小讲课脑出血业务学习

中国指南
（中华医学会神经病学分会,卫生部疾病预防控制局·中国脑血管病防治指南2007）
血压≥200/110 mmHg时,在降颅内压的同 时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略 高于发病前水平或180/105 mmHg左右;
SBP170~200 mmHg或舒张压100~110 mmHg,可暂时不用降压药,先脱水降颅压, 严密观察血压情况,必要时再用降压药;
②重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致
2、脑干出血 （10%） 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样/双瞳大小不
等、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪。
多于48小时内死亡。
3、小脑出血（10%） 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点） 重者发病时或发病后12－24小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干所导致）
六、诊断要点
1、50岁以上高血压患者 2、体力活动或情绪激动时突然发病（白天） 3、迅速出现局灶定位症状和全脑症状 4、头颅CT或MRI呈现高密度影像
七、治疗要点
治疗原则： 1.控制血压；防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压； 2.使用止血药物；维持机体功能；并发症的预防及护理； 3.手术治疗。
一般治疗
3.降颅压药物治疗:各指南均建议以高渗脱水药为主。我国指南 推荐:首选20%甘露醇(125~250 ml快速静滴,每6~8小时 1次,连用5~7天),亦可酌情选用甘油果糖、呋塞米、白蛋白、 高渗盐水等。不建议使用类固醇。应用脱水药时应注意监测尿 量、电解质及心肾功能。注意：甘露醇的致肾衰作用
4.过度通气:AHA和EU-SI均指出可将其作为降低颅内压的方法之一,推荐CO2分 压目标值为30~35 mmHg。尽管此方法有效,但是因其具有侵入性,作用持续时 间短暂且同时造成脑血流量下降等特点限制了其应用。
AHA和EUSI共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾 司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利、肼屈嗪等。
《疑难病杂志》2011年12月-《早期强化降压治疗脑出血对血肿周围水 肿的影像观察》
6h内SBP>150mmHg 即予以0.9%NS+硝普钠25mg ivgtt 使SBP 1h内 ≤140mmHg 静脉滴注24h，后视情况降压。结果24h、72h、7d血肿 均无明显变化，14d血肿缩小，70d后，治疗有效率明显优于指南组
二、病因：
高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）； 先天性动脉瘤； 颅内动-静脉畸形； 脑动脉炎及血液病。
三、发病机制和病理变化
1、发病机制：
高血压→脑内A硬化→微血管瘤→破裂
缺血缺氧
高血压→血管痉挛― ― ― →坏死、破裂
出血
2、病理变化：
30％~50%脑出血发生于基底节区
的壳核及内囊区。
出血→血肿→颅内容积↑→脑疝→ 脑干→死亡
降颅压治疗
（颅内压升高的治疗应当是一个平衡的、逐步的过程。）
1.抬高床头:床头抬高30度可增加颈静脉回流而降低颅内压。 患者的头部应保持在中线位置。对于低血容量患者,抬高床头可 使血压及脑灌注压下降。因此,行此措施前应排除低血容量。
2.止痛和镇静:躁动患者如需行气管插管或其它侵入性操作时, 应予静脉镇静以减轻疼痛并避免颅内压升高。静脉镇静可选用 异丙酚、咪达唑仑等,止痛通常给予吗啡、芬太尼等。
2007年AHA根据专家共识推荐在ICH的治疗中 也使用这一建议。
中国指南建议血糖超过11·1 mmol/L时,应予胰 岛素治疗,将血糖控制在8·3 mmol/L以下。
抗癫痫治疗
癫痫是ICH患者常见的继发症状。癫痫更多见 于脑叶出血患者,并提示预后不良。基于目前的 据,不推荐对所有ICH患者早期预防性给予抗 癫痫药物。AHA和EUSI推荐对脑叶出血者短 期预防性用药以降低其癫痫发作的风险。 EUSI详细阐述了ICH患者抗痫治疗的原则:① 有癫痫临床发作者应抗痫治疗,治疗应持续30 天后逐渐减量停药;②若癫痫复发,应长期抗癫 痫治疗
欧洲指南（2006）
欧洲指南意见有所不同,除了指明对合并急性心衰、肾 衰、急性心肌梗死、动脉夹层等其它降压治疗适应证的 ICH患者应予以降压治疗外,不推荐常规降压治疗。因 考虑到高血压有慢性适应的过程,该指南将有无高血压 病史的患者区别对待:若患者有高血压病史或慢性高血 压的体征，SBP >180mmHg和(或)舒张压> 105 mmHg时开始治疗,目标血压为170/100 mmHg(或 MAP为125 mmHg);若患者无高血压病史, SBP > 160 mmHg和(或)舒张压>95 mmHg时开始治疗,目 标血压为150/90 mmHg(或MAP为110 mmHg)。
脑出血
一、简要介绍
1、脑出血，是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血 压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压 性脑出血。
