。

总统办事处开始计划一项全新的大型社会服务项目并且建立了服务于这个项目的地方组织—开始实现转变，重新将决策权集中。

州与市级革命制度党官员感觉到被中央政府绕开了并且非常生气，民众对于医疗卫生服务的缺乏逐渐失去耐心，对革命制度党的支持率也降到了历史的最低点。

正如之前的政府管理一样，医疗服务的交付模式仍然在继续。

评价：许多研究[8–12]已经分析了第一次权力下放（1988年最终由政府废止）的成果，认为这项改革并没有能提高效率，反而增加了医疗资源的不平等，并且对医疗卫生的质量产生了负面影响。

据官方估计，墨西哥第一个改革的成本是十分惊人的：1400亿比索[13]，将近452百万美元.（二）卫生权力下放的第二阶段（1994-2002）背景：革命制度党在1994年参加选举，他们知道要在未来的选举中获胜就需要增加公众的参与并且减少传统的权威。

他们迅速发起了“新联邦主义”运动，权力下放便是这项运动中一个核心的部分。

中央政府增加了对于州的卫生经费并且将决策权转让了（见表4）到1999年所有的州和联邦区都签署了这项新的权力下放协定。

[14]中央按照之前的预算对地方拨付经费。

特别是一些财力雄厚的州不想看到中央因为增加对一些贫困州的经费拨付而减少了对自己的所拨付的经费。

实际上，由于一些对一些比较富裕的州增加了经费的拨付并且这些州可以收取更高的费用，州之间的医疗基金的差异仍然存在并且差距逐步拉大。

一些州经过实地调研发现：权力下放改革扩大了医疗卫生的覆盖面（通过增加医疗设备的数量和移动团队的使用量（mobile team）？？。

但是医疗卫生系统仍然是低效的，除了一些新的激励因素外，其生产力水平相对较低。

社区的参与度也比较有限。

[14]医疗卫生私有化尝试的失败经过这么多年，为了促进市场竞争以提高生产力和质量，世界银行仍然致力于推动医疗卫生服务的私有化。

1985年，墨西哥的卫生部部长发现了由跨国公司建立的私人医疗卫生基金组织(Funsalud)，这个组织在墨西哥经营的包括烟草、药品和食品公司。

(.mx/).世界银行与Funsalud公司（该公司由Julio Frenk来领导）和哥伦比亚的卫生部长Juan Luis London ˜o联系密切，这位卫生部部长负责1993年哥伦比亚的卫生改革。

1993年，Frenk 和London ˜o共同写了一篇题为“结构多元主义：拉丁美洲卫生系统改革的创新模式”的文章。

这篇文章概述了哥伦比亚和世界银行的卫生改革的原则[15]。

这些原则指出：（1）公开运行的系统低效且质量差，基于市场竞争的医疗卫生服务才能产生高效，提高生产力和质量；并且（2）市场竞争创造了更为灵活的劳动力。

在结构多元化的医疗保健模式中，基金是跟着患者走的，然而在传统的医疗保健模式下，不顾医疗服务的提供，基金直接分配到医疗保健网络中。

[15]结构多元主义提倡通过以医疗保险制度为基础的系统实现全民覆盖，在这个医疗系统中由政府来对穷人的保险费给予一定的津贴，并且公私的医疗保险机构通过竞争来获得顾客，政府通过监督其最终的绩效和为穷人的医疗服务筹资来管理这个医疗系统。

1997年世界银行给墨西哥的卫生部门提供了7亿多美元的贷款，但是这次贷款的具体条件和条款在国会毫不知情的情况下通过了。

国会的议员Rojas Arreola （PRD政党左翼反对派的成员）向媒体披露，这次贷款中的条款通过允许受益人（参保人）在现有的公共的和私人的医疗保险机构之间进行选择，实际上削弱了IMSS。

[16]在IMSS一开始私有化之时，Rojas Arreola和工会就觉察到了这种变化，并且在国会的支持下打消了世界银行的企图。

然而，1995年通过并在1997年开始实施的法律彻底改变了为IMSS融资的方案，政府对于卫生费用的支出上升了，而企业员工的卫生费用支出下降了，尤其是那些高收入的员工。

这些改变以及国家经济的下滑削弱了IMSS的人力和财力资源。

[17]其结果是医疗服务质量下降，一些人开始认为医疗保健服务的主要结构需要调整，包括增加私营的保险公司和私人提供医疗服务。

有趣的是，2005年Frenk 和 Knaul所写的一篇文章中认为墨西哥政府在增加私营部门，“在其他的拉丁美洲国家，如哥伦比亚和智利之中，墨西哥的改革建立了早期且持续改革经验….[18]”（三）第三阶段：大众医疗保险（2003-）Seguro Popular背景：在2000年，在革命制度党连续执政的70年之后，革命制度党在国民选举中输给了国民使命党(PAN)-一个保守党。

