重症感染的抗生素应用2
抗生素应用原则与注意事项
妇科手术
第一、二代头孢菌素或头孢曲松 或头孢噻肟；涉及阴道时可加用 甲硝唑 第一代头孢菌素（脐带结扎后给 药）
剖宫产
二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用
经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获 经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获 得性泌尿系统感染， 其他感染性疾病治疗逐步实现参照致病菌药敏试验结果或 本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。 严格控制外科围手术期预防用药。 对已有严重不良反应报告的要慎重遴选，使用中密切关注 安全性问题。
头孢吡肟针， 头孢他定针， 头孢哌酮/ 头孢哌酮/舒 巴坦钠、头孢 匹罗、头孢噻 利
其它 其它 内 酰胺
亚胺培南 /西司他 丁针，美 罗培南针， 帕尼培南 /倍他米 隆、比阿 培南 庆大霉素、口服常释剂 型，阿米卡星针，新霉 素口服常释剂型，妥布 霉素针，卡那霉素针， 西索米星针。 奈替米星针， 依替米星针， 大观霉素针， 异帕米星针
氨基 糖苷
大环 内酯 类
红霉素、乙酰螺旋霉 素、无味红霉素
阿奇霉素、克拉 霉
四环 素
强力霉素口服常释剂 型，四环素口服常释 剂型，土霉素口服常 释剂型，米诺环素口 服常释剂型、颗粒剂。
喹诺 酮类
诺氟沙星、氧氟沙星、 依诺沙星、洛美 环丙沙星、左氧氟沙 沙星、培氟沙星、 星 氟罗沙星、司帕 沙星、加替沙星、 芦氟沙星 去甲万古霉素 万古霉素、 去甲万古霉 素
抗菌药物治疗性应用基本原则
一、诊断为细菌性感染者，方应用抗菌药物 诊断为细菌性感染者，
初步诊断及经病原检查确诊为细菌性感染者应用 抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝 杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部 分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗 菌药物。 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，以及病 毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
抗生素在院内感染中的应用指南
抗生素在院内感染中的应用指南抗生素是一种重要的药物，广泛应用于医疗机构中治疗和预防院内感染。
正确的使用抗生素可以有效地控制感染并降低患者的病情恶化和死亡率。
然而，由于滥用和误用，抗生素耐药性成为当今医疗领域的一大挑战。
为了提高抗生素的有效性和避免耐药性的发展，我们需要制定科学的应用指南。
一、抗生素使用的原则与目的1. 合理应用抗生素：抗生素仅在医生明确判断为细菌感染并且需要药物治疗时使用，避免滥用抗生素导致耐药性的产生。
2. 根据细菌敏感性选择抗生素：临床上常用细菌敏感性试验来确定患者体内的病原菌对哪类抗生素具有敏感性，选择最合适的药物进行治疗。
3. 根据感染严重程度选择抗生素：不同感染严重程度需要不同的抗生素，轻度感染宜选用口服抗生素，重度感染需要使用静脉给药的广谱抗生素。
4. 严格控制使用时机和疗程：遵守抗生素使用的最佳时机和推荐疗程以减少不必要的细菌抗药性的提高。
二、常用院内感染的抗生素应用1. 呼吸道感染：对于轻微呼吸道感染，可考虑使用口服青霉素类或大环内酯类抗生素。
对于重症或需要住院治疗的患者，静脉给药的第三代头孢菌素或氟喹诺酮类抗生素是常用的选择。
2. 泌尿道感染：对于常见的泌尿道感染，口服抗生素如β-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类药物是首选。
对于复杂性感染或尿路结石相关感染，静脉给药的β-内酰胺酶抑制剂或喹诺酮类抗生素可能更适用。
3. 伤口感染：医院内的伤口感染多由革兰阳性菌引起，因此对于这类感染，静脉给药的青霉素类或万古霉素是首选。