2、中老年人是脑出血发生的主要人群 ，以40～70岁为最主 要的发病年龄，脑出血的原因主要与脑血管的病变、硬化有关。 血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等 密切相关。通常所说的脑出血是指自发性原发性脑出血。患者 往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫， 重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。
痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。
五、临床表现
1、基底节区（内囊）出血（50%~60%） 壳核出血量 < 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲(三偏
症） ①轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视
失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致
基底节区（内囊）出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲
新鲜的出血呈红色，红细胞降解后形成含铁血黄素而带棕色。血块溶解， 吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死的脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质 瘢痕，大出血灶形成中风囊，囊腔内有含铁血黄素等血红蛋白降解产物及 黄色透明黏液。
四、临床特点：
1、多见于50岁以上有高血压病史者； 2、体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状； 3、起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰； 4、血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫
康复治疗 各指南均推荐对临床病情稳定的ICH患者早期开始
活动和进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。
深静脉血栓和肺栓塞的预防
深静脉血栓和肺栓塞是ICH患者致残和致死的 常见原因。抗凝、抗血小板、肝素、机械疗 法(如间断性充气加压及弹力袜)是缺血性卒 中患者预防静脉血栓的常用方法,但关于 ICH患者的直接研究证据甚少。我国及 EUSI均指出应早期预防ICH患者深静脉血 栓形成和肺栓塞。需要指出的是,我国指南 建议ICH患者避免使用抗凝药物。
5.巴比妥酸盐诱导昏迷:AHA和EUSI认为大剂量巴比妥类药物治疗顽固性高颅压 是有效的,但潜在脑损伤的风险,可用于脱水和过度通气治疗无效的患者,治疗期间应 监测脑电活动,在基础电活动上出现爆发性抑制提示已达最大剂量
止血治疗
高血压性ICH一般不用止血药物治疗。一项 中等规模(n= 399)的Ⅱ期临床试验显示, 在发病后最初的3~4小时内使用止血药有 望延缓出血的进展[7]。不过, 2007年完 成的Ⅲ期临床试验(n=821)并未显示其可 以减少ICH患者90天时死亡和残疾,仍需更 大规模的临床试验证实。
SBP < 165 mmHg或舒张压< 95mmHg, 不需降血压治疗。
共同点
应避免过快的降压,避免MAP下降幅度> 20%,对 于经连续监测提示颅内压升高的患者,其目标血压 应适当提高,以保证足够的脑灌注压;
降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂;谨 慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂。
1.保持呼吸道通畅:昏迷患者应将头偏向一侧,以利于 口腔分泌物及呕吐物引流,并可防止舌根后坠阻塞 呼吸道,及时清除口腔内的分泌物和呕吐物,必要时 行气管切开。
2.吸氧:有意识障碍、有缺氧者(PO2< 60 mmHg或PCO2> 50 mmHg)应给予吸氧。
3.鼻饲:昏迷或有吞咽困难者在发病第2~3天即应鼻饲。 4.对症治疗:过度烦躁不安的患者可适量用镇静药;便
秘者可选用缓泻剂。 5.预防感染:加强口腔护理,及时吸痰,保持呼吸道通畅;
留置导尿时应做膀胱冲洗;昏迷患者可酌情用抗生 素预防感染
降压治疗
对于ICH急性期的血压管理目前尚存争议。
2007年美国心脏病学会(AHA)指南 降压的主要目的是避免再次出血,但在大血管病变不太明
确的原发性ICH,血压处于中度升高的患者血肿扩大的发 生率可能较低,且血肿周围水肿区域理论上缺血的风险得 到平衡 如果收缩压(SBP)> 200 mmHg或平均动脉压 (MAP)> 150 mmHg,应考虑持续静脉输注积极降压, 如果SBP > 180 mmHg或MAP > 130 mmHg,且 有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高,应考虑监测颅内 压,可间断或持续静脉给药降压, 如果SBP > 180 mmHg或MAP > 130mmHg,且没有颅内压升高的证 据,可间断或持续静脉给药适度降压(MAP = 110 mm Hg或目标血压为160/90 mmHg),并每隔15分钟重复 查体1次,使SBP维持在180 mmHg以下,MAP维持在 130 mmHg以下。
血糖水平的管理
目前有证据支持卒中后最初24小时内持续高血糖 ( > 140 mg/dL, 7·8 mmol/L)者预后不佳。 因此,人们一致认为应当治疗卒中急性期的高血糖。 AHA缺血性卒中指南推荐当血糖浓度>185 mg/dL(10·3 mmol/L),甚至在> 140 mg/dL(7·8mmol/L)时,可开始胰岛素治疗,建 议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量,以避免低 血糖的发生。