血管通路系列—人造血管内瘘的基本理论

处理：抬高术侧肢体；红外线照射；必要时 超声引导下穿刺放液。
并发症及处理
u血栓形成 ：是AVG失功能最常见原因，发生 率9-19.8%，分为早期血栓形成和晚期血栓形 成，术后1月内为早期血栓形成。
原因：吻合口狭窄、移植血管隧道内扭曲、术 中血管内膜损伤、术后血管受压、动脉血供不 足，静脉回流不畅，高凝状态等。
并发症及处理
u心力衰竭
高流量内瘘的定义：临床可用内瘘自然血流 量（Qa）与心输出量（CO）比值评估内瘘 相关的心血管风险：当Qa≥1500ml/min， Qa/CO≥20%为高流量内瘘，心衰发生风险 增加。
并发症及处理
u 血清肿 u 血栓形成 u感 染 u 动脉瘤 u 心力衰竭 u 窃血综合征 u 肿胀手综合征
并发症及处理
u血清肿 ：上肢袢式移植发生率高达95%， 是由无菌性血清样液体聚集在人造血管周围 ，液体外周由无分泌性纤维膜包裹。
临床表现：多发生于术后1-3天，表现为移 植血管周围弥漫均匀性肿胀，一般持续3-6 周常可自行消退。
u 建立皮下隧道
手术步骤---上臂人造血管瘘
u 引入人造血管
手术步骤---上臂人造血管瘘
u 吻合静脉
手术步骤---上臂人造血管瘘
u 吻合动脉
手术步骤---上臂人造血管瘘
u 检查吻合口，缝合皮肤
手术要点
u 确保无菌操作，防止人工血管污染。 u 静脉选择顺序：头静脉、肘正中静脉、贵要静 脉、深静脉。 u 任何交通静脉不得轻易结扎。 u 人造血管内不能加压注射生理盐水，易引起血 清肿。 u 移植物深浅适宜。 u 注意边距与针距。
并发症及处理
u 动脉瘤 AVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，
与内瘘血管相通，伴有搏动成为假性动脉瘤，其瘤 壁是血肿机化形成的纤维壁。
处理指征：直径大于5cm，或不断增大有破裂风险 ，压迫血管神经症状明显、继发感染等。
处理方法 保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；手术 切除瘤体，必要时间插人工血管、放置覆膜支架等 。
处理：尿激酶溶栓、球囊导管取栓、手术切开 取栓、间插式血管移植、球囊扩张等。
并发症及处理
u 感染：发生率5.3%-22%，多与穿刺有关，表现 为局部红肿、压痛、肿块或窦道形成，可出现全 身症状：发热、血白细胞升高，血培养阳性。
病原学：金葡球菌（32-55%），肠球菌和凝固 酶阴性葡萄球菌（20-32%），革兰氏阴性菌（ 10-18%），其他（15%） 处理：静脉应用抗生素；单纯抗感染治疗效果欠 佳，多数情况下需手术治疗。
移植血管材料的种类和选择
u 合成人造血管 聚四氟乙烯膨体（ePTFE） 聚醚-氨基甲酸酯（PEU） 涤纶人造血管
生物移植血管 自体血管 同种异体血管 牛颈动脉 牛肠系膜静脉
人造血管内瘘特点
人造血管内瘘类型
u 前臂人工血管动静脉瘘：直型、U型 u 上臂人工血管动静脉瘘：直型、U型 u 锁骨下动脉-锁骨下静脉 u 腋动脉- 腋静脉人工血管动静脉瘘 u 腋动脉 –股静脉人工血管动静脉瘘 u 肱动脉-颈内静脉人工血管动静脉瘘 u 下肢人工血管动静脉瘘 u 间插式移植
术后处理
u 术后常规口服双嘧达莫或肠溶阿司匹林1-2周， 高凝状态患者，可每12～24 小时皮下注射低分子 肝素3000-5000U。 u 抬高术侧肢体，避免受压迫。
u AVG术后2-3周及局部浮肿消退、并可触及血管 走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐3-6周后 再开始穿刺。
u穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式， 避免吻合口附近穿刺。穿刺与皮肤呈30-40̊角。
u 标记切口位置及人造血管走行
手术步骤---前臂U型
u 局麻后切开皮肤
手术步---前臂U型
u 游离肱动脉及回流静脉
手术步骤---前臂U型
u 前臂远端切开，建立皮下隧道
手术步骤---前臂U型
u 通过皮下隧道引入人造血管
手术步骤---前臂U型
u 通过皮下隧道引入人造血管
手术步骤---前臂U型
术前准备
u 术前设计并标记切口位置，人造血管走形
u 麻醉选择局部浸润麻醉或臂丛阻滞麻醉
u 一般选用直径 6-7mm 的人造血管 u 美国巴德（BARD）公司Impra人造血管、 美国戈尔公司Core-Tex人造血管、德国贝朗 （BRAUN）及美国百特（BAXTER）人造血 管等。
手术步骤---前臂U型
禁忌症
u 四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、血 栓形成或闭塞。 u 严重动脉狭窄 u 预期患者存活时间短于3 个月。 u 心血管状态不稳，心力衰竭未获控制，低血压 患者。 u 手术部位存在感染，脓毒血症。 u 同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
术前准备
u 询问病史：有无中心静脉插管史，起搏器安装史 ，糖尿病，SLE等病史 u 通过物理检查及血管彩超检查上肢血管（必要时 进行血管造影），选择拟做吻合的动静脉，动静 脉内径应不小于3mm。 u 评估患者心功能，存在心功能不全应予以改善。 u 评估凝血状态。 u 术前1小时预防性使用抗生素。
人造血管内瘘类型
u 前臂人工血管动静脉瘘
人造血管内瘘类型
u 上臂人工血管动静脉瘘
人造血管内瘘类型
u 下肢人工血管动静脉瘘
人造血管内瘘类型
u腋动脉- 腋静脉人工血管动静脉瘘
适应症
u 上肢血管纤细无法制作自体内瘘。 u 反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗竭 u 由于糖尿病、周围血管病等使上肢自身血 管严重破坏 u 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血 管搭桥。
人造血管内瘘
长期血管通路
• 自体动静脉内瘘 • 人造血管 • 带涤纶套长期留置导管
人造血管内瘘应用现状
u 美国人造血管内瘘占65%，加拿大35% u 国内开展较好的透析中心10%左右，多数不足2% u 上海2008年统计，自体血管内瘘占82.56%，移植 血管内瘘1.63%，长期导管5.01% u 省内：湘雅三医院、怀化535医院
u 修剪静脉血管及人造血管
手术步骤---前臂U型
u 吻合静脉血管及人造血管
手术步骤---前臂U型
u 吻合肱动脉及人造血管
手术步骤---上臂人造血管瘘
u 标记切口位置及人造血管走行
手术步骤---上臂人造血管瘘
u 局麻后切开皮肤，暴露腋静脉
手术步骤---上臂人造血管瘘
u 游离并显露肱动脉
手术步骤---上臂人造血管瘘