感觉障碍的定位诊断
记忆口诀记住神经系统 的总论部分
记忆口诀记住神经系统的总论部分一．常见症状、体征及其临床意义1.感觉障碍：最常见的临床表现是疼痛。
（1）疼痛局部疼痛局限于病变部位的疼痛放射痛如椎间盘突出，病变在椎间盘，却放射到坐骨神经扩散性疼痛从一个神经扩散到另一个神经（2）感觉过敏（3）感觉异常2.感觉系统损害的定位意义（1）周围神经损伤后表现为手套和袜子感（2）脊神经后根脊髓前面管运动，后面管感觉（记忆：男人在前面运动，女人在家睡觉），后面出问题了那是感觉障碍，所以表现为剧然的根性疼痛。
（3）脊髓横断后表现为横断面以后什么运动感觉都没有了。
（4）脑干以脑桥为代表，记住交叉瘫。
交叉性瘫痪八个字“同侧面部，对侧躯体”的感觉障碍记忆：TMDQQ（tong mian dui）；（5）内囊对侧三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍(深浅感觉都障碍)（6）皮质大脑分前后：中央前回和中央后回。
中央后回管感觉，受到刺激就表现为感觉性癫痫，如果受到破坏，就会表现为对侧单瘫二．运动系统分为上运动神经元和下运动神经元，之间靠脊髓皮质束连接。
周围性瘫痪的典型病：小儿麻痹症。
（一）上运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断1.解剖生理2.临床表现上运动神经元瘫痪特点：病灶对侧瘫痪。
患肢肌张力增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失，出现病理反射，无肌萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见失用性肌萎缩，肌电图显示神经传导速度正常，无失神经电位。
3.定位诊断（1）皮层：记住"对侧单瘫" 表现为对侧的一边上肢、下肢或面部瘫痪。
刺激性病灶还可以引起对侧躯体相应部位局灶性抽动发作，称为杰克逊癫痫。
想一下杰克逊的舞蹈。
（2）内囊提到内囊想到三偏（3）脑干担到脑干想支交叉瘫。
八个字“同侧面部，对侧躯体”，还有个Weber综合征：病灶侧动眼神经瘫，对侧面神经、舌下神经及肢体上运动神经元瘫；（4）脊髓脊髓有两个膨大：颈和腰颈膨大以上病变出现四肢硬瘫颈膨大病变出现上肢软瘫瘫、下肢硬瘫。
感觉障碍的诊断思路
周围神经解剖
周围神经包括颅神经、脊神经根、背根神经节、周围神经干 及其末梢、周围自主神经系统；
神经包含有不同的轴索类型
大的有髓轴索包括运动轴索和传导震动觉、本体感觉和 轻触觉的感觉轴索；
小的有髓轴索包括自主神经纤维和传导触觉、痛觉和温 度觉的感觉轴索
病变主要累及后者二种类型纤维的周围神经病称为小纤 维神经病；
轴索病 华勒氏变性 轴突变性（dying back）
髓鞘病 获得性脱髓鞘性神经病 髓鞘遗传性异常
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脱髓鞘性神经病的电生理判断标准
神经传导速度减慢;小于正常低限的70％2 条神经以上);
远端潜伏期延长，大于正常上限的150％ (2条神经以上)；
肯定的一过性离散证据，或近端与远端间 的波幅差大于20％(1条神经以上)；
检查者必须熟练掌握全身感觉皮节 及周围神经分布的知识，按其分布 的范围有的放矢地进行检查，方可 获得准确的结果；
3
感觉障碍定位分析
周围型（末梢型;神经干型，神经丛，后根型
中枢型
脊髓型（后角，前连合型，传导束型）
脑干型
丘脑型 内囊型
传导束型
皮层下型
皮层型
4
1.末梢型
四肢远端对称性完全性感觉缺 失;呈手套、袜套样分布，可 伴有相应区内运动及自主神经 功能障碍；
常在肢体的远端部位， 上肢比下肢重，上肢 的尺侧和下肢的腓侧 较明显；
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10.皮层型感觉障碍（二
对侧一个上肢或下肢分布的感觉减退或丧失（单肢 感觉减退或丧失;假节段性分布，具有特征性，与单 瘫相似
损伤的对侧出现精细感觉（复合感觉）障碍：实体 觉、图形觉位置觉障碍明显，浅感觉、触觉可保留
刺激性病灶可致感觉性癫痫发作：病灶对侧皮肤相 应部位感觉异常并可扩散到运动区引起癫痫；
