护理文件书写PDCA
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
2015年第一季度护理文件书写不规范情况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温提前录入17 10.49% 32.08% 32.08%未及时完成病历15 9.26% 28.30% 60.38%医护记录不一致10 6.17% 18.87% 79.25% 医嘱单中执行人漏签字7 4.32% 13.21% 92.45%药物试敏结果未记录 2 1.23% 3.77% 96.23%交班报告诊断写错 1 0.62% 1.89% 98.11%手写签名笔色错误 1 0.62% 1.89% 100%2015年第一季度护理文件书写不规范情况171510721132.08%60.38%79.25%92.45%96.23%98.11%100%0481216202428323640体温提前录入未及时完成病历医护记录不一致医嘱单中执行人漏签字药物试敏结果未记录交班报告诊断写错手写签名笔色错误项目0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%例数累计百分比三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心80%为何护理文件不规范率高？人环法电子病历使用不熟责任心不强电子病历系统不完善未严格执行查对制度护理文书考核标准不完善护理文书书写规范不健全督察不足工作时间安排不合理计算机数量相对不足料相关考核过少工作繁重易分心周围环境影响四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。
提高护理文件书写合格率PDCA
2、新出现的问题：查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断，列入下一个PDCA循环。
3.护士长、责任组长、质控员加强检查
对策实施：病房护理人员
负责人：
实施时间：—
实施地点：
对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：体温提前录入问题由改善前的17例/季度降至5例/季度
对策二
问题
未及时安成病历、满页打印不及时
主要原因
工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够
改善前：未及时安成病历、满页打印不及时
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施
1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。
汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
对策一
问题
体温提前录入
主要原因
工作时间安排不合理；护士责任性心、法律意识缺乏
改善前：护士提前录入还未到时间的体温，急于提前完成工作
对策内容：1.加强规范，按医嘱时间或常规时间测量体温，不准提前测量2.不允许将体温表长时间存放在病人处，要随用随拿，随时消毒
项目
例数
不合格率
所占百分比
累计百分比
体温提前录入
17
%
%
%
未及时完成病历
运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量
运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量PDCA循环是指不断地进行计划、执行、检查和调整的过程，以提高工作的效率和质量。
在居家养老护理中，质量文件的书写对于护理工作的质量和效率具有重要的影响。
本文将从PDCA循环的角度探讨如何运用其原理来改进居家养老护理文件的书写质量。
第一步：计划（Plan）我们需要制定一个明确的计划，确定要达到的目标和改进的方向。
在居家养老护理中，文件的书写质量不仅仅涉及语法和格式，更重要的是是否能准确、清晰地传达护理信息，以及是否能满足法律法规和医疗标准的要求。
我们的计划应包括以下几个方面：1.明确文件书写质量的标准和目标：比如规范的格式、清晰的内容、准确的信息、完整的记录等。
2.分析当前的问题和瓶颈：对目前文件书写质量存在的问题进行全面的分析，找出最主要的问题和影响最大的因素。
3.确定改进的重点和方向：根据分析的结果，确定哪些方面需要改进和怎样改进，比如提高护理记录的准确性、改善文件书写的可读性等。
第二步：执行（Do）在执行阶段，我们需要根据计划制定具体的实施方案，通过训练、指导和监督来提升护理人员的文件书写质量。
1.培训和指导护理人员：为护理人员提供相关的文件书写培训和指导，包括语法、格式、术语的规范使用、护理记录的要求等。
2.建立文件书写质量的考核机制：建立一套文件书写质量的考核标准和机制，定期对护理人员的文件进行检查和评估，及时发现问题并采取纠正措施。
