第二代残疾人证申请书、申请表、评定表
残疾人证需要填写表格
省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）
申
请
人
基
本
情
况
姓名
性别
民族
婚否
贴照片处
（2寸近照）
出生年月
籍贯
文化程度
身份证号
现住址
邮编
联系电话
户口类别
1. 农业 2. 非农业
监
护
人
姓名
与其关系
联系电话
工作信息
工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
1. 是 2. 否
证件申请类型
1.新申请 2. 换领申请 3.补办申请
备注：
1、表中文字请用正楷填写，字迹要清楚。
2、附2寸彩色近照2张，交所属残联办理。
3、新申请领证必须到指定评评残机构进行残疾类别和等级评定
4、智力残疾未成年人必须填写监护人。
5、办证时连同本人身份证复印件一并上交残联。
中华人民共和国残疾评定表
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
7.其它精神病性障碍
8.心境障碍
9.神经症性障碍
10.行为综合征
11.人格障碍
12.孤独症
13.癫痫
14.其他
15.原因不明
WHO-DAS II分值：
级别：1.一级，≥116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
指定医院
评定结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：
医院公章
年月日
县(市、区)级残联初审 意 见
初审意见：
《中华人民共和国残疾人证》评定表
江西
省
赣州
市
宁都
县
2寸
近期
半身
免冠
彩照
（贴照片处）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
视力残疾
1.一级2.二级3.三级4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍2.白内障3.青光眼
4.沙眼5.角膜病6.视神经病变
7.视网膜、色素膜病变8.屈光不正9.弱视
障碍类别
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍
5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度：
1.≤ 10%2.≤ 25%3.≤ 45%4.≤ 65%
言语能力
1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他
指定医院评定结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：
（医院公章）
年
月
日
县级残联初审意见
初审意见：
市级残联审核批准意见
审核意见：
初审人：
审核人：
(盖章)
(盖章)
年
月
日
年
月
日
备注
注：本表一式三份,可在宁都县残联网站（）网上办公“下载服务”栏目中下载,宁都县残联电话:6833841。
智商（7岁以上）：
1.< 20极重度2.20-34重度3.35-49中度4.50-69轻度
适应性行为：
1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
残疾证申请书范文(精选多篇)
残疾证申请书范文(精选多篇)尊敬的相关部门：我是李明，年龄48岁，现住址为XXX市XXX区XXX街道XXX 号。
我通过此信提交申请，恳请贵部门给予我办理残疾证的支持和帮助。
我已经被确诊患有XX疾病，该疾病已经严重影响到了我的正常生活和工作。
鉴于我的身体状况，我无法完成很多日常活动，如上下楼梯、外出购物等。
在现代社会，这些基本的生活问题对我来说无疑是一个极大的挑战。
患有残疾使我面临了许多困难。
首先，我在工作方面遇到了很多阻碍。
我有很多技能和经验，但由于身体的限制，我无法长时间坐立，也无法进行长时间的体力劳动。
这使我很难找到一份合适的工作，以维持自己和家人的基本生活需求。
其次，在日常生活中，我也无法像健康人那样独立完成各项任务。
我需要别人的帮助和支持，这对我来说是一种依赖。
例如，我无法独自购买生活用品、做饭、洗衣服等等。
无法独立完成这些任务严重影响了我的生活质量，并对我的心理健康造成了极大压力。
我真诚地希望能够获得残疾证，这样我将能够获得更多的关注和帮助。
残疾证的获得将提供给我一些具体的便利，例如在公共场所使用专用设施、购买辅助设备等。
此外，残疾证也将让社会更广泛地认识到我的困境和需求，并给予我更多的关怀和支持。
为了确保我获得合理的认可，我将按照贵部门的指示提供所需的所有文件和证明材料，包括但不限于医疗诊断报告、住院证明、身份证明、居住证明等等。
我十分希望能够尽快获得残疾证的认可，以便我能够更好地适应我的生活环境，并更好地投入到社会中。
希望相关部门能够认真审阅我的申请，并提供必要的支持和帮助。
最后，请接受我由衷的感谢。
我相信在您和贵部门的大力支持下，我将能够获得残疾证，重新找回自信和尊严。
此致，李明2022年X月X日。
残疾人证申领审批登记表
婚姻
状况
□未婚
□已婚
□离异
□丧偶
户口性质
□农业 □非农业
户籍地
地址
省/市/县×××街/乡/镇×××居/村委会×楼×门×号
户籍地
邮政编码
必须填写
居住地
地址
省/市/县×××街/乡/镇×××居/村委会×楼×门×号
居住地
邮政编码
必须填写
固定电话
必须填写
移动电话
电子邮箱
联系人
□类似上述的其他肢体功能障碍
□智力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传
□脑疾病
□内分泌障碍
□惊厥性疾病
□新生儿窒息
□早产、低体重和过期产
□发育畸形
□营养不良
□母孕期外伤及物理伤害
□产伤
□工伤
□交通事故
□其他外伤
□中毒与过敏反应
□不良社会文化因素
□其他
□原因不明
发展商（0-6岁）：□≤25 极重度□26-39 重度□40-54 中度□55-75 轻度
智商（7岁以上）：□<20 极重度□20-34 重度□35-49 中度□50-69 轻度
适应性行为：□极重度缺陷□重度缺陷□中度缺陷□轻度缺陷
□精神
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□痴呆
□其它器质性精神障碍
□使用精神活性物质所致的障碍
□精神分裂症
□妄想性障碍
□分裂情感性障碍
□其它精神病性障碍
□心境障碍
□神经症性障碍
医疗（目测）诊断