神经系统定位诊断(一)
神经系统疾病定位诊断的难点和入门方法
难点
1、神经系统解剖生理功能复杂。 2、神经症状和体征表现零碎多样。
入门方法
临诊时可自问自答以下几个问题： 1、有无神经症状和体征？是感觉还是运动方面的？ 2、若为感觉障碍，分布形式如何？何种感觉损害？ 病灶何在？若为运动障碍，是上运动神经元型？ 还是下运动神经元型？病灶何在？ 3、感觉运动障碍，二者有无联系？ 是单个还是多个病灶？
(前根,后根)的小根附着区。脊髓与每对脊神经
小根相连, 其数目基本上和椎骨数目一致。 即: C8 T12 L5 S5 Co1 4、马尾: 脊髓节连同与之相对应的脊神经小根
愈向下方距离愈大,
5、脊髓膜: 硬脊膜
L2 以下的脊神经小根
蛛网膜 软脊膜 含少量浆液 CFS
几乎全在椎管内,且围绕终丝,形成马尾。 硬膜下腔 蛛网膜下腔
2、传导束
后索：损害平面以下同侧深感觉障碍，并有感觉性共济失调。 脊髓丘脑束：一侧受损引起损害平面以下对侧痛、温觉障碍。 锥体束：引起损害水平以下上运动神经元性瘫痪。 脊髓半切损害（Brown-Sequard综合征)： 1、病灶同侧损害水平以下深感觉障碍； 2、同侧上运动神经元性瘫痪； 3、同侧植物神经功能障碍（早期皮肤潮红，后期紫绀发冷）； 4、对侧痛温觉障碍而触觉保留。 脊髓横贯性损害： 1、损害平面以下各种感觉缺失， 2、上运动神经元性瘫痪， 3、植物神经机能障碍； 4、损害水平可有感觉减退，其上方可有狭窄的过敏带。
下臂丛麻痹特点：
损害部位： C8-T1神经根和臂丛中下干。 受累肌肉：尺神经及部分正中神经支配的肌肉。 临床症状：
腕及手指不能屈曲； 手部诸小肌无力； 屈腕障碍； 爪形手； 上臂、前臂和手内侧感觉减退； 可有水肿、营养障碍及霍纳综合征。
神经系统病变的定位定性诊断
神经系统病变的定位定性诊断1(双侧旁中央小叶病变:双下肢上运动神经元性瘫痪，但多呈弛缓性，可有双下肢运动性癫痫发作，并有失抑制性高张力型膀胱障碍。
见于该部位占位性病变及上矢状窦病变。
2(脊髓病变:(1)脊髓横贯性损害:损害平面所支配的肌肉因前角受损，呈现下运动神经元性瘫痪，损害平面以下肢体因皮质脊髓束受损，呈现上运动神经元性瘫痪(脊髓休克期可为弛缓性瘫);损害平面以下所有深浅感觉减退或消失;括约肌障碍因脊髓损害水平不同而异，骶髓以上急性病变的休克期，表现为失张力性膀胱，但休克期过后，如膀胱反射弧的功能恢复，可逐渐转变为反射性膀胱，此外损害平面以下尚有泌汗、皮肤营养及血管舒缩障碍。
多见于脊髓压迫性病变、急性脊髓炎及脊髓餐伤。
胸、腰节段损害的具体表现如下:?胸段(胸髓2-12):双下肢呈上运动神经瘫痪，病灶水平以下的全部感觉缺失，大、小便障碍，受损髓节支配的躯干部位常有神经根性痛或束带感。
?腰膨大(腰髓1-骶髓2):双下肢呈下运动神经元性瘫痪，下肢及会阴部全部感觉丧失，大小便障碍，伴有下腰或(和)下肢的神经根性痛。
(2)脊髓其它损害:腰膨大部的两侧脊髓前角损害:出现双下肢下运动神经元性瘫痪而不伴有感觉和括约肌障碍，偶见于脊髓前角灰质炎胸髓两侧侧索损害:引起双下肢上运动神经元性瘫痪而无其它脊髓横贯损害症状，见于脊髓压迫病的早期和原发性侧索硬化症胸髓两侧侧索和后索损害:双下肢上运动神经元性瘫痪，伴有深感觉丧失和感觉性共济失调，肌张力和腱反射改变视侧索和后索何者损害为主而定，如当后索损害为主时下肢肌张力减退，腱反射消失。
见于营养代谢障碍引起的后侧索硬化综合征和Friedrich型家庭遗传性共济失调症。
3(双侧腰骶神经根病变:双下肢呈现下运动神经元性瘫痪，伴有下肢放射性疼痛和根性分布的浅感觉障碍，因骶神经根受损，出现失张力性膀胱。
见于脊髓蛛网膜，中央型椎间盘突出及脊髓膜炎等。
(三)偏瘫的定位诊断1(大脑皮质损害:大脑广泛性损害累及整个中央前回时，可引起对侧中枢性偏瘫及面、舌瘫，可伴对侧肢体局限性运动性癫痫发作。
感觉评定
临床上常见的知觉障碍
失认症 失用症 躯体构图障碍 视觉辨别功能障碍 其他
失认症的评价与训练
失认症（agnosia）
–指并非感觉器官功能不全或智力低下、意 识不清、注意力不集中、言语困难以及对 该物不熟悉等原因，而是由于大脑损伤， 不能通过相应的感官感受和认识以往熟悉 的事物，但仍可以利用其他感觉途径对其 进行识别的一类症状。
