沥青道路工程检测委托单
沥青路面委托书
本
公
司
填
写
样品状态
核查样品
是否符合检测要求：□符合□不符合：
报告份数
如客户无其他要求，本公司出具一式4份检测报告其它要求：份
本公司保证检测的公正性，对检测报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。客户无另外要求，我公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
本协议经双方代表签字后即生效，并具合同书法律效力，双方共同遵守。
沥青路面委托检测协议书
委托编号：样品编号：
客
户
填
写
委托单位
施工单位
□同上□其他：
工程名称
见证单位
见证人
见证号
取样人
取样号
检测性质
□见证检测□委托检测□其它：
检测项目
□沥青层厚度（钻心法）□沥青层总厚度（钻心法）□压实度□弯沉□渗水系数□抗滑值□构造深度□平整度□其它：
检测依据
□JTG E20-2011《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》
□JTG F40-2004《公路沥青路面施工技术规范》
□JTG E60-2008《公路路基路面现场测试规程》
□GB50092-96《沥青路面施工及验收规范》
□JGT F80/1-2004《公路工程质量检测评定标准》
□其它：
使用部位
样品名称
车道数
测点数量
生产单位
规格型号
设计值
备注
我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检测费用。
检测结果仅对来样负责。
经评审：□本公司有能力和资源满足协议的要求。
□其它：
投诉电话： 受托单位代表[签字]:年 月 日
沥青配合比试验委托单
（检测机构名称）
沥青配合比试验委托单
**有限公司(必填) ***支护工程一标段(必填)
工程部位 检验性质 样品处理
沥青路面(必填)
普通送检 □有见证送检 监督抽检 □监督见证检验（必选）
所在镇区
(必填)
□不退样 □退样（必选）
监督登记号
(如果此项目为报建项目，必填)
样
品
信
息
辉绿岩粗集料：10-15mm 碎石、5-10mm 碎石；产地：河源石料厂；使用部位：上面层 AC-13C； 石灰岩粗集料：10-20mm 碎石、10-15mm 碎石、5-10mm 碎石；产地：惠州石料厂；使用部位：中面层 AC-20C； 辉绿岩细集料：0-5mm 石屑；产地：河源石料厂；使用部位：上面层 AC-13C、中面层 AC-20C； 矿粉：产地：广州从化；使用部位：上面层 AC-13C、中面层 AC-20C； 改性沥青：东莞泰和“埃索牌”SBS（I-D）聚合物改性沥青；使用部位：上面层 AC-13C、中面层 AC-20C； 乳化沥青：PC-3；使用部位：粘油层；PC-2；使用部位：透油层；生产厂家：广东省茂名市益通公路材料厂；
第 1 页，共 1 页
(以上为填写案例，必填)
检测项目及检测方法
粗集料：筛分，密度，压碎值，含泥量，针片状含量 细集料：筛分，密度，砂当量 沥青：针入度，软化点，延度，密度 矿粉：筛分，密度， 乳化沥青：破乳速度，筛上残留物含量 AC-13C 细粒式改性沥青混合料目标配合比设计：辉绿岩 10-15mm 碎石，5-10mm 碎石，0-5mm 石屑； AC-20C 中粒式改性沥青混凝土目标配合比设计：石灰岩 10-20mm 碎石，10-15mm 碎石，5-10mm 碎石；辉绿岩 0-5mm 石屑；
工程试验委托单
水泥混凝土试验委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月30日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月5日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月7日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月1日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：。
路面检测委托单
深圳市龙岗区工程质量检测中心
路面检测委托单
监督编号：报告编号：GZ-20-/KH-20-/WC-20-/LM-20-
说明：1.您可在检测中心或分中心收发室办理土工检测的委托，也可打电话28589593联系土工组预约检测时间，检测现场办理委托。
2.请您对加底纹字体栏目用正楷字体填写，保持清洁，不要涂改，对自已不明确的栏目可待现场检测时再填写。
3.此委托单为取报告凭证，请不要遗失。
4.本检测中心保证检测的公正性，对检测数据和检测报告的真实性和准确性负责。
5.击实试验最迟取样后四个工作日可取报告，其它项目最迟检测结束后三个工作日可取报告。
6.检测中心地址:龙岗区中心城和谐路8号质检大楼电话:28589511.