残疾类别
残疾等级
中华人民共和国残疾人证申请表(样表)
中华人民共和国残疾人证申请表（样表）贵州省（自治区、直辖市）毕节市（地）纳雍县（市、区）申请人基本情况姓名张某性别男民族汉族婚否已贴照片处（2寸近照）出生年月XXXX年X月籍贯贵州纳雍文化程度初中身份证号52242619XXXXXXXXXX现住址雍熙镇X村X组邮编553300 联系电话138888888888户口类别 1. 农业 2. 非农业监护人姓名张三与其关系兄弟联系电话1399999999999工作信息工作单位无职业工种无单位性质无是否福利企业 1. 是2. 否证件申请类型 1. 新申请 2. 换领申请 3.补办申请中华人民共和国残疾评定表贵州省省（自治区、直辖市）毕节市（地）纳雍县（市、区）申请人姓名张某申请人身份证 5 2 2 4 2 6 x x x x x x x x x x x x 残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1. 视力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传、先天异常或发育障碍2. 白内障3. 青光眼4. 沙眼5. 角膜病6. 视神经病变7. 视网膜、色素膜病变8. 屈光不正9. 弱视10. 外伤11. 中毒12. 其他13. 原因不明矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼2. 听力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传2. 母孕期病毒感染3. 传染性疾病4. 自身免疫缺陷性疾病5. 全身性疾病6. 中耳炎7. 老年性耳聋8. 早产和低体重9. 新生儿窒息10. 高胆红素血症11. 药物中毒12. 创伤或意外伤害13. 噪声和爆震14. 其他15. 原因不明测试耳0.5 1.0 2.0 4.0 kHz平均听力损失：1. > 90dB HL2. > 80dB HL3. > 60dB HL4. > 40dBHL 5. 待诊伴随言语能力情况：1. 无听觉言语功能2. 基本无听觉言语功能3. 听觉言语交流障碍4. 有一定的听觉言语功能右耳dB HL左耳dB HL本底噪音：dB（A）3. 言语残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 唐氏综合症2. 脑性瘫痪3. 新生儿病理性黄疸4. 早产、低体重和过期产5. 腭裂6. 智力低下7. 脑梗死8. 脑出血9. 脑炎10. 脑囊虫病11. 喉、舌疾病术后12. 听力障碍13. 帕金森氏病14. 多发性硬化15. 脊髓侧索硬化16. 脑外伤17. 产伤18. 孤独症19. 癫痫20. CO中毒21. 其他22. 原因不明障碍类别：1. 失语2. 运动性构音障碍3. 器官结构异常所致的构音障碍4. 发声障碍5. 儿童言语发育迟滞6. 听力障碍所致的语言障碍7. 口吃语音清晰度： 1. ≤ 10% 2. ≤ 25% 3. ≤ 45% 4. ≤ 65%言语能力：1. 不会说话或虽能说，说不出2. 只会说几个单词或连贯说话很困难3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难4. 初步对话，词少，不流畅5. 基本上能交谈，不太清楚6. 说话正常，声调尚佳7. 其他贴照片处（2寸近照）4. 肢体残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 脑性瘫痪2. 发育畸形3. 侏儒症4. 其他先天性或发育障碍5. 脊髓灰质炎6. 脑血管疾病7. 周围血管疾病8. 肿瘤9. 骨关节病10. 地方病11. 脊髓疾病12. 工伤13. 交通事故14. 脊髓损伤15. 脑外伤16. 其他外伤17. 结核性感染18. 化脓性感染19. 中毒20. 其他21. 原因不明肢体残疾一级：1. 四肢瘫2. 截瘫3. 偏瘫4. 单全上肢和双小腿缺失5. 单全下肢和双前臂缺失6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7. 双全上肢或双全下肢缺失8. 四肢在不同部位缺失9. 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1. 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2. 双上臂或双前臂缺失3. 双大腿缺失4. 单全上肢和单大腿缺失5. 单全下肢和单上臂缺失6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1. 双小腿缺失2. 单前臂及其以上缺失3. 单大腿及其以上缺失4. 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5. 二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1. 单小腿缺失2. 双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3. 脊柱强（僵）直4. 脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5. 单手拇指以外其他四指全缺失6. 单侧拇指全缺失7. 单足跗跖关节以上缺失8. 双足趾完全缺失或失去功能9. 侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11. 类似上述的其他肢体功能障碍5. 智力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传2. 脑疾病3. 内分泌障碍4. 惊厥性疾病5. 新生儿窒息6. 早产、低体重和过期产7. 发育畸形8. 营养不良9. 母孕期外伤及物理伤害10. 产伤11. 工伤12. 交通事故13. 其他外伤14. 中毒与过敏反应15. 不良社会文化因素16. 其他17. 原因不明发展商（0-6岁）： 1. ≤ 25 极重度 2. 26-39 重度 3. 40-54 中度 4. 55-75 轻度智商（7岁以上）： 1. < 20 极重度 2. 20-34 重度 3. 35-49 中度 4. 50-69 轻度适应性行为： 1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷6. 