(精品) 原发免疫性血小板减少症-课件

天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱 导的血小板减少等。 ❖ 诊断ITP的特殊实验室检查
ITP国内专家共识（修订） ——ITP的诊断
❖ 诊断ITP的特殊实验室检查：
① 血小板膜抗原特异性自身抗体检测： MAIPA（Monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay）法检测抗原特异性自身抗体 的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的 诊断。但实验方法尚待标准化。
• 治疗4周，仍无反应，说明泼尼松治疗无效，应迅速减量 至停用
• 也可使用大剂量地塞米松（HD-DXM），40mg/d×4天， 无效患者可在半月后重复一次。注意：监测血压、血糖的 变化，预防感染，保护胃粘膜。
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一线治疗
❖ 静脉输注丙种球蛋白（IVIg） ▪ 适应证
• ITP的紧急治疗 • 不能耐受肾上腺糖皮质激素或者拟行脾切除前准备 • 合并妊娠或分娩前部分慢作用药物（如达那唑或硫唑嘌呤）发挥
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病因与发病机制
❖ 对自身血小板抗原的免疫失耐受 ▪ 自身反应性抗体介导的血小板清除 ▪ 细胞毒T细胞（CTL）介导的血小板破坏
▪ 巨核细胞成熟障碍 ，血小板生成减少
病因与发病机制
❖ 肝、脾的作用： • 脾是ITP患者PAIg的产生部位 • 脾是血小板破坏的场所 • 肝在血小板的破坏中有类似脾的作 用
❖ 其他因素： ▪ 可能与雌激素有关。
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ITP发病机制总结
血小板破坏增多
❖ 自身反应性抗体介导的血小板清除 ❖ 细胞毒T细胞（CTL）介导的血小板破坏
血小板生成减少
❖ 巨核细胞成熟障碍
分型
❖ 按照病程长短、临床特点,ITP分为2型 ▪ 急性型： ▪ 慢性型
临床表现
❖ 急性型： ▪ 半数以上发生于儿童 ▪ 起病方式：多数患者在发病前1～2周有上呼吸 道等感染史，特别是病毒感染史 ▪ 起病急骤，部分患者可有畏寒、寒战、发热 ▪ 2/3在6个月内自愈
出血事件计数/(人*年）
出血风险（按年龄分组）
0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00
致死性出血
13%
0.4%
1.2%
< 40
40–60
年龄(岁）
> 60
1.75 1.50 1.25 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00
非致死性出血
72%
2.5%
< 40
• 呕血、黑粪、咯血、尿血、阴道出血等 • 颅内出血可致剧烈头痛，意识障碍，是本
病致死的主要原因
▪ 其他：
• 出血量过大可出现程度不等的贫血、血压 降低、甚至失血性休克
临床表现
❖ 慢性型： ▪ 主要见于成人 ▪ 起病方式：起病隐匿，多在常规查血时偶然 发现 ▪ 长期月经过多者，可出现失血性贫血 ▪ 少数病程超过半年者，可有轻度脾大
❖ 持续性ITP：指确诊后3～12个月血小板持续减少的ITP患 者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全 缓解的患者。
❖ 慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。
ITP国内专家共识（修订） ——ITP的分型
❖ 重症ITP：指血小板＜10×109/L，且就诊时存在需要治疗 的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状且需要用其 他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。
二线治疗：
❖ 脾切除 ❖ 药物治疗
硫唑嘌呤 环孢素A 达那唑 抗CD20单克隆抗体 （美罗华） TPO及其受体激动剂: 雷米斯汀;艾曲泊帕；特比澳； 长春碱类
以发病机制为依据的ITP 治疗
❖ 抑制血小板破坏：
❖ 促进血小板生成：
- Steroids （甾体类激素）
- Splenectomy （切脾）
ITP国内专家共识（修订） ——ITP的命名
❖ 特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)
❖原发免疫性血小板减少症（primary immnue thrombocytopenia, ITP)
关注ITP
❖ 免疫性血小板减少症 ( immune thrombocytopenia，ITP )是 获得性自身免疫性出血性疾病，占出血性疾病1/3。
疗效前
▪ 剂量和用法
• 400mg/(kg•d)×5天 • 1.0g/(kg•d)，用1天，严重者连用2天
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二线治疗
❖ 脾切除 ❖ 药物治疗