Frenk被任命为卫生部部长，他意识到工会可能会阻碍IMSS的私有化，第三次改革（被称为社会卫生保障系统）被提上日程，这次的改革我们通常称之为国民健康保险或者全民医保（SP）并且这次改革获得了由反对党控制的国会的支持。

2003 年改革之前，墨西哥卫生系统与大多数拉美国家一样，存在碎片化和不公平问题。

1943 年墨西哥成立卫生部，同年建立 IMSS( the Mexican Institute for Social Security) ，覆盖私立部门的正式雇员及家庭。

IMSS( 实际上并不是一种社会保险，更像是一种服务，兼顾提供和支付功能) 作为垂直管理的联邦机构，筹资状况良好，是最大的卫生服务提供者。

1959年，建立 ISSSTE ( the Institute for Social Security and Services for Civil Servants) ，覆盖公共部门雇员及家庭，他们利用 ISSTE 运营的诊所得到服务。

而大量自由执业者、失业人员及非正式雇佣人员无任何健康保障。

这种最初的制度设计将获取卫生保健的权利通过是否有正式工作和收入区分开来，造成了健康保障制度的分裂和碎片化。

［ 6］有正式工作的雇员及其家庭成员享有健康保障，通过雇主和雇员交纳的保费( payroll contributions) 以及联邦政府补贴，能够从IMSS 和 ISSSTE 免费得到卫生服务。

而不被健康保障制度覆盖的穷人只能自费通过卫生部管理的服务提供系统( 公共卫生机构，除少数专科医院由联邦政府管理外，一般由州政府管理) 获得卫生服务［ 7］ ; 还有很多家庭利用管制较差、费用较高的私人服务［ 4］。

另外，由于有保障人群的筹资从联邦政府税收收入中获得大量补贴，而税收是对全民征收，因此也导致了不公平问题。

［ 8］由于享有不同健康保障的人群只能利用各自系统内部的卫生服务资源，消费者没有机会进行选择，因此卫生服务提供机构之间没有竞争; 而且公共部门的卫生机构占有垄断地位，没有动机关注消费者的需要和服务质量。

另外，公共和私立卫生服务机构都没有进行严格认证，提供的服务也没有明确范围。

2000 年，约一半的墨西哥家庭没有任何健康保障［ 10］ ; 而另一半有保障的家庭中，40% 是由 IMSS 覆盖的私立部门正式雇员及家庭［ 11］，7% 是由 ISSSTE覆盖的公共部门雇员及家庭，还有 3% ～ 4% 的人员由私立健康保险覆盖。

（墨西哥全民健康覆盖发展历程及对我国的启示张小娟2014）过程：SP是一项有联邦政府设计的以家庭为单位的自愿的医疗保险项目，并且联邦政府依据各州执行的情况给各州以一定的津贴。

这个项目作为为贫穷地区的穷人提供免费的医疗保险服务，并且保证其服务的公共性而推崇。

[17]尽管有这项承诺，但是卫生部允许SP同私人的卫生服务部门签订合同。

SP自2004年开始进一步发展，关注的焦点不再是私有化。

正如前面提到的，截至2000年私有化虽然存在诸多问题，但是也取得了一些进展。

卫生部发现一些州并没有如当初计划的那些去执行SP，并且权力下放仍然在继续。

决策权力的下放使得卫生部无法再继续干预州的行动，事实上，卫生部长已经将权力下放视为SP的阻碍。

[19]表5显示的是第三次改革之后医疗保险服务机构的情况，家庭对于SP的支出是在一定范围内浮动的，并且那些家庭收入处于最低的水平和第三收入低的人群并且有一个五岁以下的孩子的可以免收医疗保险费。

联邦政府的支出是基于每登记的家庭费用加上对于那些最贫困州的固定补助，这些州有大量的贫困人口并且为参保，因为州的支出是以登记的人口为标准，所以拥有大量人口和未参保人的州支出比那些富裕的州的支出要多一些，由此便加剧了地区间的不平等。

SP的收益人在一些灾难性事件发生时可以享受免费的医疗、制药及护理服务，并且这些服务是定期增加的。

截至2008年年底，该服务共提供了266项干预措施、在18个灾难事件中发挥作用并且提供了312种药物。

[20]并且这些服务可由那些公认的公立或者私立医院来提供。

有19个州和联邦地区与一些公立私立的机构签订了合约，有11个州与那些提供物资供应的社会保障部门签约。

Michoacan州是唯一一个未签订任何合同的州，对于灾难性事件的医疗服务（84%）由私人提供。

[21]尽管公共部门生产力水平很低（在2005年，全科医生和专家分别每天开18和2.4次的商讨会）并且住院率也很低(72.2%)[22]。

SP需要大量的基础设施建设和大量招聘人员，包括1724个新的卫生机构[10] 和102,000临时工，即灵活的劳动力[23]。