如遇到严重感染或高危患者，考虑联合使用多种抗生素以覆盖更广的细菌谱。
4. 血流感染：血流感染可由多种菌株引起，治疗首选广谱β-内酰胺类抗生素，如第三代头孢菌素或洁霉素。
严重感染时可酌情使用高级别的抗生素，如碳青霉烯类药物。
三、预防抗生素耐药性的策略1. 监测耐药性：建立稳定的监测系统，追踪和评估抗生素的使用情况以及耐药菌株的流行情况，及时采取措施阻止耐药性的蔓延。
重症感染诊断要点及抗生素治疗策略舒普深
个体化治疗方案
1 2
个体化治疗的意义
根据患者的具体情况，如年龄、性别、体重、病 情严重程度、基础疾病等，制定最合适的治疗方 案。
治疗方案调整的依据
根据患者的临床表现、实验室检查结果以及对治 疗的反应等，对治疗方案进行调整。
3
个体化治疗的原则
在保证治疗效果的前提下，尽可能选择毒性低、 不良反应少的药物，以及适当的给药方案和剂量 。
重症感染诊断要点及 抗生素治疗策略-舒
普深
目录
• 重症感染概述 • 重症感染的诊断要点 • 舒普深的抗生素治疗策略 • 其他抗生素治疗策略 • 重症感染的预防和控制
01 重症感染概述
重症感染的定义
01
重症感染是指由于致病力强的病 原体或其毒素等因素引发的严重 疾病，可能导致器官功能障碍、 危及生命。
氨基糖苷类抗生素
如庆大霉素、阿米卡星等 ，主要用于治疗革兰氏阴 性杆菌和铜绿假单胞菌感 染。
联合用药方案
联合用药的目的
为了提高治疗效果，减少耐药性的产生，以及针对多种病原体感 染的治疗。
联合用药的原则
选择具有协同作用或者相加效应的抗生素联合使用，避免使用具有 拮抗作用的抗生素。
常见的联合用药方案
青霉素类抗生素联合大环内酯类抗生素，氨基糖苷类抗生素联合大 环内酯类抗生素等。
针对重症感染制定科学、有效的应急预案，提高 应对能力。
谢谢聆听
增强机体免疫功能
舒普深能够通过调节免疫系统，增强机体对感染的抵抗力，有助于控制感染。
舒普深的治疗方案
01
02
03
适应症
舒普深主要用于治疗敏感 细菌引起的重症感染，如 肺炎、败血症、泌尿道感 染等。
给药方式
重症感染抗生素使用策略
亚胺培南. 院内重度（危及生命）感染经验治疗
严重感染的起始治疗
重症社区.院内获得性肺炎(CAP.HAP)是呼吸科最 常见、最严重的感染，死亡率很高。
重症肺炎和严重败血症的不适当治疗增加死亡率。
必须在开始怀疑有严重感染时立即启动经验性广 谱抗生素治疗，以确保充分覆盖可能的病原体。
小
结
起始适当治疗降低死亡率，对于重症患者使用强力广谱抗生素 以实现起始适当治疗是关键 细菌耐药是不适当治疗的主要原因 不适当的抗生素使用方式可促进耐药发生 降阶梯治疗可以降低抗生素的耐药选择压力 需要开展进一步研究以完善降阶梯治疗策略 对于部分患者，目前的广谱抗生素降阶梯治疗不可行，有必要 重新制定治疗方案，原因是：
严重感染的危重病患者 起始的“不适当治疗”
事实！
早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.
起始不适当治疗的定义
抗生素不能覆盖感染致病菌
致病菌对抗生素耐药
新指南抗感染治疗理念
48－72小时根据临床反应＋微生物数据再次评估 是否改用窄谱抗生素：阻止耐药产生、降低毒性、减少 花费 常规抗炎治疗7－10天，但取决于临床反应 一旦确定临床状况由非感染原因导致，立即停用抗生素
临床经验治疗感染药物推荐
头胞吡捂,头孢他啶：酶抑制剂复合制剂， 院内中至重度（非危及生命）感染经验治疗 头孢噻肟，头孢曲松： 社区中至重度感染经验治疗
降阶梯治疗的可能受益群体
HAP VAP 菌血症 重症社区获得性肺炎 脑膜炎
重症HAP的定义
因肺炎入住ICU 呼吸衰竭 需要机械通气或需要吸氧浓度>35%以维持SaO2＞90% 胸片病灶迅速进展，出现多叶病变或空腔形成 存在严重Sepsis的证据 休克(收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg) 需用血管活性药物>4小时 少尿，每小时尿量<20ml 急性肾衰需要透析
重症患者感染以及抗生素治疗方案
Bochud P-Y, Glauster MP, Calandra T. Antibiotics in sepsis. Intensive Care Med 2001; 27: S33-48.
