护理文件书写PPT课件

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（四）记录要体现护理内涵
3、记录与病情相符－－－案例 1、新生儿产后回室面色青紫，经汇报医生予以吸 氧、吸痰处理后面色好转，但记录为新生儿面色红 润、哭声畅 2、夜班时家属主诉新生儿存在腹胀，吃奶少，在 晨间交接班时也进行口头交接，到中班时才采取措 施并记录，日间毫无记录
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（四）记录要体现护理内涵
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（三）护理病历书写方法
3、护理记录范围：
⑤住院过程中出现病情变化、重大心理变化、
及突发事件时需要详细记录.
1、外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等 2、突发神志、生命体征、肌力等变化 3、头晕、头痛、胸闷、心慌、咳痰等 4、咯血、窒息、呕血、便血、出血 5、血钾、血气、血糖、血氧等变化 6、心理突变
4、护理记录方法 护理记录单： ④ 入量：ⅴ给药；口服；鼻胃管、肠管内营养
液等 例-----头孢呋辛组补液500ml
不需要详细写5%GS500ml+头孢呋辛3.0 出量：尿、便、呕吐物、引流物等 ⑤ 管路护理：直接填写 “静脉置管、导尿管、引流管”
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（三）护理病历书写方法
4、护理记录方法 护理记录单 ⑥ 病重患者每班至少记录一次，病情变化时随时记录； ⑦ 尽量在表格相应栏目内打“√”或选择简要文字描述 ⑧ 表格内不能表达清楚时“病情观察及护理措施”说明
2、病情观察到位－－－案例 休克病人观察什么--1、血压、脉搏了解微循环变化； 2、脉搏：观察脉率变化,如脉细速提示休克加重； 3、呼吸：观察呼吸的频率,节律,深浅等,判断病情变化. 4、意识与表情：了解脑组织的灌流情况； 5、皮肤色泽,温度,湿度；评估体表的灌流情况； 6、尿量：了解肾脏血液灌流及组织器官血液管路情况；
护理病历书写
• 2013.9
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（一）护理病历？
是指护士在临床护理活动过程中形成的 全部文字、符号、图表等资料的总和。
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护理病历包括 ？
1、体温单 2、医嘱单 3、手术清点记录单 4、护理记录单
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书写应遵循的原则
1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式。 5、可按规范要求使用电子病历。
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（三）护理病历书写方法
1、护理文件书写基本要求：
错别字不能粘、涂、重描等去除原来字迹的做法， 应将错误处用同色笔划双横线，并在右上方写出正 确的文字，注明修改日期并签名 记录的时间要求每份记录的起始时间应包括年、 月、日、时、分；同一页相同的时间可以省略
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（三）护理病历书写方法
2、护理记录原则：
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护理病历书写方法分享
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（四）记录要体现护理内涵
1、简化书写要掌握“度”
护理记录要根据患者病情，不能什么都记； 也不能机械地理解为只有当医生下达病危
病重的医嘱时才记。 例：病人生命体征不平稳时,高于或低于正常值， 汇报医生后未作处理----无医嘱你还观察、记 录吗？
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（四）记录要体现护理内涵
4、重点突出 －－－案例
例：生理产后病人主要观察——生命体征、宫底、 恶露
会阴部切口？
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（四）记录要体现护理内涵
5、反映专科特点－－－案例 例：产前病人观察什么---医嘱数胎动3次/天，记录？
胎心？ 宫缩有无？ 水肿？
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（四）记录要体现护理内涵
6、阳性检验结果、更应关注患者阳性症状体征
（白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等）
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为什么？
随着医疗纠纷的升级， 对证据的要求越来越高， 导致不少医院总是试图追求护理文书 尽善尽美，越写越多
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事实上 ——
各种数据表明，因护理记录导致医疗纠纷案例 极为少见，以护理文书大量增加去应对发生率极 低的纠纷，有“防卫过渡之嫌”
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二、注意点－－如何简化
目的意义：
卫生部、卫生厅“优质护理示范工程”需要; 减轻护士的书写负担，把精力放在护理病人身上; 把时间还给护士，把护士还给病人; 实现三贴近（贴近临床、贴近患者、贴近社会）
长期医嘱单：处理医嘱的护士填写执行时间并签名 临时医嘱单：由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名
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（三）护理病历书写方法
4、护理记录方法
护理记录单：
① T、P、R、Bp 血氧饱和 度直接在表格内填数据； ② 吸氧在相应栏内填写数 值； ③ 吸痰、雾化栏内填写相 应次数；
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（三）护理病历书写方法
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二、注意点—— 如何简化
简化要求（卫生部、卫生厅）
1、减少表单 2、表格化 3、减少书写 4、每班书写不超过30分钟
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（三）护理病历书写方法
1、书写基本要求 2、护理记录原则 3、护理记录范围 4、护理记录方法
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（三）护理病历书写方法
1、护理文件书写基本要求：
用蓝黑钢笔书写 量词要用阿拉伯数字 药物不能用化学分子式代替； 签名和审签：上级护士用红笔修改并在前签名。
① 内容确切：不能含糊描述。
夜间睡眠差。---夜间睡眠几点到几点！
②客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的
内容，包括听到的 、看到的、嗅到的。不能夹
杂护理人员的主观想象。
患者切口引流量多。---患者切口引流管引流出鲜
红色血性液体约100ml,汇报医生。
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（三）护理病历书写方法
2、护理记录原则：
③与医疗记录协调一致 医生----患者有高血压病史10年。 护士--法
3、护理记录单记录范围
① 急、危、重患者 ② 医嘱需监测 ③ 病情变化…… ？
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（三）护理病历书写方法
3、护理记录范围：
④入院评估要做，认真填写，阳性情况要写入护理记录
（例：既往史：病人高血压、糖尿病----有无服药控制、服 什么药、怎么服、是否带药来院、现在血压、血糖如何，现 在控制在什么水平）
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（三）护理病历书写方法
3、护理记录范围：
⑥有创检查或治疗---胸腔穿刺、雾化吸入等 ⑦手术后患者病情不稳定者 ⑧ 特殊药物、护理措施 ⑨ 医嘱：生命体征、出入量、胎动等。
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（三）护理病历书写方法
4、护理记录方法：
体温单： 不书写计量单位，如体重：50 血压：120/80 体温单记录清晰，病人外出、拒测要在体温单上标明