精神残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 痴呆2. 其它器质性精神障碍3. 使用精神活性物质所致的障碍4. 精神分裂症5. 妄想性障碍6. 分裂情感性障碍7. 其它精神病性障碍8. 心境障碍9. 神经症性障碍10. 行为综合征11. 人格障碍12. 孤独症13. 癫痫14. 其他15. 原因不明WHO-DAS II分值：级别： 1. 一级，≥ 116分 2. 二级，106-115分 3. 三级，96-105分 4. 四级，52-95分指定医院评定结果评定意见：残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章年月日县(市、区)级残联初审意见初审意见：初审人：盖章年月日市（地）级残联审核批准意见审核意见：审核人：盖章年月日备注中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）申请人基本情况姓名性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号现住址邮编联系电话户口类别 1. 农业 2. 非农业监护人姓名与其关系联系电话工作信息工作单位职业工种单位性质是否福利企业 1. 是2. 否证件申请类型 1. 新申请 2. 换领申请 3.补办申请中华人民共和国残疾评定表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1. 视力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传、先天异常或发育障碍2. 白内障3. 青光眼4. 沙眼5. 角膜病6. 视神经病变7. 视网膜、色素膜病变8. 屈光不正9. 弱视10. 外伤11. 中毒12. 其他13. 原因不明矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼2. 听力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传2. 母孕期病毒感染3. 传染性疾病4. 自身免疫缺陷性疾病5. 全身性疾病6. 中耳炎7. 老年性耳聋8. 早产和低体重9. 新生儿窒息10. 高胆红素血症11. 药物中毒12. 创伤或意外伤害13. 噪声和爆震14. 其他15. 原因不明测试耳0.5 1.0 2.0 4.0 kHz平均听力损失：1. > 90dB HL2. > 80dB HL3. > 60dB HL4. > 40dBHL 5. 待诊伴随言语能力情况：1. 无听觉言语功能2. 基本无听觉言语功能3. 听觉言语交流障碍4. 有一定的听觉言语功能右耳dB HL左耳dB HL本底噪音：dB（A）3. 言语残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 唐氏综合症2. 脑性瘫痪3. 新生儿病理性黄疸4. 早产、低体重和过期产5. 腭裂6. 智力低下7. 脑梗死8. 脑出血9. 脑炎10. 脑囊虫病11. 喉、舌疾病术后12. 听力障碍13. 帕金森氏病14. 多发性硬化15. 脊髓侧索硬化16. 脑外伤17. 产伤18. 孤独症19. 癫痫20. CO中毒21. 其他22. 原因不明障碍类别：1. 失语2. 运动性构音障碍3. 器官结构异常所致的构音障碍4. 发声障碍5. 儿童言语发育迟滞6. 听力障碍所致的语言障碍7. 口吃语音清晰度： 1. ≤ 10% 2. ≤ 25% 3. ≤ 45% 4. ≤ 65%言语能力：1. 不会说话或虽能说，说不出2. 只会说几个单词或连贯说话很困难3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难4. 初步对话，词少，不流畅5. 基本上能交谈，不太清楚6. 说话正常，声调尚佳7. 其他贴照片处（2寸近照）4. 肢体残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 脑性瘫痪2. 发育畸形3. 侏儒症4. 其他先天性或发育障碍5. 脊髓灰质炎6. 脑血管疾病7. 周围血管疾病8. 肿瘤9. 骨关节病10. 地方病11. 脊髓疾病12. 工伤13. 交通事故14. 脊髓损伤15. 脑外伤16. 其他外伤17. 结核性感染18. 化脓性感染19. 中毒20. 其他21. 原因不明肢体残疾一级：1. 四肢瘫2. 截瘫3. 偏瘫4. 单全上肢和双小腿缺失5. 单全下肢和双前臂缺失6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7. 双全上肢或双全下肢缺失8. 四肢在不同部位缺失9. 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1. 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2. 双上臂或双前臂缺失3. 双大腿缺失4. 单全上肢和单大腿缺失5. 单全下肢和单上臂缺失6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1. 双小腿缺失2. 单前臂及其以上缺失3. 单大腿及其以上缺失4. 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5. 二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1. 单小腿缺失2. 双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3. 脊柱强（僵）直4. 脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5. 单手拇指以外其他四指全缺失6. 单侧拇指全缺失7. 单足跗跖关节以上缺失8. 双足趾完全缺失或失去功能9. 侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11. 类似上述的其他肢体功能障碍5. 智力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传2. 脑疾病3. 内分泌障碍4. 惊厥性疾病5. 新生儿窒息6. 早产、低体重和过期产7. 发育畸形8. 营养不良9. 母孕期外伤及物理伤害10. 产伤11. 工伤12. 交通事故13. 其他外伤14. 中毒与过敏反应15. 不良社会文化因素16. 