7.检测中心检验二
室地址:龙岗区吉华街道丽湖花园入口电话:28589721。
QR4.5.4-026V.05-0。
沥青及沥青混合料委托书
检测结果仅对来样负责。
经评审：□本公司电话： 受托单位代表[签字]:年 月 日
开户银行:银行帐号:
本公司地址：客服电话：传真号码：邮政编码：
代表数量
备注
我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检测费用。
联系电话：委托单位代表[签字]：年月日
本
公
司
填
写
样品状态
核查样品
是否符合检测要求：□符合□不符合：
报告份数
如客户无其他要求，本公司出具一式4份检测报告其它要求：份
本公司保证检测的公正性，对检测报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。客户无另外要求，我公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
沥青及沥青混合料委托检测协议书
委托编号：样品编号：
客
户
填
写
委托单位
施工单位
□同上□其他：
工程名称
见证单位
见证人
见证号
取样人
取样号
检测性质
□见证检测□委托检测□其它
检测项目
□沥青针入度测定法□沥青混合料密度试验□沥青混合料马歇尔稳定度试验
□沥青软化点测定法□沥青混合料中沥青含量试验
□沥青延度测定法□其它：
检测依据
□JTGE20-2011《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》
□SH0522-2000《道路石油沥青》□GB/T494-2010《建筑石油沥青》
□JTG F40-2004《公路沥青路面施工技术规范》□GB50092-96《沥青路面施工及验收规范》
□其它：
工程部位
样品名称
商标
样品数量
生产单位
牌号
公路检测委托单
说
明
1、检测单位对检测结果负技术责任。
2、委托者及见证人对样品的代表性及真实性负责。
3、委托单位对报告有异议，应于收到报告后15天内指出。
4、凭此委托单领取报告。
5、检测依据：
最大干密度：
最佳含水量：
取样见证单位
取样见证人
见证员证书编号
委托日期
委托人（取样员）
取样员证书编号
联系电话
检 测 委 托 单XX-BB-071（16）A
试验编号： 委托编号：
委托单位
工程名称
检测项目
样品
混
凝
土
或
砂
浆
试
块
强度等级
抗渗等级
制作日期
水泥用量（kg/m3）
稠度（坍落度）
（mm）
养护条件
土
工
编号
取样标高
桩号
取样日期
备
注
焊接操作者：
沥青混合料标准密度：
集料用途：水泥砼□ 沥青砼□ 路基材料□
36-沥青混合料检测委托单
1
2
3
4
5
6
验样人
样品状态
样品处理方式 □取回 □样品留样 □检测单位处理 报告提交方式
□领取 □邮寄 □送交
检测费用
付款方式
□现金
□转帐
委托单位地址
委托人:
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
见证单位
见证人/证号
检测类别
□委托送检
□见证送检
□委托抽检
样品信息
样品种类 □沥青混合料
□其他:
检测项目
□配合比设计 □沥青含量 □沥青饱和度
□马歇尔稳定度及流值 □劈裂强度 □动稳定度
□密度 □矿料级配 □其它：
试验依据 及判定依据
备注
受理日期
年
月日
《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》JTG E20-2011 《公路沥青路面施工技术规程》JTG F40-2004 《沥青路面施工及验收规范》GB50092-1996 □其它：
□路面芯样马歇尔 □矿料间隙率
序号 设计等级
生产日期
样品数量 代表批量
使用部位
□监督抽检 □理论最大相对密度 □空隙率
样品编号
沥青试验委托单
本公司意见：能否满足客户要求？ □满足 收样人签名: 日 年
月
日
核查样品 预计完成 时间
