病历复印申请书
病历申请书书
尊敬的[相关机构/部门名称]：您好！我是[您的姓名]，性别[男/女]，出生于[出生年月日]，身份证号码[身份证号码]。
我因[疾病名称]这一疾病，于[入院日期]至[出院日期]在[医院名称]住院治疗。
在此，我特向贵机构提出病历复印申请，恳请批准并协助办理相关手续。
一、病情简介我在[具体时间]出现[疾病症状]，经过[初步诊断]，确诊为[疾病名称]。
经过医生的专业治疗，我的病情已得到一定程度的控制。
为了更好地了解病情发展，便于今后的治疗和康复，我特申请复印以下病历资料。
二、申请理由1. 患病期间，我深知病情对生活的影响，为了更好地了解自己的病情，提高治疗依从性，我需要复印病历资料。
2. 今后，如需申请保险理赔、工作调岗、评定伤残等级等，病历资料是必不可少的依据。
3. 作为家庭成员，我的父母、配偶及子女对我的病情十分关心，复印病历资料可以让他们了解我的病情，给予我更多的关爱和支持。
三、所需病历资料1. 入院记录2. 医嘱单3. 体温单4. 化验单（检验报告）5. 手术及麻醉记录单6. 护理记录单7. 知情同意书8. 出院记录9. 门诊处方10. 医学影像检查资料11. 病理资料四、承诺事项1. 我保证所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿承担一切法律责任。
2. 我将严格按照贵机构的要求，妥善保管复印的病历资料，不泄露他人隐私。
3. 我将积极配合贵机构的工作，按时缴纳相关费用。
敬请贵机构审批我的病历复印申请，并给予办理。
在此，我衷心感谢您的关注与支持！此致敬礼！申请人：[您的姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]申请日期：[申请日期]。
病历申请书
尊敬的XX医院领导：您好！我叫XXX，性别：男/女，出生于XXXX年XX月，现居住于XX市XX区XX街道XX 小区。
我因身体不适，于XXXX年XX月XX日入住贵院进行治疗。
在此，我谨向您提交此病历申请书，希望能够得到贵院的批准，以便我复印相关病历资料。
一、病情简介我于XXXX年XX月XX日开始出现身体不适，主要症状为：头晕、乏力、恶心、食欲不振等。
经过社区诊所医生的初步检查，建议我到贵院进行详细检查。
在贵院住院期间，经过一系列检查和医生的精心治疗，我的病情得到了一定程度的缓解。
二、治疗情况在贵院住院期间，我接受了以下治疗：1. 内科治疗：医生为我开具了相关药物，进行内科治疗。
2. 检查项目：进行了血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、CT等检查。
3. 手术治疗：经过医生的评估，我接受了手术治疗的建议。
4. 术后恢复：术后，我按照医生的要求进行康复训练，病情逐渐好转。
三、复印病历原因1. 个人原因：我因工作需要，需要复印病历资料作为相关证明。
2. 法律原因：根据我国《医疗事故处理条例》的规定，患者有权复印自己的病历资料。
3. 研究原因：我计划对贵院的治疗方案进行研究，以提升我的医疗知识水平。
四、承诺为确保病历复印的真实性、合法性，我郑重承诺：1. 在复印病历过程中，严格遵守国家法律法规和贵院相关规定。
2. 复印病历仅用于个人使用，不对外泄露。
3. 如因复印病历导致任何纠纷，本人愿承担全部责任。
请您在收到此申请书后，尽快给予审批。
如有需要，请随时与我联系，以便我及时提供相关证明材料。
联系电话：XXXXXXXXX申请人：XXX年月日。
病历查阅复印申请书模板
病历查阅复印申请书模板：尊敬的医务科：您好！我是患者的家属/法定监护人/委托代理人（以下称“申请人”），因患者（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号：XXX）在贵医院（住院科室：XX科，住院号：XXXXX）就诊期间，需要查阅并复印其病历资料。
特此向贵医院提出申请，恳请予以批准。
一、申请查阅复印病历的原因：1. 为了更好地了解患者的病情，以便于在治疗过程中为患者提供全面的护理和关爱。
2. 为了配合医疗机构进行医疗事故的调查和处理，如必要时可提供法律证据。
3. 为了便于申请医疗救助、理赔等手续，需要提供完整的病历资料。
二、申请人身份证明：1. 申请人有效身份证明：身份证/户口本/护照等。
2. 如申请人非患者家属，需提供与患者的亲属关系证明。
3. 如申请人非患者法定监护人，需提供法定监护人的授权委托书。
三、病历资料内容：1. 入院记录2. 病程记录3. 医嘱单4. 体温单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 病理资料8. 手术及麻醉记录单9. 护理记录单10. 出院记录11. 门诊处方四、承诺与保证：1. 申请人保证在查阅复印病历过程中，遵守医院的规章制度，不泄露患者隐私。
2. 申请人保证在规定范围内使用病历资料，不得用于非法用途。
3. 申请人同意按照规定缴纳病历复印费用。
五、申请时间：申请人（签名）：日期：年月日请贵医院在收到申请后，尽快核实申请人身份及患者病历资料，并在规定时间内给予批准并办理病历查阅复印手续。
申请人将以书面形式确认收到病历资料，并签名确认。