四肢－－长轴平行 躯干－－肋骨平行
顺序：面－颈－上肢－躯干－下肢
三、感觉的评定方法
闭目，用大头针尖 轻刺患者的皮肤， 双侧对称检查
2、痛觉 (pain)
麻木—从障碍向正常检查 过敏—从正常向障碍检查
三、感觉的评定方法
3、温度觉（temperature）
冷觉：5～10 0C的冷水试管 热觉：40～45 0C的温水试管 （与皮肤接触的时间：2～3S）
闭目，辨认熟悉的物体
有障碍，提示丘脑水平 以上的病变
三、感觉的评定方法
4、图形觉（ graphesthesia）
闭目，用铅笔在患者的手 上写数字或画图形
有障碍，提示脑皮质的 病变
三、感觉的评定方法
5、重量觉（ barognosia）
将形状、大小相同，但是重 量不同的物体放在患者手上， 辨别重量
注意事项：
–在每行中有52个英文字母，共6行； –每行有18个要划消的字母，随机地分散在每行字母中； –要求被试尽快地把目标字母划掉。
评分:根据速度、错误数和漏数评分
字母划消试验举例
BEIFHEHFEGICHEICBDACBFBEDACDAFCIHCFEBAFEACFCHBDCF G H E CAHEFACDCFEHBFCADEHAEIEGDEGHBCAGCIEHCIEFHICDBCGFD E B A EBCAFCBEHFAEFEGCHGDEHBAEGDACHEBAEDGCDAFCBIFEADCBE A CDGACHEFBCAFEABFCHDEFCGACBEDCFAHEHEFDICHBIEBCAHCH E F B ACBCGBIEHACAFCICABEGFBEFAEABGCFACDBEBCHFEADHCAIEF E G
感觉障碍的定位
感觉障碍的定位
• 两者均见于脊髓内病变， • 尤其是空洞症或肿瘤。
感觉障碍的定位
• ２、传导束性：
•
完全类型的
•
为受损平面以下均一性感觉障
碍，
•
早期可能为某一局部受累，注
意和周围性的区分。
感觉障碍的定位
• 后束损害——
•
同侧深感觉障碍，
•
Lhermitte征
• 侧束损害——
•
对侧痛温觉障碍或束痛
感觉障碍的定位
• （六）、后根型 • 节段性特点： • 根痛→感觉减退→感觉缺失
感觉障碍的定位
• 根痛—— • 后根支配区内的放射性疼痛， • 脑脊液冲击征阳性。 • 以后可能会演变为感觉缺失， • 疼痛减轻。
感觉障碍的定位
• （七）、神经丛型 • 按神经丛的分布区的疼痛、感觉缺失或其
他类型的感觉障碍。
糖尿病等。
感觉障碍的定位
• 痛性周围神经病（疼痛为突出症状或唯一 症状）
• 糖尿病 • HIV相关疾病 • •
• 有颈丛（枕神经区）、臂丛和腰骶丛。
感觉障碍的定位
• （八）、神经干型 • 按神经干分布区的感觉缺失。 • 如坐骨神经、尺神经、桡神经或正中神经
分布等。
感觉障碍的定位
• （九）、末梢型 • 从肢体的最远端开始， • 逐渐向近端波及。 • 由远向近呈梯级样。
感觉障碍的定位
• 纯末梢型感觉障碍 • 多见于异烟肼中毒、某些遗传性神经病或
感觉障碍的定位
• （二）内囊型 • 偏身为主， • 常伴有偏身运动障碍。
感觉障碍的定位
• （三）丘脑型
• 丘脑综合征：
• 对侧偏身感觉减退
• 以深感觉障碍为主
感觉功能评定
感觉功能评定一、概述1、概念：感觉评定是用客观的量化的方法有效地和准确地评定康复病人感觉功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度和预后的评估方法。
2、目的及意义：感觉障碍的程度。
可按感觉消失、感觉减低、感觉过敏、感觉异常四类。
通过对感觉检查的结果分析，应能判断引起感觉变化的原因，感觉障碍对日常生活、功能活动及使用辅助具的影响，以及采取哪些安全措施可防止患者由于感觉上的变化而再受损伤，要能预测将来的变化，判断何时需要再次检查。
二、评定的方法和步骤：1、本体觉评定方法：需要准备的物品：大头钉若干个（一端尖，一端钝）两支测试管及试管架，一些棉花、纸巾或软刷；4-5件常见物：钥匙、钱币、铅笔、汤勺等；感觉丧失测量器或心电图测径器头、纸夹和尺子；一套形状、大小相同，重量不同的物件，几块不同质地的布。
轻触觉：让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。