本 1、本协议书一式两份，双方各持一份告。 司 其它声明 2、委托人和见证人应对样品的代表性、真实性和有效性负责。 填 3、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 写 4、对检测报告若有异议，应于收到报告之日起十五日之内向本试验室提出，逾期不予处理。 试验室 邮编 地址 联系电话 客户签名确认本协议内容。 双 方 委托人签名： 确 认 年 月 传 真 监督电话 □不满足：
□见证抽样检测
□监督抽检 □其他：
生产厂家或 产地 出厂编号 取样地点 □其他： 邮编： ） □其他： 报告份数（份）
填 样品处置 □取回 写
报告发送 □自取 □邮寄（地址：
□针入度□延度□软化点□密度□闪点□粘附性□薄膜加热试验□动力粘度□改性沥青弹性恢复率 检测项目 □改性沥青的离析性□乳化沥青贮存稳定性□乳化沥青破乳速度□乳化沥青微粒粒子电荷□乳化沥 青筛上剩余物含量□乳化沥青蒸发残留物含量□其他： 检测依据 □JTG E20-2011 公路工程沥青及沥青混合料试验规程 □其他： 判定依据 □JTG F40-2004 公路沥青路面施工技术规范 □其他： 其它说明 声 明 兹声明以上填写各项资料及材料均属实，且本工程实际所用。 是否符合检测要求？ □符合 □不符合： 检测费用（元）
XXXXXXXXXXXXXX试验检测有限公司 沥青试验委托协议书
委托编号： 委托单位 见证单位 （若有） 工程名称 工程部位/ 用途 检验类别 □送样委托检测 客 样品名称 样品数量 户 （Kg） 代表数量
(铺筑天数)
第
页，共
页
联系人 见证人 （若有）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
预约进场时间
收样人/时间
检测项目
组数
单价（元）
金额合计（元）
本机构保证检测的科学性、公正性和准确性，对来样出具的检测数据及结论负责（现场检测对见证方抽选的检测部位（点）的检测数据及结论负责）；对委托方提供的检测样品和技术资料保密。
说明1、请在□的地方划。√代表选择，□代表不选择。产地：
□粗集料
□压碎值 □表观密度 □毛体积密度 □吸水率
□颗粒级配 □针片状 □含泥量 □
产地：
□细集料
□表观相对密度 □细度模数 □颗粒级配 □含泥量 □
产地：
□矿粉
□颗粒级配 □外观检测 □密度 □亲水系数
□加热安定性 □塑性指数 □
产地：
□沥青混合料
□最大理论密度 □标准密度 □马歇尔试验 □沥青含量 □空隙率 □级配 □
资金账号
委托单位
联系人
工程名称
联系电话
见证单位
见证人
施工单位
检测性质
□初检 □复检
代表部位
检测方式
□见证委托 □一般委托
□
设计要求
样品名称及规格
□原材料
□沥青
□针入度 □延度 □软化点 □闪点 □集料粘附性 □粘度 □脆点 □薄膜加热试验
产地：
□乳化沥青
□蒸发残留物 □筛上剩余量 □粘度 □电荷 □
□沥青配合比
□原材料
送检原材料请填上面原材料选项。
□目标配合比
□AC-25 □AC-20 □AC-16 □AC-13 □C(F）型 □
□生产配合比
□AC-25 □AC-20 □AC-16 □AC-13 □C(F）型 □
□现场检测
□压实度
设计要求：□98% □97% □96% □其它
□厚度
设计总厚度： 上面层厚度：
□构造深度
设计要求：
□平整度
设计要求：
□渗水系数
设计要求：
□弯沉
设计要求：
备注
依据标准
□JTGE20-2011
我方保证所填写的信息、提供的资料和实物确具真实性，见证人签名真实有效，并对检测单位所填写的信息和承诺予以确认，我方保证按时交清检测费用,若超过15日未领取应退样品，由你方全权处理。
委托方代表（送样人）签名： 年 月 日
2、本委托单如不够填写，可另附页。另附页必须经本委托单双方确认签名后方可与本委托单共同生效。
3、本委托单由委托方送样人和检测方收样人签字或盖章生效。
4、本委托单委托信息由委托单位、见证单位或施工单位任一方盖章确认。
禾力检测联系方式：本部： 资阳： 雅安：
乐山： 凉山： 简阳： 攀枝花：
沥青道路工程检测委托单