住院病历统计首页
病历首页的说明
其他信息
住院信息
记录患者是否住院、住院时间、床位 号等信息。
随访计划
记录患者需要随访的时间和注意事项 ，提醒医生和患者进行后续的诊疗活 动。
03
病历首页的填写规范
基本信息的填写规范
01
患者姓名
02
性别
03 年龄
04
出生日期
身份证号
05
应填写患者的真实姓名，不能有错别字，与身份证件上的姓 名一致。 应填写患者的真实性别，男性为“男”，女性为“女”。
病历首页的说明
目
CONTENCT
录
• 病历首页概述 • 病历首页的内容 • 病历首页的填写规范 • 病历首页的审核与存档 • 病历首页的改进与发展
01
病历首页概述
定义与功能
定义
病历首页是病案记录的封面，包含了患者的基本信息、主诉、现 病史、既往史、家族史、体格检查、诊断、治疗措施等重要内容 。
人工智能应用
人工智能技术将在病历首页中得到广泛应用，以 提高数据分析和信息提取的准确性。
3
远程医疗与移动医疗
随着远程医疗和移动医疗的普及，病历首页将更 加注重信息的远程共享和移动访问。
如何提高病历首页的质量与效率
01
加强数据质量管理 和校验
建立完善的数据质量管理体系， 对数据进行定期校验和审核，确 保数据的准确性和完整性。
80%
标准与规范
为了规范病历书写和管理，各国 政府和医疗机构制定了一系列的 病历书写标准和规范，以提高病 历质量和管理水平。
02
病历首页的内容
基本信息
患者姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号等基本信息是病历 首页必须包含的内容，用于确认患者的身份。
《住院病案首页填写》PPT课件
4. 医政司--《卫生部医政司关于报送临床路径管理
工作有关信息的通知》（卫医政疗便函〔2011〕
205号） ---《中国临床路径网》 5. 医政司--《单病种质量控制指标》 6. 《卫生部医政司关于开展医院病种调查工作的通 知》（卫医政疗便函[2013]31号）
7. 国家重点专科评审……
医 院
• 医院、科室、个人管理 • • 授权管理(手术分级) 绩效考核;
二、患者基本信息----新生儿体重
• 新生儿出生体重：
(1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到 10克 (2) 产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。
• 新生儿入院体重:
(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 (2)新生儿期住院的患儿填写。
二、患者基本信息---民族、婚姻
• 民族： 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 (GB/T3304-1991)（连接）
70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
• 根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
二、患者基本信息---地址
• 出生地：指患者出生时所在地点。 ----省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）
• 籍贯：指患者祖居地或原籍。
---省（自治区、直辖市）--市（地区、州） • 现住址：指患者来院前近期的常住地址。
• 医保付费 • 医教研
• …..
• 卫生部《住院病案首页》项目内容—不能 满足需求 • 其他省市：首页、附页 • 我省：
• 以北京版 DRGs 为基础，对各省、各医院的绩效水平进 行了分析比较。
医疗服务的广度——DRG组数 ” 医疗服务的整体技术难度——病例组合指数值CMI 同类疾病的治疗费用——费用消耗指数 同类疾病的治疗时间——时间消耗指数 医疗服务质量——低风险组住院死亡率 “综合医院技术全面性的测评—— 缺失专业和低分专业数量（MDC）
住院病案首页填写说明
HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。
HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。
其他信息
随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出 随诊时间。 示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以
便医师查找使用。
输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 输血品种：红细胞、血浆、血小板（机采）、血小板 （手工分）、全血、其它均按“单位”填写，自身输血按 “毫升”填写。
3.医疗付款方式分为：社会基本医疗保险、公费医疗、大病统筹、商
业保险、自费医疗、军队医疗、其他，应在“□”处填写相应阿拉伯 数字。 4.婚姻分为：未婚、已婚、离异、丧偶。 5.职业：须填写具体的工作类别，如：军人、公务员、公司职员、教 师、记者、煤矿工人、农民等。
基本信息
6.身份证号：除无身份证或因其他特殊原因无法采集者外，住院 病人入院时要如实填写身份证号。军人应尽量填写身份证号，如 没有也可填写军官证、文职证、离休证、退休证等号码，如兰字
其他信息
编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
日期：由质控医师填写。
案内容失真，导致各项医疗统计信息数据的不准确，
也将会给医疗质量科学化管理带来偏差。
基本信息
1.凡栏目中有“□”的，应在“□”中填写适当数字，栏目中没有可 填内容的，填写“-”，如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 2.医疗保险账(手册/卡)号:军队患者填写军队医疗账号，地方医疗保 险患者按所在地要求填写医疗保险账号、手册号或卡号等。
其他信息
医师签名要能体现三级医师检诊负责制。三级医师指住院 医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏可以由
住院病案首页模板