感谢贵医院对申请人的支持和帮助，期待您的回复！此致敬礼！申请人：（签名）日期：年月日。
复印病历申请书
复印病历申请书
山东寿光晨鸣医院：
我因特殊需要，特申请复印患者病历有关资料。
请给予批准及办理。
患者一般资料：性别，年龄，住院号（门急诊号），入院时间，出院时间。
申请人签名
申请人与患者关系
申请时间
一、按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容
二、申请复印须交纳一定的费用
三、申请人按照下列要求提供有关证明材料
1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明材料；
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者
代理关系的法定证明材料；
3、申请人为死亡患者近患属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明、申
请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属和代理人的
有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；申请人和死亡患者近亲
属代理关系的法定证明材料；
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者
本土或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承
办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同
或者法律另有规定的除外。
四、申请在床病历复印，要求病人本人填写申请单及签名，再由经治医师确认、同意并签名，
最后由病区指定具员陪同到医教科审批后复印。
注：由关证明材料复印件府后，此单由医案室保存。
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病人申请复印病历申请书
您好！我是贵院的一名患者，病历号[病历号]，因个人原因需要申请复印我的病历资料。
在此，我谨向贵院提出复印病历的申请，并恳请领导审批。
首先，请允许我简要介绍一下我的病情。
我于[患病时间]因[患病原因]入住贵院治疗，经过[治疗时间]的治疗，病情得到了有效控制。
在治疗期间，医护人员严谨的工作态度、精湛的医术和周到的服务让我深受感动。
为了更好地了解自己的病情和治疗过程，我希望能复印自己的病历资料。
以下是申请复印病历的具体原因：1. 个人学习与反思：通过查阅病历资料，我可以对自己的病情、治疗过程和预后有更深入的了解，从而在今后的生活中更好地关注自己的健康状况，预防类似疾病的发生。
2. 法律维权：在今后的工作和生活中，若遇到涉及医疗纠纷的问题，复印病历资料可以作为有力证据，为自己争取合法权益。
3. 亲情关怀：病历资料是家人了解患者病情的重要途径。
通过复印病历，家人可以更加关心我的病情，给予我更多的精神支持。
4. 学术研究：作为一名医学生或医学研究者，了解患者的病历资料对于提高自己的医学知识和研究水平具有重要意义。
为确保复印病历的合法、合规，我承诺以下几点：1. 病历资料仅用于个人学习和反思，不用于其他商业或非法用途。
2. 严格遵守国家相关法律法规，尊重患者的隐私权。
3. 在复印病历过程中，如有需要，将积极配合贵院的工作。
综上所述，鉴于上述原因，我恳请贵院领导审批我的复印病历申请。
如有需要，我愿意提供相关证明材料，以便贵院核实。
在此，感谢贵院对我的关心与支持，期待您的批准。
此致敬礼！申请人：[姓名]联系电话：[电话号码]申请日期：[年月日]。
医院病历复印申请书
医院病历复印申请书
尊敬的医院管理部门：
我是患者XXX的家属，特此向贵院提交病历复印申请，希望能够
得到您的支持和帮助。
首先，我希望说明一下病历复印的目的和理由。
XXX患有某种疾病，为了更好地治疗、跟进病情以及参考诊断，我们需要复印其病历
资料。
这能够为医生提供详细的病史资料，进一步指导诊疗工作，同
时也方便我们家属随时了解患者的病情和治疗情况。
为了确保申请的合法性和病历信息的保密性，我们愿意配合以下规
定和措施：
1. 提供完整的患者身份信息和联系方式，以确保复印病历的准确性
和及时性。
2. 遵守医院的相关规定，如需支付费用，我们将按照院方要求支付
相应的费用。
3. 在复印和使用病历的过程中，承诺仅限于与患者的治疗相关事宜，并保证不泄露、不篡改、不传播患者的个人隐私信息。
4. 我们理解医院在繁忙期间可能无法及时处理复印申请，但希望能
够在合理的时间内办理，以便我们能够及时了解患者的病情。
在此再次向贵院申请复印XXX的病历。
我们诚恳地希望得到您的
理解和支持，相信您会为我们的请求给予积极回应。
附：患者XXX的相关信息（包括姓名、性别、住院号、住院日期等）
谢谢贵院的关注与支持！
此致
敬礼
XXX（患者家属）
日期。
复印病历申请书范本
尊敬的医院管理部门：您好！我是患者XXX，因特殊需要，特此向贵医院申请复印我的病历资料。
在此，我真诚地希望贵医院能够给予我方便和帮助，以便我能够顺利完成相关手续。
首先，请允许我简要介绍一下我的病情和申请复印病历的原因。
我于XXXX年XX月XX日因XX疾病入住贵医院，经过一段时间的治疗，我于XXXX年XX月XX日出院。
在治疗期间，我感受到了贵医院精湛的医疗技术和优质的服务。
然而，由于我需要办理医疗保险报销、伤残鉴定等相关手续，所以我需要复印我的病历资料。
根据我国《医疗机构病历管理规定》，患者有权复印自己的病历资料。
因此，我郑重地向贵医院提出复印病历的申请。
我知道，病历是医疗机构的重要资料，涉及到患者的隐私和医院的利益。
在此，我承诺，我将会妥善保管复印的病历资料，不泄露给任何无关人员。
同时，我也希望贵医院能够严格按照《医疗机构病历管理规定》进行病历的借阅和复印。
根据规定，病历只限本院医生在本院内查阅，患者或其代理人需在本院医师的指导下进行病历的借阅和复印。
因此，我请求贵医院在处理我的申请时，能够遵守相关规定，确保病历资料的安全和保密。
此外，我也了解到，复印病历可能需要一定的时间，因为病历的归档和整理需要一定的工作量。
我理解并尊重这一过程，也希望贵医院能够在工作繁忙的情况下，尽量为我提供便利。
同时，如果贵医院能够提供病历邮寄服务，我将不胜感激。
这样，我就不必再次前往医院，节省了时间和精力。
最后，我再次感谢贵医院在我治疗期间所提供的优质医疗服务。
我相信，在贵医院的支持和帮助下，我一定能够顺利完成相关手续。
再次感谢！此致敬礼！患者：XXX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
病历复印委托书
病历复印委托书
委托人，（甲方姓名）。
身份证号码，（甲方身份证号码）。
联系电话，（甲方联系电话）。
受托人，（乙方姓名）。
身份证号码，（乙方身份证号码）。
联系电话，（乙方联系电话）。
委托事项，本人因身体不适需到医院就诊，为了方便医生了解病情，特委托受托人前往医院复印本人病历资料。
委托人同意受托人代为复印本人病历，并保证所复印的病历资料仅供医生诊断使用，不得用于其他用途。
受托人在复印病历资料时应当保证病历的完整性和准确性，不得篡改或遗漏任何信息。
委托人同意在复印病历资料完成后，支付复印费用并及时领取复印件。
特此委托。
委托人，（签名）日期，（年月日）。
受托人，（签名）日期，（年月日）。
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病历复印申请书
患者姓名:
出院科别: 出院日期:
复印原因：①本地报销 ②异地报销 ③保险理赔 ④申请慢重症 ⑤查阅病情
申请人与患者关系：1配偶，2子，3女，4孙，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹,
8同事同学，9其他
申请人签名及电话:
住院号: ⑥纠纷，司法鉴定 ⑦医学证明 ⑧民政救助 ⑨其他
的需要, 特申请复印病历
份。
申请日期:
相关证明粘贴处
附：医疗机构病历管理规定（2013 年版）部分条例
第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
一）患者本人或者其委托代理人；
二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明
二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，
因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要
提供患者部分或全部病历
一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的
法定证明；
二）经办人本人有效身份证明；
三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故
技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保
险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有
规定的除外。
第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未
完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历
后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知
病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
委托书
委托书：今委托
身份证号码
（与本人关
申请日期: ［此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更 好］
系:
）前往 医院复印我父亲 身份证号码 的住院病历资料。
由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人： （右拇指手印） 身份证号码 被委托人:
（右拇指手印） 身份证号码。