其他17. 原因不明发展商（0-6岁）： 1. ≤ 25 极重度 2. 26-39 重度 3. 40-54 中度 4. 55-75 轻度智商（7岁以上）： 1. < 20 极重度 2. 20-34 重度 3. 35-49 中度 4. 50-69 轻度适应性行为： 1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷6. 精神残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 痴呆2. 其它器质性精神障碍3. 使用精神活性物质所致的障碍4. 精神分裂症5. 妄想性障碍6. 分裂情感性障碍7. 其它精神病性障碍8. 心境障碍9. 神经症性障碍10. 行为综合征11. 人格障碍12. 孤独症13. 癫痫14. 其他15. 原因不明WHO-DAS II分值：级别： 1. 一级，≥ 116分 2. 二级，106-115分 3. 三级，96-105分 4. 四级，52-95分指定医院评定结果评定意见：残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章年月日县(市、区)级残联初审意见初审意见：初审人：盖章年月日市（地）级残联审核批准意见审核意见：审核人：盖章年月日备注。
中华人民共和国残疾人证评定表
中华人民共和国残疾评定表
是做成选择框还是？省（自治区、直辖市）
市（地）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍
2.白内障
3.青光眼
4.沙眼5.角膜病Fra bibliotek6.视神经病变
7.视网膜、色素膜病变
8.屈光不正
9.弱视
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB（A）
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症
2.脑性瘫痪
3.新生儿病理性黄疸
4.早产、低体重和过期产
5.腭裂
6.智力低下
7.脑梗死
8.脑出血
9.脑炎
10.脑囊虫病
11.喉、舌疾病术后
12.听力障碍
13.帕金森氏病
14.多发性硬化
15.脊髓侧索硬化
5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于
70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难
,中华人民共和国残疾人证申请表
重 庆 市
区、县（自治县） 贴照片处 （2寸近照）
街道、镇、乡
申请人姓名 残疾类别 一 、 视 力 残 疾 二 、 听 力 残 疾
申请人身份证
残疾等级 致残主要原因（不超过两项） 1.一级 2.二级 3.三级 4.四级 1.遗传、先天异常或发育障碍 2.白内障 3.青光眼 4.沙眼 左眼 5.全身性疾病 6.中耳炎 7.老年性儿聋 8.早产和低体重 平均听力损失： 1.﹥90dBH HL 2.﹥80dB HL 3.﹥60dB HL 4.﹥40dBHL 5.待诊 伴随言语能力情况： 1.无听觉言语功能 7.脑梗死 8.脑出血 9.脑炎 10.脑囊虫病 11.喉、舌疾病术后 12.听力障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍 7.口吃 2.≤25% 3.≤45% 4.≤65% 3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难 6.说话正常，声调尚佳 7.其他 2.基本无听觉言语功能 4.有一定的听觉言语功能 13.帕金森氏病 14.多发性硬化 15.脊髓侧索硬化 16.脑外伤 17.产伤 18.孤独症 4.发声障碍 5.儿童言语发育迟滞 19.癫痫 20.C0中毒 21.其他 22.原因不明 3.听觉言语交流障碍 kHz Db HL Db HL dB(A) 1.唐氏综合症 2.脑性瘫痪 3.新生儿病理性黄疸 4.早产、低体重和过期产 5.腭裂 6.智力低下 2.运动性构音障碍 1.≤10% 5.角膜病 6.视神经病变 7.视网膜、色素膜病变 8.屈光不正 9.弱视 10.外伤 11.中毒 12.其他 视野：右眼 9.新生儿窒息 10.高胆红素血症 11.药物中毒 12.创伤或意外伤害 左眼 13.原因不明
残疾类别
残疾等级 致残主要原因（不超过两项） 1.一级 2.二级 3.三级 1.脑性瘫痪 2.发育畸形 3.侏儒症 7.周围血管疾病 8.肿瘤 9.骨关节病 13.交通事故 14.脊髓损伤 15.脑外伤 16.其他外伤 17.结核性感染 18.化脓性感染 19.中毒 20.其他 21.原因不明
中华人民共和国残疾人证评定表-中国残疾人联合会
21.其他
22.原因不明
障碍类别：
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞
6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度：1. ≤10%2. ≤ 25%3. ≤ 45%4. ≤ 65%
言语能力：
1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难
7.其它精神病性障碍
8.心境障碍
9.神经症性障碍
10.行为综合征
11.人格障碍
12.孤独症
13.癫痫
14.其他
15.原因不明
WHO-DAS II分值：
级别：1.一级，≥116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
附件4
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍
2.白内障
3.青光眼
4.沙眼
5.角膜病
6.视神经病变
7.视网膜、色素膜病变
8.屈光不正
9.弱视
10.外伤
11.中毒
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症
2.脑性瘫痪
3.新生儿病理性黄疸
4.早产、低体重和过期产
5.腭裂
6.智力低下
7.脑梗死
8.脑出血
9.脑炎
10.脑囊虫病
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级别：1.一级，》116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
指定医院