3.建立沟通机制：与护理人员和家属建立良好的沟通机制，及时了解他们的需求和意见，根据实际情况调整文件书写标准和要求。
第三步：检查（Check）在检查阶段，我们需要对执行的效果进行评估和检查，看是否达到了预期的改进效果。
1.收集数据和信息：比如护理记录的准确性、可读性、完整性等数据，以及护理人员和家属对文件书写质量的评价和反馈信息。
2.分析和比对数据：对收集到的数据和信息进行分析和交叉比对，找出改进的成效和不足之处。
PDCA护理文书持续改进
提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量
运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量
PDCA循环是指计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和改进（Act）的循环过程，主要用于持续改进和提高质量。
在居家养老护理文件书写质量方面，可以运用PDCA循环来不断改进和提高。
在计划阶段，需要明确目标和要求。
确定文件的编写目的、使用范围和读者群体，明
确要求文件内容的完整、准确、明确，以及格式规范等方面的要求。
制定合理的计划和时
间表，确保按时完成文件编写。
在执行阶段，根据计划编写文件。
编写文件的过程中，需要按照预先制定的计划进行，确保内容的准确性和完整性。
要注意语言简练、清晰易懂，避免使用专业术语或缩写词，
以免读者理解困难。
在检查阶段，对编写好的文件进行审核和检查。
可以邀请其他护理人员或专业人员进
行审查，找出存在的问题和不足之处。
对于内容不准确或不明确的地方，进行修改和完善，确保文件的质量。
在改进阶段，根据检查的结果进行相应的改进措施。
根据检查人的反馈意见，对文件
进行修改和优化，进一步提高文件的质量。
可以与其他配套的文件进行对照，确保文件之
间的一致性和统一性。
通过持续地运用PDCA循环，可以不断改进和提高居家养老护理文件的书写质量。
也要注重与其他配套文件的一致性和统一性，确保整个居家养老护理文件体系的质量和可行
性。
运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量
运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量随着我国人口老龄化现象的加剧，居家养老护理服务越来越受到人们的关注。
而居家养老护理文件的书写质量对提供高质量的护理服务至关重要。
为了改进居家养老护理文件书写质量，可以运用PDCA循环方法进行持续改进。
PDCA循环，即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、行动（Act），是一种四个阶段循环的持续改进方法。
下面我将运用PDCA循环来改进居家养老护理文件书写质量。
计划阶段。
在这个阶段，需要明确目标和要求。
目标可以是提高居家养老护理文件的准确性和规范性，要求可以是按照相关法规和规定进行书写。
接下来，可以收集和整理相关法规和规定，并制定书写规范和流程，明确书写要求和注意事项，为文件书写提供明确的指导。
然后，执行阶段。
在这个阶段，需要按照计划进行文件书写。
文件书写者应当按照规定的流程和要求进行文件书写，并在书写过程中注意准确性和规范性。
可以使用技术手段，如使用电子模板或软件进行辅助书写，提高书写效率和准确性。
接下来，检查阶段。
在这个阶段，需要对书写的文件进行检查和评估。
可以安排专门的人员进行文件的审核，检查是否符合规定的书写要求和流程。
可以进行文件的自检和互查，发现问题及时纠正。
对于发现的问题，应当进行记录，并进行分析，找出问题产生的原因。
行动阶段。
在这个阶段，需要根据检查阶段的结果，采取相应的措施进行改进。
可以针对问题进行整改，并完善文件书写规范和流程，以预防问题的发生。
还可以提供培训和指导，加强对文件书写的培训，提高书写者的专业水平和意识。
经过一轮PDCA循环后，应当进行评估和总结，看是否达到了预期的目标和要求。
如果达到了预期，可以进行下一轮的PDCA循环，进一步改进；如果没有达到预期，可以针对问题进行调整和改进，再进行下一轮的PDCA循环。
运用PDCA循环方法可以有效地改进居家养老护理文件的书写质量。
通过明确目标和要求，制定规范和流程，进行书写并检查评估，最后进行改进措施，不断循环往复，可以不断提高居家养老护理文件的书写质量，为提供高质量的护理服务提供有力的支持。
护理文件书写PDCA ppt课件
2020/11/13
体温单医漏嘱项单执行不及护时理记录不规病范情变化跌无倒记/压录疮评分交不班准报确告填写不完善
7
制定目标
护理文件书写不合格率从44.64%下降到15%
2020/11/13
8
原因分析
改善前柏拉图确定改善重点
2016年4月护理病历不合格率
平均每周错误例数
18.00 16.00 14.00 12.00 10.00
主要原因
护士粗心大意，对护理记录重要性认识不够