刺激的动作要轻，刺激不应过频。
检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。
检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。
痛觉：让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品（叩诊锤的针尖）轻轻刺激皮肤，询问患者有无疼痛感觉。
先检查面部、上肢、下肢，然后进行上下和左右的比较，确定刺激的强弱。
对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。
压觉：让患者闭眼，检查者用大拇指使劲地去挤压肌肉或肌腱请患者指出感觉。
对瘫痪的病人压觉检查常从有障碍部位到正常的部位。
温度觉：包括冷觉与温觉。
冷觉用装有5—10 c的冷水试管，温觉用40一45C 的温水试管。
在闭目的情况下交替接触患者皮肤，嘱患者说出冷或热的感觉。
选用的试管直径要小。
管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以2—3秒为宜，检查时两侧部位要对称。
关节觉：是指关节所处的角度和运动方向的感觉，包括位置觉和运动觉。
感觉功能障碍的评定方法以及康复治疗
各种感受器
3伤害感受器(nocloceptors) a痛 游离神经末梢
4电磁感受器(electromagnetic receptors) a视(vision)
杆状细胞(rods) 锥状细胞(cones) b 听觉 毛细胞 5化学感受器(chemoreceptors) a味 味蕾感受器(receptorsOftastebuds) b嗅 在嗅上皮中的嗅神经感受器(receptors of olfactory nerves in olfactory eplthelium)
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各种感受器
感觉感受器的分类
1机械感受器 a皮肤感觉感受器（cutaneous sensory receptors）
游离神经末梢(free nerve endings)(痛、温、触、压、痒等) 毛囊末梢(hair follicle endings)(触和机械运动) b深感觉感受器deep sensory (joint) receptors] 肌梭(muscle spindle)(位置和运动感) 神经腱梭(Golgi tendon organs)(肌极度牵张时防止肌损伤) 2温度感受器(thermoreceptors) a冷 冷感受器 b温 温感受器
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感觉障碍的表现
• 刺激性症状
– 感觉过敏：轻微刺激引起强烈的感觉。如痛觉过敏， 表明感觉系统有刺激性病变。
– 感觉倒错：对刺激的认识错误。如把触觉刺激误认为 痛觉刺激，冷觉误为热觉。
– 感觉异常：没有明显的外界刺激而自发产生的不正常 的感觉，如麻木感、蚁走感、针刺感、烧灼感等，与 神经分布方向有关。多为周围神经受压引起。
– 脊髓型：感觉传导束横断时，损伤平面以下 各种感觉及运动缺失或减退。脊髓半侧损害 时，受损平面以下同侧深感觉障碍伴中枢性 瘫痪，对侧痛、温度觉障碍，即脊髓半切综 合征。
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脑干
1、延髓外侧病变（伤及脊丘侧束、三叉神经 脊束）产生交叉性感觉障碍：同侧面部、 对侧身体痛温觉丧失，如Wallenberg综合 症。
2、一侧桥脑、中脑病变 对侧偏身及面部感 觉障碍（伴受损平面同侧颅神经下运动神 经元性瘫痪），多见于脑血管病变。
神经系统损害的定位诊断
感觉障碍的定位诊断
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一、感觉系统 Sensory system
感觉是各个感受器接受到的各种形式的刺激在大脑中的 综合反映 。可分为两大类：