评定结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师： 医院公章
年月日
县（市、区）级残联初 审意见
初审意见：
初审人：
盖章
年月日
市（地）级
残联审核
批准意见
审核意见：
审核人：
盖章
年月日
备注
适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6•精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明
t“宀宀亠，一15.不良社会文化因素
4.惊厥性疾病10.产伤
16.其他
5.新生儿窒息11.工伤
17.原因不明
6.早产、低体重和过期产12.交通事故
发展商（0-6岁）：1.<25极重度2. 26-39重度3. 40-54中度4. 55-75轻度
智商（7岁以上）：1.< 20极重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69轻度
中华人民共和国残疾人证申请表
省市县（市、区）
申 请 人 基 本 情 况
姓名
性别民族
婚否
贴照片处 （2寸近照）
出生年月
籍贯
文化程度
身份证号
现住址
邮编
联系
电话
户口类别
1.农业2.非农业
监
护
人
姓名
与其关系
联系电话
工作
信息
工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
1•是2.否
证件申请类型
1.新申请2.换领申请3.补办申请
测试耳
kHz
平均听力损失：
1.>90dB HL 2. > 80dB HL 3. > 60dB HL 4. > 40dB HL
5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB（A）
3•言语
残疾
1.一级
4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他
4•肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
〔.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒
2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他
3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明
4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤
障碍类别：
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞
6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度：1.<10%2.<25%3.<45%4.<65%
言语能力：
1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难
5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染
6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染
肢体残疾一级：
1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单
小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失
5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障
碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失
申请日期:
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
县（市、区）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明
2.白内障6.视神经病变10.外伤
3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒
足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障
碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
5•智力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗Байду номын сангаас7.发育畸形
13.其他外伤
2.脑疾病8.营养不良亠士-亠一
14.中毒与过敏反应
3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害
4.沙眼8.屈光不正12.其他
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
2.听力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息
2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症13.噪声和爆震14.其他
3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒15.原因不明
4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫
2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20.CO中毒
3.新生儿病理性黄疸9.脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他
4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16.脑外伤22.原因不明
5.腭裂11.喉、舌疾病术后17.产伤
6.智力低下12.听力障碍18.孤独症
5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大 于
70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双