对策内容： 1.科室组织学习护理病例书写规范 2.强调书写护理记录后一定要预览，确保无误 3.制定护理记录模板，并不断修订 4.组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到
护理记录的重要性 5.护士长、责任组长、质控员加强检查 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
及问题，及时反馈整改
6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
对策处置： 实施效果良好，继续维持
体温单漏项 年轻护士体温单书写标准不掌握、责任心欠缺 对策实施： 负责人：孙俭云 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区
对策效果确认：体温单漏项不合格率由改 善前的20.83％下降至5.13％。
2020/11/13
现状把握
2016年4月护理文件书写不规范情况
项目
例数 不合格率 所占百分比 累计百分比
体温单漏项
35
20.83%
46.67%
46.67%
医嘱单执行不及时
15
8.93%
20.00%
66.67%
护理记录不规范
10
5.95%
13.33%
80.00%
病情变化无记录
7
4.17%
运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量
运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量PDCA循环（Plan，Do，Check，Act）是一种管理方法，可以有效地改善过程，提高效率和质量，推动持续改进。
在居家养老护理中，书写质量是一个很重要的方面，因为好的书写可以帮助护理员更好地了解老人的状况和需求，提高护理质量。
本文将介绍如何运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量。
一、Plan（计划）首先，我们需要明确要改进的目标和方向。
在这个阶段，我们需要分析目前的书写情况和存在的问题，确定需要改进的方向和目标，并确定改进措施。
具体而言，可以采用以下步骤：1. 分析目前书写的情况：护理员的书写习惯、书写内容的准确性和完整性等方面进行分析，以了解当前存在的问题。
2. 确定改进目标：将分析结果与实际需求进行比较，确定需要改进的目标，并确定量化指标，如提高书写准确性，并将目标与时间节点相结合，以确保改进目标的明确性和实施可行性。
3. 制定改进措施：在确定改进目标后，需要寻找适当的解决方案。
可以采用以下措施：（1）规范护理记录表：制定标准的护理记录表格，通过说明文档或培训方式告知护理员需要在表格中填写什么内容和填写规范。
（2）加强护理员培训：为护理员提供专业化的培训，提高他们的技能水平和知识储备，并针对书写规范、内容填写等方面进行培训。
（3）建立质量评估制度：建立居家养老服务质量评估制度，通过定期评估，及时发现评估不良事件，收集评估意见，进一步完善护理记录表，激发护理员参与改进的积极性。
二、Do（实施）在计划阶段确定了改进措施后，需要执行这些措施。
在执行时，需要做到以下几点：1. 全员参与：在居家养老护理服务中，每个护理员都承担着重要的职责。
因此，他们都需要理解和支持整个改进计划的实施，积极地参与改进行动。
2. 按照计划执行：根据以上制定的改进措施，在规划的时间内完成改进任务。
3. 搭建良好的沟通平台：加强与老人、家属、服务机构之间的沟通，充分了解老人的需求和意见，确保护理记录内容的准确性和完整性。
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护理记录不规范
5.95%
改善前
1.92% 改善后
效果评价
2016年5月护理文件书写不规范情况
项目
例数 不合格率 所占百分比 累计百分比
体温单漏项
8
医嘱单执行不及时
5
护理记录错别字
3
病情变化无记录
2
跌倒/压疮评分不准确 1
交班报告填写不完善 0
合计
19
5.13% 3.21% 1.92% 1.28% 0.64%
对策效果确认：医嘱单执行不及时由改善前的 8.93％下降至3.21％。
对策拟定
对策三
问题
护理记录单不规范
主要原因
护士粗心大意，对护理记录重要性认识不够
对策内容： 1.科室组织学习护理病例书写规范 2.强调书写护理记录后一定要预览，确保无误 3.制定护理记录模板，并不断修订 4.组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到
护士
责任心差， 法律意识淡
护理记录无标准 模板
工作电脑紧张， 无法及时记录
年轻护士对书 写规范不掌握
漠
为
何
查对制度落实不到位
护
工作时间安排不合理
理 文
件
病房噪音大干扰多 注意力不集中
奖惩措施未落实 病人多
工作量大，急
科室带教培 训力度不够
科室督查力 度不够
合 格 率 低
于完成工作
环境
制度
