新版病历的书写规范(表格)解读ppt课件

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病历表格印制规范
• 8、单面书写病历表格用60g以上书写纸；双 面书写病历表格用70g以上书写纸印刷；需复 写的病历表格始各种检查报告单右用60g纸印 制；病历首页宜用100g以上的双胶纸印制。 为环保要求，节约纸张，病案表格提倡双面 印制使用。
6• 第七ຫໍສະໝຸດ ：申请、报告记录单• 第八节：医患沟通相关记录
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• 第九节：日间病房病历
病历表格印制规范
• 1、病历表格的设计、印制由医务处（科）或 信息科负责，并指定专人负责表格的设计、 引进、征求意见、审定、决定印数、清样校 对、质量验收及指导使用等工作。各级卫生 行政部门和医疗规范所要求的内容应遵照执 行，不得擅自更改。
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• 病历表格分为纸质表格和电子病历表格，电 子病历的设计原则上按纸质表格的要求进行。
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新旧版目录对比
• 旧版分4节，共计83个条目。 • 新版分9节，共计176个条目，分节更细， 新增内容较多，很多条目重新调整组合 成一节。
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新版病历的书写 规范(表格)解读
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注： 1、2002版病历书写规范（以下简称旧版） 2、2013版病历书写规范（以下简称新版）
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前 言
• 为了方便临床工作，尽量使病历简洁划一， 容易记录及阅读，病历中许多内容可设计成 为表格。 • 可以设计为表格的病历资料有：各专科的病 历、各种记录、各种检验、检查的申请单和 报告单、会诊单、各种评分表、医嘱单以及 与医患沟通相关的各种医疗文书。
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检验申请单、报告单印制规范
• 3、各种医学检验单核心部分（不包括记账联 及标本联）12cm×18cm。有条件的医院， 检验申请单与检验报告单可分别印制。 • 4、检验项目序号使用国家统一编码，项目名 称用中文或通用的外文缩写（无正式中文译 名者可以用外文全称）。 • 5、医学检验单中的检验数值应以法定计时单 位表示。
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病历表格印制规范
• 7、每页表格的正面，必须在表头印医院名称 （用3号楷体）、表格名称（用2号黑体字）， 表格内容文字一般用5号宋体，小标题或需特 别提示的文字可用5号黑体。住院号印在表格 右上角。版心下缘正中印“第 页”（见本书 提供表格）。非16开表格表头文字可适当缩 小号数，基本格式不变，要兼顾表格版面美 观。
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检验申请单、报告单印制规范
• 1、常用医学检验单分为血液检验、尿液检验、 粪便检验、临床化学检验、临床免疫检验、 临床微生物检验和其他检验单7大类。
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新版目录
• 第一节：病历表格印制规范 • 第二节：检查申请单、报告单印制规范
• 第三节：首页（包括住院病案首页、中医病案 首页、住院证）
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• 第四节：住院病历和入院录（共计34个专科 或专病入院记录） • 第五节：专科（病）门诊病历（共计6个）
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病历表格印制规范
• 4、医疗表格采用标准的A4、16开本、32开 本或64开本（如住院证、处方），病历表格 宜用A4或者16开本，但每家医疗机构须使用 统一规格的纸张。
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• 5、进入病历的医疗表格特称“病历表格”， 如其16开的切纸规格定为18.5cm×26.5cm， 以保证装订病历整齐。 • 6、表格的页边距左右各1.0cm；上1.5cm， 下1.0cm。
检验申请单、报告单印制规范
• 2、为便于临床医师选用检验单和有利于检验 单的分类整理，医学检验单应在上缘加有 3mm的色彩标记带。 色彩规定如下：临床血液学检验单为大红色， 尿检验单为棕黄色，粪便检验单为深蓝色， 临床化学检验单为桔黄色，临床免疫学检验 单为深绿色，临床微生物检验单为棕色，其 他检验单为无色。 如实行报告单门诊自助打印和/或病区打印的 单位，应在原色带的右侧用加粗五号宋体字 标示专业和/或项目组合。
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病历表格印制规范
• 2、设计病历表格要注意做到通用化、 系列化、标准化。 • 3、进入病历的的医疗表格，必须是铅 字印刷或电脑激光照排印制的表格，钢 板蜡纸油印或打印的表格不得进入病历 （个别需要的手绘表格例外）。
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检验申请单、报告单印制规范
• 6、印刷纸张质量要求：彩用60g白色单胶纸， 纸质颜色前后一致，用墨水书写不扩散、不 渗透，遇水浸湿后不易破裂，便于粘贴。
• 7、医学检验单提供的式样的两种： 一种是申请单与报告单合一的式样。 另一种是申请单与报告单分别印制的式样。
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• 第六节：其他各项记录 新增条目：急诊观察病人出观察室记录、特殊 手术审批单、手术安全核查表、手术风险评 估表、角巩膜修补手术记录单、眼底手术记 录、麻醉前访视记录、麻醉后访视及病人自 控镇痛记录单、麻醉后监护室记录单、牙周 病口腔局部检查记录、手术清点记录单、非 手术科室护理记录单、手术科室护理记录单 及相关专科护理记录单。