院内感染特征
耐药菌感染为主 条件致病菌为主 伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、
免疫缺陷、老年等 大多与医疗有关：手术、侵入性治疗、抗生素 治疗困难、死亡率高 常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、
入院48小时内肺内病灶范围扩大超过50%） 血浆白蛋白<25g/L
“ICU”的新内涵
“ICU” → “I See You” “ICU” → “I Care You” EEG: Experience、Evidence、Guideline Helping “I Care You”, not “I Kill You”
HAP：２５－７０％，不适当 治疗的归因病死率６０％
VAP：２４％－５０％ 败血症 重症社区获得性肺炎 脑膜炎
ICU 患者感染易感因素
与患者相关的高危因素
与治疗相关的高危因素
高龄 严重创伤 严重基础病 长期住院 免疫功能低下或免
疫抑制 肥胖 神志不清
• 机械通气 • 误吸 • 外科手术 • 抗生素应用不当 • 大剂量激素治疗
等 • 各种侵袭性导管 • 脏器移植
感染症状多样化
起病隐匿 发展迅速 症状多样 局部表现不典型 与危重病本身难鉴别
社区获得性 医院获得性
感染来源
• 医院获得性感染：
发生在医院与所有医疗机构 患者在住院期间发生的感染(一般入院后48h发生) 入院时不存在、也不处于潜伏期
• 高发病率
— WHO统计 院内感染：3%-20％，平均8.7％
重症感染的优化抗生素治疗 美平美罗培南
不恰当抗微生物药治疗是社区发作铜绿假单胞菌菌血 症患者死亡率的风险因子
Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2008) 7:1219 –1225
• 回顾性分析(2000,1-2005,10)
– 入急诊室48小时内发作，社区获得性铜绿假单胞菌菌血症病例 – 总例数104，平均年龄57.61±14.44，M:F, 58:48 – 其中健康机构获得者(88.7%)、原发病为恶性肿瘤居多(n=83, 78.3%) – 50例(47.2%)存在中性粒细胞缺乏、56例(52.8%)为感染性休克
细菌获得耐药基因的主要方式，ES 感染—抗生素应用—产生耐药—增加抗生素压力… 恶性循环!
抗生素杀死敏感菌株
某些细菌增殖一代仅需15-20 min!
耐药株繁殖/基因遗传
耐药菌株存活
耐药菌株占优势
升阶梯疗法(escalation
therapy)
• 尽量避免广谱强效抗生素，循序渐进
有效抗生素给药启动时间与死亡率
Adapted from Kumar A, Critical Care medicine 2006 Vol.34, No 6.
有效抗生素给药启动时间与死亡率
• 低血压后第2小时接受有效抗菌药物，与第1小时内 者比较，住院死亡率显著增加
(OR 1.67; 95%CI 1.12-2.48)
有效抗生素启动给药时间与死亡率
1.0
fraction of total patients
0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
survival fraction cumulative effective antimicrobial initiation
Median time : 6 hours
肺部感染的流行病学特点及抗生素应用
肺部感染的流行病学特点及抗生素应用引言：肺部感染是指病原体侵入肺组织并引起炎症反应的一种常见疾病。
其具有高发性、易传染性和严重损害呼吸系统的特点，对患者健康造成了重大威胁。
本文将重点探讨肺部感染的流行病学特点以及抗生素在治疗中的应用。
一、肺部感染的流行病学特点1. 发病率高：肺部感染是全球范围内最常见的传染病之一，不同年龄段都可能受到影响。
根据世界卫生组织（World Health Organization）统计数据显示，每年约有数百万人因肺部感染导致死亡。
2. 年龄分布差异：幼儿及老年人是肺部感染的高危人群。
幼儿由于免疫系统尚未完全发育成熟，易受到多种致病菌侵袭；而老年人由于免疫力下降，容易受到外界环境和身体条件的影响。
3. 季节性增加：肺部感染在冬季和春季往往发病率较高。
寒冷天气使得人们更容易在封闭的环境中聚集，增加了感染风险。
此外，低温天气还会导致机体免疫力减弱，从而更容易受到感染。
4. 传播途径多样：肺部感染常通过空气飞沫、呼吸道分泌物等途径传播。