对策拟定
对策一
5
2.98%
6.67%
96.00%
交班报告填写不完善
3
合计
75
1.79% 44.64%
4.00%
100.00%
全体人员开会讨论
• 分析原因 • 确定目标 • 制定计划
现状把握
改善前柏拉图
2016年4月护理病历不合格率
平均每周错误例数
18.00 16.00 14.00 12.00 10.00
8.00 6.00 4.00 2.00 0.00
护理记录的重要性 5.护士长、责任组长、质控员加强检查 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
对策实施： 负责人：刘楠 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区
对策处置： 实施效果良好，继续维持
对策效果确认：护理记录不规范由改善前的 5.95％下降至1.92％。
7.00% 6.00% 5.00% 4.00% 3.00% 2.00% 1.00% 0.00%
对策处置： 实施效果良好，继续维持
体温单漏项 年轻护士体温单书写标准不掌握、责任心欠缺 对策实施： 负责人：孙俭云 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区
对策效果确认：体温单漏项不合格率由改 善前的20.83％下降至5.13％。
对策拟定
对策二
问题
主要原因
对策内容： 1.科室组织学习医嘱执行流程标准 2.强调临时医嘱（如急查血，病情变化用药）应及时
2016年4月护理文件书写不规范情况
项目
例数 不合格率 所占百分比 累计百分比
体温单漏项
35
20.83%
46.67%
46.67%
医嘱单执行不及时
15
8.93%
20.00%
66.67%
护理记录不规范
10
5.95%
13.33%
80.00.17%
9.33%
89.33%
跌倒/压疮评分不准确
0.00% 12.18%
42.11% 26.32% 15.79% 10.53% 5.26%
0.00%
42.11% 68.42% 84.21% 94.74% 100.00%
100.00%
上述措施有效。
• 提出新问题：降低住院患者口服药漏服率。 进入下一PDCA循环。
感谢下载
80.00%
80.00%
66.67%
70.00% 60.00%
46.67%
50.00% 40.00%
3.75
2.50
1.75
1.25
0.75
30.00% 20.00% 10.00%
0.00%
体温单医漏嘱项单执行不及护时理记录不规病范情变化跌无倒记/压录疮评分交不班准报确告填写不完善
原因分析
方法
仪器设备
执行（5-10分钟之内） 2.随身携带记事本，下班前再次查看变动医嘱有无
未执行 3.若发现她人错误，应及时告知并更正 4.提高法律意识，认识到医嘱执行单的重要性 5.护士长、责任组长、质控员加强检查 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
对策处置： 实施效果良好，继续维持
医嘱单执行不及时（漏执行、执行时间不正确） 护士对医嘱执行安全意识缺乏 对策实施： 负责人：吕翠礼 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区
制定目标
护理文件书写不合格率从44.64%下降到15%
原因分析
改善前柏拉图确定改善重点
平均每周错误例数
2016年4月护理病历不合格率
18.00 16.00 14.00 12.00 10.00
8.00 6.00 4.00 2.00 0.00
8.75
96.00% 100.00%
89.33%
90.00%
降低护理文件书写不合格率
泌尿二区
选题背景
2015年 第二版《病历书写规范》下发要 求：书写内容应当客观、真实、准确、 及时、完整。
在护理部、大科质控中发现，我科护理 文件书写水平整体不高，亟待改善。
科室自查：2016年4月份共查看在院病历 168例，发现护理文件书写存在很多的问 题。
现状把握
8.75
96.00% 100.00%
89.33%
90.00%
80.00%
80.00%
66.67%
70.00% 60.00%
46.67%
50.00% 40.00%
3.75
2.50 1.75
1.25
0.75
30.00% 20.00% 10.00%
0.00%
体温单医漏嘱项单执行不及护时理记录不规病范情变化跌无倒记/压录疮评分交不班准报确告填写不完善
问题
主要原因
对策内容：
1.科室组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识
到体温单的重要性
2.针对体温单错误类型进行体温单书写规范培训
3.强调录入体温单后预览是否正确
4.随身携带记事本，随时记录，集中录入电脑
5.成立体温单质控小组，收集体温单中出现的缺陷
及问题，及时反馈整改
6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