住院病案首页模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，55岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
联系电话，XXXXXXXXX 家庭住址，XXXXXXXXXXXXX。
主诉。
XXXX年XX月XX日XX时XX分因XXXX原因入院，主要表现为XXXXX。
现病史。
患者XX年前出现XXXX症状，经治疗后症状有所缓解。
近期XXXX症状加重，XXXXX。
既往史。
患者有XX年XX月前患有XXXX疾病史，曾在XX医院进行过XXXX手术。
平时有XXXX疾病史，长期服用XXXX药物。
个人史。
患者平时饮食习惯XXXX，作息规律，无不良嗜好。
家族史。
患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹中无类似疾病。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤干燥。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，无明显颅内压征象。
眼科，双眼结膜无充血，无明显眼底异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无苍白，无出血点。
呼吸系统，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛。
辅助检查。
1. 实验室检查。
血常规，XXXX。
血生化，XXXX。
2. 影像学检查。
头颅CT，XXXX。
胸部X光，XXXX。
3. 其他检查。
XXXX，XXXX。
诊断。
XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXX。
2. 营养支持，XXXX。
3. 休息调理，XXXX。
注意事项。
1. 严格按照医嘱用药，不得擅自更改剂量和频次。
2. 定期复查相关指标，观察病情变化。
3. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
4. 保持室内空气清新，避免接触有害气体。
5. 避免劳累，保持情绪稳定。
出院指导。
1. 出院后继续按照医嘱用药，定期复查。
2. 遵循医生建议，保持良好的生活习惯。
住院病案首页模板
住院病案首页模板1. 病案首页概述病案首页是住院病人在入院时管理和记录其基本信息和健康状况的一种文档。
病案首页模板是一种结构化的表格，用于标准化和统一录入的格式，方便医务人员查看和分析病人的病史和住院情况。
本文将介绍病案首页模板的常见内容和格式。
2. 病案首页模板的内容病案首页模板通常包含以下几个部分的信息：2.1 基本信息•患者姓名：病人的姓名。
•性别：病人的性别。
•年龄：病人的年龄。
•诊断：病人的主要诊断结果。
•入院日期：病人的入院日期。
•出院日期：病人的出院日期。
•住院天数：病人的住院天数。
•住院科别：病人所在的科室。
2.2 主要症状和体征描述病人主要症状和体征的信息，包括但不限于以下内容：•主诉：病人最主要的症状和不适。
•体温：病人的体温测量结果。
•脉搏：病人的脉搏测量结果。
•呼吸：病人的呼吸状况。
•血压：病人的血压测量结果。
2.3 临床检查结果描述病人临床检查结果的信息，包括但不限于以下内容：•血常规：病人的血常规检查结果。
•尿常规：病人的尿常规检查结果。
•血生化：病人的血生化检查结果。
•影像学检查：病人的影像学检查结果，如X光片、CT扫描等。
2.4 诊疗情况描述病人的诊疗情况，包括但不限于以下内容：•诊断：病人的临床诊断和鉴别诊断。
•治疗方案：病人的治疗方案和药物处方。
•手术情况：病人的手术记录和手术治疗情况。
•护理情况：病人的护理记录和护理情况。
2.5 出院情况和建议记录病人的出院情况和医生的建议，包括但不限于以下内容：•出院诊断：病人出院时的诊断结果。
•出院医嘱：病人出院时的医嘱和用药建议。
3. 病案首页模板的格式病案首页模板通常以表格的形式呈现，可以使用Markdown语法来实现该表格。
下面是一个病案首页模板示例：项目内容患者姓名[患者姓名]性别[性别]年龄[年龄]诊断[诊断]入院日期[入院日期]出院日期[出院日期]住院天数[住院天数]住院科别[住院科别]通过使用Markdown的表格语法，可以方便地填写模板中的具体内容，并进行格式化。
病历首页填写规范
病历首页填写规范为进一步规范病历首页的填写，确保病历质量和医疗信息的及时准确收集，根据卫生部《关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[20**]286 号）和《** 省医疗护理文书书写规范》的要求，对我院住院病历首页的填写做如下规定:一、职责规定1、住院处: 负责病历首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。
应设立明显的告示，提醒患者提供真实信息。
如患者急诊入院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信息时，住院处有责任提醒患者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。
基本信息一旦录入，未经医务科审查批准不得更改，如患者姓名、性别、年龄等。
2、临床医师: 如果住院处无法采集患者全部基本信息，由主管医师负责在患者入院后补录。
如果没有及时录入患者身份证号，将影响麻醉处方的开具和手术医嘱的下达。
如果属于“三无”病人，可在身份证号栏目中临时填写“三无病人”，并尽早完成身份证号的补录。
患者出院或死亡24 小时内，主管医师负责完成住院病历首页中其它医疗信息，并用16K 纸张打印，按规定审签，归入出院病历。
3、病案统计室: 负责确认疾病、手术、病理编码，根据病历首页信息进行医疗信息的统计。
4、信息管理科: 负责有关的技术支持。
5 、医技科室: 应在规定时间内发出检查报告，病人出院后的检查报告单由临床医师负责送到病案统计室归入病历。
二、病历首页书写的质量规定1、病历首页是病历中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求按照卫生部《关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[20**]286 号）真实、准确、完整、规范。