１. 特殊感觉Special senses ：视觉、听觉、嗅觉、味觉 2. 一般感觉Somatic senses ：
浅感觉Superficil sense :痛觉、温度觉、触觉 深感觉Deep sense : 运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉Cortic sense : 实体觉、图形觉、定位觉、
三级神经元（丘脑腹后外侧核）
丘脑皮质束
内囊后肢
感觉中枢（中央后回、顶叶）
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2、深感觉、识别性触觉
感受器（肌腱、肌肉、关节、骨膜） 周围神经
一级神经元（后根神经节） 后根 脊髓后束 薄束、楔束 二级神经元（薄束核、楔束核） （延髓下部） 丘系交叉 内侧丘系(延髓中线旁) 脑桥、中脑内侧部 三级神经元（丘脑腹后外侧核） 丘脑皮质束 内囊后肢 感觉中枢（顶叶中央后回）
丘脑
对侧偏身
自发性疼痛
感觉过度
内囊
对侧偏身
偏瘫、偏盲
7、皮质 对侧单肢
复合感觉异常
常见疾病 多发性神经病
神经外伤
髓外肿瘤、 脊髓空洞症 脊髓空洞症锥间盘突出 脊髓炎、外伤
髓外肿瘤早期 脑血管疾病
脑血管疾病
脑血管疾病 肿瘤
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谢谢
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部位
分布
伴随症状
1、末梢型 对称性四肢远端 运动、植物神经
手套、袜子型
功能障碍
2、神经干型 条块状 3、节段性
后根型 节段性、带状
运动障碍 神经根痛
后角 节段性、分离性
前连合 双侧对称节段性、分离性
4、横贯性 病变部位以下 传导束型
截瘫/四肢瘫 植物神经损坏
脊髓半切综合征
5、脑干 交叉性
6、对侧偏身型
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脊髓
1、横贯性病变 脊髓炎、压迫症，平面以下全部感 觉丧失，伴有截瘫或四肢瘫，大小便功能障碍。
2、脊髓半切综合症（Brown-Sequard综合症）外伤、 髓外肿瘤早期。同侧上运动神经元性瘫痪、深感 觉丧失，对侧痛温觉丧失。
3、后角损害 空洞症、外伤。节段性分离性感觉障 碍：痛温觉丧失、深感觉触觉保存。
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1st
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感觉障碍的定位诊断
周围神经 后根 脊髓 脑干 丘脑 内囊 皮质 癔病
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周围神经
1、周围神经 支配的皮肤区域出现感觉障碍如 挠神经、尺神经
2、神经干或神经丛 一个肢体多数周围神经的 感觉障碍
3、多发性神经病 感觉障碍呈手套袜套样分布， 常伴运动和植物神经功能减退。
重量觉和两点辨别觉等
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（一） 感觉传导通路somatic sensory pathways 1、痛觉、温度觉、粗触觉（浅感觉）
感受器（皮肤、粘膜） 周围神经
一级神经元（后根神经节） 后根进） 脊髓前连合交叉 脊髓丘脑侧（前）束 延髓外侧部 脑桥、中脑背内侧部
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皮质
感觉区范围广，病变只伤其一部，呈对侧 一个上肢或下肢分布的感觉减退或丧失 （单肢感觉减退或丧失）。特点为精细感 觉（复合感觉）障碍：实体觉、图形觉等 感觉障碍。刺激性病灶可致感觉性癫痫发 作。
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癔病
分布不符和解剖规律，范围及程度易变， 易受暗示影响而改变。
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（四） 感觉障碍的定位诊断