硫唑嘌呤 环孢素A 达那唑 抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗） TPO 和 TPO 受体激动剂:AMG531;eltrombopag 长春碱类
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难治性ITP治疗
❖ 难治性ITP，可选用下述治疗
• 环磷酰胺 • 联合化疗 • 吗替麦考吩酯（骁悉） • 氨苯砜 • 干细胞移植 • 中药临床试验
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抗CD20单克隆抗体Rituximab （美罗华）的作用机制
❖ 清除CD20+B细胞克隆
❖ 1、补体激活（complement activation） ❖ 2、ADCC （antibody-dependent cytotoxicity） ❖ 3、诱导凋亡（apoptosis induction） ❖ 4、抗增殖效应（antiproliferative effect） ❖ 5、Fc受体多态性（Fc receptor polymorphism）
临床表现
❖ 慢性型： ▪ 出血倾向： • 多数较轻而局限，但易反复。可表现为皮 肤、粘膜出血 • 严重内脏出血较少见，但月经过多常见， 在部分患者可为唯一的临床症状 • 可因感染等骤然加重，出现广泛而严重的 皮肤粘膜出血
ITP国内专家共识（修订） ——ITP的分型
❖ 新诊断的ITP：指确诊后3个月以内的ITP患者。
原发免疫性血小板减少症
（primary immune thrombocytopenia, ITP）
主要内容
❖ 概念变迁 ❖ 病因及发病机制 ❖ 临床表现及实验室检查 ❖ 诊断及分型 ❖ 治疗方案及进展
国际背景——国际工作组专家共识
❖ Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group.
- IVIg （免疫球蛋白）
- Rituximab （美罗华）
- rh-TPO （特比澳）
-AMG531 （雷米斯汀）
-Eltrombopag （艾曲泊帕）
治疗原则
有出血症状
ITP
plt≥30×109/L
口腔科检查： ≥10×109/L
无论plt减少程度
拔牙或补牙： ≥30×109/L
无出血症状
积极治疗
7.3%
40–60
> 60
年龄(岁）
Cohen YC, et al. Arch Intern Med 2000; 160:1630–1638.
慢性ITP患者生活质量低于癌症患者
健康人 普通人 癌症 高血压 关节炎 慢性ITP 糖尿病 慢性心衰
截肢或瘫痪病人
与ITP患者比较： 高血压 (P<0.0001) 关节炎 (P=0.0014) 癌症(P= 0.0003) 糖尿病(P = 0.52)
American Journal of Hematology DOI 10.1002/ajh 2008
病因与发病机制
感染不能直接 导致ITP的发病
❖ ITP的病因迄今未明。与以下因素有关： ❖ 感染：细菌或病毒感染与ITP的发病有密切关
系
▪ 约80％的急性ITP患者，在发病前2周左 右有上感史
▪ 慢性ITP患者，常因感染而致病情加重；
临床表现
▪ 皮肤，粘膜出血： • 全身皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，重者可见血疱 及血肿形成 • 鼻出血，牙龈出血、口腔粘膜及舌出血常见 • 损伤及注射部位可渗血不止或形成大小不等 瘀斑
临床表现
皮肤出血 瘀点(小于0.2cm) 紫癜(0.2-1.0cm) 瘀斑(>1cm)
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临床表现
▪ ห้องสมุดไป่ตู้脏出血：
❖ 静脉输注丙种球蛋白（IVIg）治疗
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一线治疗
❖ 皮质激素：首选，近期有效率约为80％。 ▪ 剂量与用法：
• 泼尼松，从1.0mg/(kg•d)开始，分次或顿服，严重者用 地米或甲强龙静点，好转后改口服
• 待血小板升至正常或接近正常后,逐步减量(每周减5mg)， 最后以5～10mg/d维持治疗3～6个月。
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目标plt
小手术： ≥50×109/L
观察、随访
大手术： ≥80×109/L
自然分娩： ≥50×109/L
剖腹产： ≥80×109/L
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ITP治疗原则
❖ 下述的危险因素增加出血风险： ① 年龄和患病时间，随着患者年龄增加和患病时间延长，出血风 险加大； ② 血小板功能缺陷； ③ 凝血因子缺陷； ④ 未被控制的高血压； ⑤ 外科手术或外伤； ⑥ 感染； ⑦必须服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药物。
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治疗
❖ 一般治疗
▪ 血小板低于20×109/L者 应严格卧床，避免外伤。
▪ 避免应用降低血小板数 量 及抑制血小板功能的药 物
❖ 特殊治疗