2、要使用中文和医学术语，按照ICD- 10 国际疾病分类准确填写诊断，编码书写清楚，医师和护士的签名清晰可辨。
3、病历首页书写质量属终末病历检查内容，并纳入绩效考核。
4、因患者基本信息录入不全或错误造成患者投诉的，由信息录入人员承担全部责任。
住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据填写质量规范基本要求第一条：为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，提升医疗质量与医疗安全，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等有关法律法规的要求制定规范。
第二条：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条：住院病案首页填写应当客观、准确、真实、及时、完整、规范。
第四条：住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条：住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条：医疗机构应当建立病案质量管理与控制制度，确保住院病案首页数据质量。
填写规范目前主要涉及主要诊断的选择及手术操作的填写前提：具有操作性达成共识的存疑问的问题置后复杂问题需要讨论第八条：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。
第九条：诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其它诊断（并发症和合并症）。
第十条：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条：主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
病案首页数据的统计分析技巧方案
病案首页实例统计分析技巧
宏
实例12：专业宏中的“中位数”计算 医院等级评审、临床路径、单病种质控等多项
管理中需要统计平均住院日，平均住院费用，此时 的平均数统计口径应为中位数，应用“数据分析” 宏的“描述统计”即可。
病案首页实例统计分析技巧
“十大快捷键”（EXCEL不同版本，快捷键是一样的）
1. Shift+ F3 2. Ctrl+ A 3. Alt+ F8 4. Shift+ 移动 5. Ctrl+Shift+ ↓( 或 Ctrl+Shift+ ↑)
VLOOKUP(N5,‘ICD-10卫生部2012’!B:C,2,0)
病案首页实例统计分析技巧
宏
EXCEL 2003版本
快捷键： Alt+F8
病案首页实例统计分析技巧
宏
EXCEL 2007、2010版本
病案首页实例统计分析技巧
宏
EXCEL 2013、2015版本
快捷键： Alt+T+M+R
病案首页实例统计分析技巧
病案首页实例统计分析技巧
“十大快捷键”（EXCEL不同版本，快捷键是一样的）
6. Ctrl+ 1 7. Ctrl+ ； 8. Ctrl+ Z 9. 黑“+”字拖拉左键 10. 黑“+”字双击左键
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
“精益病案 智慧统计”
Agile Statistics，智慧统计，敏捷统计
精益思想和敏捷开发路径 精益病案：以精细化的数据管理确保网络直 报医院病案数据的完整、规范、及时、准确
病案首页之数据价值
医院统计学：是以医院信息管理为基础，以统计
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
注：此表由出院科室填报，随病历送交统计室。病人转科时，转出科室必须填好本科室的相关内容。
是否危重病例：□是□否是否抢救病例：□是□否抢救次数：次成功：次
是否行康复治疗：□是□否康复效果：□有效□无效
并发症有无：□有□无并发症名称：
有无医疗不良/安全事件：□有□无种类：□压疮□跌倒/坠床□产伤□用药错误
□输血反应□输液反应□医源性穿刺伤或撕裂伤□医源性气胸□其他
是否使用抗菌药物：□是□否是否联合用药：□是□否
是否建立人工气道：□是□否□气管插管□气管切开有无脱管：□有□无脱管次数：
是否再次插管：□是□否
中心静脉置管：□是□否有无脱管：□有□无脱管次数：次有无相关感染：□有□无
是否再次置管：□是□否
是否导尿：□是□否有无脱尿管：□有□无脱管次数：次有无相关感染：□有□无
是否再次插管：□是□否
是否插胃管：□是□否有无脱管：□有□无脱管次数：次是否再次插管：□是□否
是否留取病原学标本：□是□否病原学结果与临床是否一致：□是□否
是否进行病理检查：□是□否病理检查阳性情况：□是□否与临床符合情况：□是□否
是否CT检查：□是□否是否阳性：□是□否是否与临床主要诊断一致：□是□否
是否MR检查：□是□否是否阳性：□是□否是否与临床主要诊断一致：□是□否
是否彩超检查：□是□否是否阳性：□是□否是否与临□是□否是否与临床主要诊断一致：□是□否
（此栏手术病人填写）
是否二次手术：□是□否□计划性二次手术□非计划性二次手术
切口类型：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类
是否使用抗菌药物：□是□否□预防□治疗联合用药：□是□否
手术并发症：□有□无
并发症种类：□肺栓塞/深静脉血栓□败血症□出血或血肿□伤口裂开□猝死□骨折
□呼吸衰竭□生理/代谢紊乱□肺部感染□人工气道意外脱出□其他
手术后感染：□有□无手术部位感染：□有□无
术中是否快速病理：□是□否快速病理与常规病理是否一致：□是□否
术中是否输血：□是□否□全血□成分输血□自体输血
（此栏ICU填写）
是否重返ICU病人：□是□否距前次出ICU时间：□<24小时□<48小时□>48小时
住院病历统计首页
专业：住院号：姓名：性别：年龄：填写日期：
入院日期：出院日期：住院天数：天治疗效果：□痊愈□好转□未愈□死亡
是否临床路径病种：□是□否
是否单病种质控疾病：□是□否
是否新农合限价病种：□是□否
是否再次入院病人：□是□否距前次出院时间：□<15天□<30天□>30天
是否随访病人：□是□否