特别是在医院、学校等人员密集场所，由于接触机会增加，感染风险也相应提高。
二、抗生素在肺部感染中的应用1. 抗生素选择原则：根据不同病原体引起的肺部感染类型不同，合理选用抗生素进行治疗至关重要。
常见的病原体包括细菌、真菌和病毒等。
对于细菌性肺部感染，青霉素类药物是常规治疗药物之一；对于淋球菌或链球菌引起的肺炎，则推荐使用第三代头孢菌素类药物。
2. 联合用药：在应用抗生素治疗肺部感染时，根据患者临床表现和病原体情况，可采用联合用药的方式提高治疗效果。
特别是对于重症患者或存在多种耐药菌感染的情况，联合用药更能有效对抗细菌。
3. 个体化治疗：不同患者对抗生素的敏感性存在差异，因此，在制定治疗方案时需要充分考虑个体差异。
通过药敏试验可以判断出患者对某些抗生素的敏感度，从而进行精准应用。
4. 合理使用抗生素：由于肺部感染极易引起严重并发症，并可能导致耐药菌株形成，合理使用抗生素显得尤为重要。
2024重症感染的治疗原则及抗菌药物分类及应用策略
2024重症感染的治疗原则及抗菌药物分类及应用策略重症感染是指威胁患者生命的严重感染JCU是危重症患者聚集病区JCU中感染的病原谱复杂多样，可以由细菌、真菌、病毒、寄生虫等各种微生物所致，病原体类型主要取决于感染部位和患者的免疫状态。
本文主要阐述重症感染的治疗原则及抗菌药物分类及应用策略。
一、重症感染的治疗抗感染治疗原则抗感染治疗可分为病原体未明时的经验性治疗和病原体确定时的目标治疗。
重症感染的经验性治疗强调个性化和合理，目前主要的治疗原则仍是早期、恰当，充分覆盖和目标性治疗。
1.治疗时机尽早开始治疗对取得较好的预后至关重要。
每延迟1小时治疗，患者存活率就将降低约7.6%o因此，应争取在重症感染患者诊断1小时以内应用首剂抗生素。
2.经验性治疗经验性选择抗菌药物时需要综合考虑患者状况、可能的病原体和可选择的抗菌药物这三方面信息。
首先需要结合患者临床表现和辅助检查判别患者感染的部位(感染的定位)，再结合患者入院时间长短、患者基础疾病与免疫状况、感染部位等因素判断患者感染可能的病原体(感染的定性)，然后依据当地的药物敏感性监测资料、患者近期抗菌药物使用史和医院内可用抗菌药物的药理学特点等选择适宜的药物进行治疗。
经验性治疗有效后，可对抗菌药物进行降阶梯选择。
有鉴于细菌耐药性仍在不断恶化，而很少有新的抗菌药物用于临床，以及ICU住院患者的病情严重度高，对抗菌药物的选择需要格外谨慎。
除了及时予以初始经验性治疗外，还需持续地对抗菌药物使用进行评价以便尽早降阶梯治疗，并需要注意抗菌药物的剂量优化、药物间相互作用、副作用和疗程。
监测降钙素原的变化，有助于指导抗菌药物的使用。
关于经验性治疗应注意：(1)开始抗菌药物系统治疗前应尽可能送检微生物标本，其中血培养应严格在使用前采集，采集后尽快使用抗菌药物。
而其他标本：尿、分泌物、呼吸道标本等可能需要更长时间，不应因为需要等待标本采集而延误抗菌药物治疗。
可在抗菌药物使用后尽快采集。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 重症感染＝脓毒症+急性器官功能不全 • 脓毒症＝ SIRS +感染（临床或微生物学
确认） • 严重脓毒症＝ SIRS ＋急性器官功能不
全
2020/8/21
严重感染
• 严重感染: 全身性感染伴有1个 以上 器官功能不全
– 心血管 – 肾脏 – 呼吸 –肝 – 血液 – CNS – 无法解释的代谢性酸中毒
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2019;28:318–324
感染部位
肺部、腹腔、血行、胆道、泌尿道、肠道菌群失调
相应部位本院/本科室病原菌构成
2020/8/21
肺部
• 床旁胸片 • 胸部高清晰CT(HR-CR)检查较胸部X光检查能更早诊断
肺部的IFI，在高危患者，HR-CT的阴性预测价值达 100% • 应该在疾病早期进行胸部CT检查，因为肺部IFI的CT特 征表现随时间而快速变化 • 费用高， 对于不便搬动（如，ICU）的患者应用不便
1
200909 陈娟
流行病学
• 严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器 官功能损害为特征的复杂临床综合征,其发病率 和病死率均很高。全世界每年大约1000人中就 有3人发生严重感染和感染性休克,同时这一数 字还呈现不断增长的趋势,在过去10年中,严重感 染的发生率增加了91.3%,以每年1.5%--8.0% 的速度上升。
• