压力性损伤的护理
压力性损伤的分类及相关护理措施
压力性损伤的分类及相关护理措施在医疗护理领域，压力性损伤是一个常见但又需要高度重视的问题。
它不仅给患者带来身体上的痛苦，还可能影响其生活质量和康复进程。
了解压力性损伤的分类以及掌握相应的护理措施，对于医护人员和患者家属来说都至关重要。
一、压力性损伤的分类1、 1 期压力性损伤皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑。
通常在骨隆突处，与周围的皮肤相比，该区域可能会有疼痛、发硬、皮温升高或降低等表现。
这个阶段的损伤比较轻微，但如果不加以重视和处理，很容易进一步发展。
2、 2 期压力性损伤部分皮层缺失，表现为真皮层暴露。
伤口床有活性、呈粉色或红色，湿润，也可能有完整或破裂的血清性水疱。
脂肪及深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂。
3、 3 期压力性损伤全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨头、肌腱或肌肉尚未暴露。
可能有腐肉，但腐肉不掩盖组织缺失的深度。
常有潜行和窦道。
4、 4 期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。
伤口床可能部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。
5、不可分期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，其损伤程度被掩盖。
腐肉和（或）焦痂覆盖了伤口床，无法确定其实际深度，只有去除足够的腐肉和（或）焦痂，才能判断损伤是 3 期还是 4 期。
6、深部组织压力性损伤皮肤完整或不完整，局部呈现持久性的非苍白性深红色、栗色或紫色，或表皮分离后出现深色伤口床或充血水疱。
疼痛和温度变化往往先于皮肤颜色改变出现。
二、压力性损伤的相关护理措施（一）风险评估早期识别压力性损伤的高危人群是预防的关键。
常用的评估工具包括Braden 量表等。
通过对患者的感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力以及摩擦力和剪切力等方面进行评估，确定其发生压力性损伤的风险程度，并据此制定个性化的预防和护理计划。
（二）定期翻身对于卧床患者，应定时翻身，以减轻局部组织的压力。
一般每 2 小时翻身一次，必要时每 1 小时翻身一次。
压力性损伤的分类及相关护理措施
压力性损伤的分类及相关护理措施压力性损伤（pressure injury）是指由于长期接受不断的压力、摩擦或剪切力作用，导致皮肤和/或其下组织的局部组织损伤。
这种损伤可能会越来越严重，甚至导致慢性伤口和感染，给患者带来严重的疼痛、烦躁和财务负担等问题。
因此，针对压力性损伤的预防和治疗成为了医疗工作者们的一项重要任务。
压力性损伤的分类：1. 阶段一：皮肤仅仅表现出红色，随着手指接触皮肤，颜色不会褪去，这个阶段被认为是最轻微的一种压力伤害。
2. 阶段二：皮肤已出现破损，伤口表面上已经有了一个小洞，伴有一定程度的浅表创面和溃疡，但表皮还没有完全破坏。
3. 阶段三：皮肤已经全部破损并穿过组织，损伤范围已经超过了真皮层，并展露了底层下层的脂肪。
这个阶段是比较严重的。
4. 阶段四：伤口已经越过了皮肤、真皮和脂肪层，射入了肌肉、骨髓骨髓乳、肌腱和关节间隙。
压力性损伤的护理措施：根据不同的阶段，压力性损伤的护理措施也不同。
以下是口算压力性损伤的护理措施：1. 阶段一和阶段二的压力性损伤：这两个阶段的损伤尚不深入组织，因此护理主要是保护伤口，防止感染，并且及时更换穿戴着的病患服装，以保持身体的清洁干燥，为加速组织的修复提供良好的环境。
可以使用防水敷料（如透气性茸布），避免长时间处于潮湿的环境中。
同时，翻身时要注意姿势，减少皮肤的摩擦和压力，避免长时间维持同一姿势。
2. 阶段三和阶段四的压力性损伤：这两个阶段的伤口已经比较深入组织，需要更加重视伤口的清洁和愈合。
在伤口清洁上，需要轻柔地用清洁剂、生理盐水或者稀释的氢氧化钠等试剂，将伤口灌洗干净，并删掉所有的坏死组织。
为了促进伤口愈合，可以使用促进蛋白质合成的口服或外用药物，如维生素C、I、A等等。
保持足够的摄入，维持良好的营养状态，最利于伤口愈合。
在防止压力褥疮扩散过程中，使用气垫床、枕头等护具进行预防性心理手段，避免长时间维持同一姿势。
医院压力性损伤(PI)护理常规
医院压力性损伤(PI)护理常规1、责任护士按BradenP1.风险评估量表要求对患者进行客观、正确的评分并记录。
2、告知患者及家属压力性损伤(PI)的危险性，讲解注意事项及配合要求。
3、协助患者更换体位，割身q2h,避免局部受压，必要时使用减压床垫(海绵垫、气垫床)。
4、高危人群的骨隆突处皮肤可使用泡沫敷料或水胶体敷料保护(皮肤脆薄者慎用水胶体敷料)，避免摩擦力、剪切力的作用。
5、保持床单元及病人衣裤平整、清洁、干燥。
6、保持皮肤清洁，皮肤护理每日2~3次，避免潮湿剌激。
7、评估患者全身情况，必要时遵医累抗感染、营养支持及控制血糖等治疗。
8、根据评分结果，床单元悬挂标识，做好皮肤交接班及护理记录，并根据要求及时复评.9、有创面者，按压力性损伤(PI)创面分期处理规范进行处理.医院压力性损伤（PI）/伤口记录规范一、记录模板患者曲【带入/院内发生】压力性损伤/伤口，其分期为（1._2、3、4不/伤口大,（按时钟方向）点钟方向潜行，潜行最深处~cm,基底组织（100、75、50、25）%（红/黄/1）色，（力中/少/无）量渗液，（⅞∕⅞）异味，伤口周围皮肤（正常/红/肿/热/痛/浸渍）,疼痛评分O分，予（护理措施）.二、相关说明1、伤口大小；伤口大小包括伤口的长度、宽度和深度的测量以及对伤口有无潜行、卖道及瘦管的评估。
不论是规则或不规则伤口，不管在身体的任何部位，伤口程度的测量应与身体的长轴平行，宽度的测量应与身体的长轴垂直，分别测量最长、最宽处，深度是指伤口垂直的最深深度。
2、伤口渗液量：伤口渗液量的变化是伤口愈合趋势的重要信息。
无渗液指24小时更换的纱布干燥I少量渗液是指漆出量少于5m1.∕24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块；大量渗液是指渗出■超过10m1.∕24h,每天至少需要3块或更多纱布。
3、基底组织颜色：伤口内各种组织所占比例及其比例的变化能预示伤口愈合的方向与速度,如伤口内黄色腐肉及坏死组织比例较多则提示伤口愈合进程缓慢•伤口内各种组织的比例可用100%、75%、50%、25%来表示，如50%红色组织，50%黄色组织.4、伤口周围皮肤：伤口周围皮肤的评估内容包括周围皮肤的颜色、质地、皮肤的温度及周圉皮肤的完整性等.如伤口周围皮肤长期受渗出液的浸渍，会导致伤口周围皮肤呈苍白或灰色，伤口感染时伤口周圉皮肤会有红、肿、热、痛等表现.。
压力性损伤的分类及相关护理措施
压力性损伤的分类及相关护理措施压力性损伤是一种常见的皮肤损伤，通常发生在长期卧床或坐立不安的患者身上。
这种损伤是由于患者长时间处于固定的体位，导致局部皮肤组织受到持续的压迫和摩擦，进而引起皮肤损伤。
根据世界卫生组织的定义，压力性损伤被归类为四个不同的阶段：I期、II期、III期和IV期。
1. 压力性损伤I期：表现为皮肤的色素、温度或组织修复延迟，可能出现局部疼痛。
相关护理措施包括：定期换位，以减轻局部压力；保持皮肤清洁和干燥，防止湿疹或皮疹的发生；避免使用摩擦性强的清洁剂或刺激性药物。
2. 压力性损伤II期：表现为有溃疡形成的皮肤损伤，可能有红色、水疱或脱皮的迹象。
相关护理措施包括：保持创面清洁，避免感染的发生；使用透明敷料或带有凝胶的敷料，以促进创面愈合；避免使用具有刺激性的药物或清洁剂。
3. 压力性损伤III期：表现为真皮组织受损，形成坏死组织，可能还涉及到皮下组织。
相关护理措施包括：定期清洗伤口，保持创面清洁。
使用适当的敷料，以加速伤口愈合。
需要密切监测伤口的愈合情况，防止感染扩散。
4. 压力性损伤IV期：表现为深部组织受损，甚至达到肌肉或骨骼。
相关护理措施包括：定期清洗伤口，加速伤口愈合。
使用专门设计的敷料，以促进创面愈合和减少感染的风险。
除了上述分类和护理措施外，还有一些其他的压力性损伤相关的护理措施可以采取，例如：定期更换体位，以减少皮肤压力；适当的营养，以促进组织修复和愈合；保持皮肤清洁和适当的湿润，以防止皮肤干燥和皮肤炎症。
总之，压力性损伤的分类和护理措施有助于减轻和预防皮肤损伤的发生。
定期评估患者的皮肤状况，并采取适当的护理措施，对于预防和处理压力性损伤至关重要。
压力性损伤护理规范
压力性损伤护理规范（一）、评估患者1、了解患者营养状况。
2、了解局部皮肤状态。
3、了解伤口形成的原因及持续时间。
4、评估压力性损伤高危因素：长期卧床患者不能自行翻身者；大小便失禁或多汗、皮肤经常受潮湿、摩擦的刺激,使皮肤抵抗力降低者；高热、年老体弱、营养不良、恶病质等。
（二）、预防1、评估极高危及高危患者在床边或其它醒目位置放置“防压力性损伤”警示标识。
2、体位变换和早期活动：长期卧床患者可以使用充气床垫或者采取局部减压措施，鼓励和帮助患者经常翻身，每2小时一次，翻身时避免推、拖、拉等动作，石膏、夹板患者衬好内垫。
受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。
禁止按摩压红部位皮肤。
骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。
3、认真交接：每班检查受压部位，根据病情做好压力性损伤的预防。
4、避免局部皮肤受刺激，床单元应保持平整无皱褶、清洁干燥无渣屑，对大小便失禁者更应注意保持皮肤的干燥和床单元的整洁，局部用温水清洗，避免使用碱性肥皂和清洁产品，使用便盆时防止擦伤。
5、感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。
6、正确使用压力性损伤预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。
7、营养评估及治疗：实施个性化营养护理计划，不能进食者，予以鼻饲或静脉补充营养。
（三）、指导要点：1、告知患者及家属发生压力性损伤的危险因素和预防措施。
2、告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法。
3、指导患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口的方法。
4、指导患者加强营养与功能锻炼。
（四）、注意事项：1、每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。
2、正确评估、严格执行压力性损伤预防和报告制度。
3、疑难伤口开展会诊、讨论分析、制定有效护理措施并跟踪评价。
（五）、压力性损伤的处理:1、1、2期：定期变换体位，避免压力性损伤加重或出现新的压力性损伤可使用水胶体敷料或泡沫敷料。
皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。
2、3、4期：注意保护创面，促进上皮生长。
压力性损伤护理PPT
建立完善的预防与控制体系
制定标准作流程
制定压力性损伤的预防 与控制标准操作流程， 规范护理人员的操作行 为。
监测与评估
建立压力性损伤的监测 与评估机制，及时发现 并处理问题，确保预防 与控制措施的有效实施。
持续改进
根据监测与评估结果， 对预防与控制体系进行 持续改进，提高压力性 损伤护理的质量和效果。
被动运动
按摩
在医护人员的协助下进 行关节被动活动，以缓 解疼痛和防止关节僵硬。
对患者进行轻柔的按摩， 以缓解疼痛和促进血液
循环。
物理治疗
如红外线、紫外线、超 声波等物理治疗方法， 有助于促进伤口愈合和
缓解疼痛。
康复训练的注意事项
遵循医嘱
在进行康复训练前，应咨询医 生的意见，遵循医嘱进行训练
。
适度训练
压力性损伤护理
目录
• 压力性损伤概述 • 压力性损伤的护理方法 • 压力性损伤的康复训练 • 压力性损伤的日常护理建议 • 压力性损伤的预防与控制
01 压力性损伤概述
定义与分类
定义
压力性损伤是指在持续的压力下 ，身体的局部组织受到压迫，导 致血液循环障碍，引起皮肤和皮 下组织损伤。
分类
压力性损伤可分为瘀血红润期、 炎性浸润期、浅度溃疡期和深度 溃疡期四个阶段。
合理使用防护用具
使用减压垫
01
在床垫上使用减压垫，减轻身体与床面的接触压力。
使用防护服
02
对于高危人群，如手术患者、瘫痪患者等，可穿用减压防护服。
使用软垫
03
在骨突部位放置软垫，减少局部压力。
均衡饮食与营养补充
均衡饮食
保证摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，增强身体免疫力。
压力性损伤护理
压力性损伤的注意事项
注意调整饮食结 构，保持营养均 衡
避免长时间保持 同一姿势，定时 改变体位
保持皮肤清洁干 燥，及时更换湿 衣物
避免使用热水袋 、电热毯等加热 设备直接接触皮 肤
注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥
定期洗澡，保持 皮肤清洁
勤换内衣，保持 衣物干净整洁
避免使用刺激性 强的清洁用品
保持床单、被褥 等物品的清洁和 干燥
加强营养摄入，提高皮肤抵抗力
避免长时间卧床或久坐，定期改变 体位
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
保持皮肤清洁干燥，定期清洁皮肤
使用压力缓解垫，减轻皮肤受压程 度
压力性损伤的预防
保持皮肤清洁干燥：定期清洁皮肤，使用温和的清洁产品，避免使用刺激 性强的化学清洁剂。
避免外界刺激：避免长时间压迫皮肤，如长时间卧床、坐轮椅等；避免使 用粗糙的床单、被褥等物品；避免使用热水袋、电热毯等高温物品。
日常生活能力训练，提高生活质量
训练内容：如穿衣、进食、洗澡等日常生活能力的训练 训练目标：提高患者的生活自理能力，减少对他人的依赖 训练方式：根据患者的具体情况选择合适的训练方式，如指导性训练、辅助性训练等 注意事项：在训练过程中要注意患者的身体状况和情绪变化，避免过度疲劳和情绪波动
05
注意心理调适，保持乐观心态
关注心理健康，保持积极心态 学会放松心情，缓解压力 增强自信心，克服消极情绪 与家人和朋友交流，分享心情
THANK YOU
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
营养支持：提供 足够的营养支持， 促进创面愈合。
心理护理，减轻患者痛苦
关注患者心理状态，提供 心理支持与安慰
引导患者积极面对压力， 增强战胜疾病的信心
压力性损伤护理课件
05 压力性损伤的案例分析
案例一：长期卧床患者的压力性损伤护理
总结词
预防为主，加强皮肤护理
详细描述
长期卧床患者由于缺乏活动，血液循环减慢，皮肤容易受到压迫，导致压力性损伤的发生。护理重点是定期为患 者翻身、改变体位，减轻局部皮肤的压迫。保持皮肤清洁干燥，避免潮湿和摩擦。加强营养摄入，提高皮肤抵抗 力。
清洁和保湿
清洁
保持皮肤清洁是预防压力性损伤的第 一步，使用温和的清洁剂，避免过度 擦洗和刺激皮肤。
保湿
皮肤保湿是预防压力性损伤的重要措 施，使用适合皮肤类型的保湿霜或乳 液，保持皮肤湿润。
伤口处理
定期换药
根据伤口情况，定期更换敷料，保持伤口清洁。
促进愈合
使用适当的伤口护理产品，如伤口愈合膏、生长因子等，促进伤口愈合。
能。
康复锻炼应根据患者的具体情况 制定个性化的方案，包括被动运
动、主动运动和抗阻运动等。
康复锻炼过程中应注意避免过度 疲劳和损伤，遵循循序渐进的原 则，逐渐增加运动强度和时间。
心理支持
压力性损伤会给患者带来一定的心理 压力和焦虑情绪，因此心理支持也是 康复过程中不可或缺的一部分。
心理支持应与康复锻炼相互配合，以 达到更好的康复效果。
总结词由于皮肤松弛、干燥、皮下脂肪减少，容易发生压力性损伤。护理重点是保持 老年患者皮肤清洁、湿润，可使用皮肤护理产品。根据患者的具体情况，制定个性化的 护理计划，如增加翻身次数、使用气垫床等。注意老年患者的营养摄入，保持良好的饮
食习惯。同时关注老年患者的心理需求，提高其生活质量。
案例二：手术后患者的压力性损伤护理
总结词
及时处理，预防感染
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压力性损伤的分期
1期压力性损伤的特征 病理损害仅累及皮肤的最表层——表皮层 临床表现为不能消退的皮肤红斑，但皮肤仍保持 完整
压力性损伤的分期
表皮部分缺失
2期力性损伤的特征
表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）
无腐肉
也可能表同现为一个完整的或破裂的血清性水疱
此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮 剥脱
境）改变 10、使用镇静剂的病人：自身活动减少（移
动受限和营养缺乏病人具有高度风险 ）
压疮的预防—体位安置与变换
正确翻身和移动病人：1、抬高病人再移动 2、不要将病人在床单上拖拉，3、使用架或
翻身单抬空病人。 减少摩擦力和剪切力：1、抬空足跟 2、润滑剂的使用 3、保护性敷料的使用
压疮的预防—体位安置与变换
控制床头高度：限制床头抬高的时间有助于 降低剪切力和摩擦力
保持尽可能低的抬高角度 除非治疗需要，床头抬高角度应避免大于30
度 坐位，卧位要求：坐位时每小时更换体位，
每15分钟抬高身体 卧位每2小时更换体位
摩擦力不再被视作压力性损伤的主要原因
压力性损伤的预防
护理目标：患者无压力性损伤发生，患者和 家属获得预防压力性损伤的知识和措施
预防措施 ：1、评估：评估易患人群、易患 部位、危险因素
2、正确安置与变换体位 3、选择合适的支撑面 4、皮肤护理 5、营养支持
压疮的预防—关注高风险人群
1、神经系统疾病病人：自主活动受限、长期 卧床、身体局部组织长时间受压
压力性损伤的分期：
3期压力性损伤的特征
全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 但有腐肉存在 但有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜 行和隧道
压力性损伤的分期：
4期压力性损伤的特征
全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道
压力性损伤发生的常见原因
微环境：是指位于床表面与皮肤之间空隙的 皮肤温湿度（直到最近才有充分认识，使 压疮风险升高），温度升高使代谢需求量 增加而湿度的加大使耐受程度减弱。
活动与营养:卧床不动是最重要的风险因素， 卧床患者是压力性损伤发生的高危人群， 营养缺乏会增加压力性损伤的风险（组织 灌注不足）
压力性损伤发生的常见原因
最常见原因：压力 剪切力 微环境 活动与营养
最危险因素:卧床不动，循环灌注不足、此前 皮肤曾经受外伤、深部组织损伤，此前溃 疡已愈合，且有结痂。
压力性损伤发生的常见原因
压力：垂直作用力过大超过流向组织的毛细血管血流承受能 力，出现缺血、缺氧状态、组织死亡。(正常毛细血管内 压为12-30mmhg，当局部压力在于16mmhg，即可阻断对组 织的灌注。当局部压力大于30-35mmhg持续2-4小时，即可 引起压力性损伤。 剪切力：向组织施加切向力时组织中毛细血管受到拉升扭 曲，组织缺氧，剪切力作用于深层引起组织的相对位移， 能切断较大区域的小血液供应，导致组织缺氧、张力下降 ，因此它比垂直方向的压力更具危害。 剪切力产生的条件:1、搬运病人时，拖拉的动作;2、床 铺不平整，有渣屑;3、皮肤表面多汗、潮湿;4、平凡过度 清洁皮肤或过度使用爽身粉
并将医疗设备相关压力性损伤和粘膜压力性损伤纳入“压力性损伤的范畴
修订了压力性损伤分期系统
先前的分期系统中，I期压疮和可疑深部组组 织损伤描述为局部组织损伤，但表皮完整 ，而其余分期中却描述为开放性溃疡。若 将所有分期都纳入“压力化，新的分期系统中， 采用阿拉伯数字（stage1、2、）代替 stageI、II）并将“可疑深部组织损伤”中 的可疑一词去除
压力性损伤的分期：
深部组织损伤的特征
局部皮肤完整，呈紫红色或黑紫色，或导致充血的水疱 伴有疼痛、局部硬结、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰 凉等表现 这样的伤口恶化很性，即使接受最好的治疗，也可能会快 速发展，致多层皮下组织暴露
压力性损伤的分期：
不可分期压力性损伤的特征
全皮层缺损，溃疡底部被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐 色）和/或（棕褐色、褐色或黑色）覆盖，或者伤口床有 焦痂附着（碳色、褐色或者黑色） 只有彻底去除足够的腐肉或者伤口基底的真正深度暴露之 后后才能确定分期，否则无法分期
压力性损伤的护理
什么是压力性 损伤（压疮）
答案
压力性损伤的定义
1950年有学者提出关于褥疮（Decubitus Bedsore）的概念：身体局部组织长期 受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常的机能，组织坏死而 引起的皮肤溃疡。 压力性溃疡（pressure ulcer) 2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）：皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、摩 擦力或浸渍而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性、缺血坏死性损伤，常发 生在骨隆突处。它不仅发生在卧床的病人，也可发生在坐位或使用整形外科装 置的病人。有很多相关因素或影响因素与压疮有关。
附加的压力性损伤的定义
医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用 用于诊断或治疗的医疗器械面导致的压力 性损伤，扣伤部位形状通常与医疗器械形 状一致，这一类损伤可能根据上述分期系 统进行分期。如引流管、气管插管、面罩 、石膏等
粘膜压力性损:由于使用医疗器械导致相应部 位粘膜出现的的压力性损伤。由于这些损 伤组织的解剖特点，这一类损伤无法分期
压力性损伤：2016年美国国家压疮咨询小组：是发生皮肤和/或潜在皮下软组
织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或者医疗设备有关的损伤。这 种局部组织受损可表现为表皮完整或开放性溃疡，可伴有疼痛。是由于剧烈或 持续存在的压力或者压力联合剪切力所致，局部软组织对压力、剪切力的耐受 可能受微环境、营养、软组织灌注、活动能力、合并发症和软组织情况的影响
2、老年人 3、肥胖者、加大了承受部位的压力 4、身体衰弱、营养不佳者，受压缺乏保护 5、水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6、疼痛病人：处于强迫体位，活动减少
压疮的预防—关注高风险人群
7、石膏固定病人：翻身减少 8、大小便 失禁病人：皮肤经常受污物、潮
湿的刺激 9、发热病人：排汗过多，皮肤温湿度(微环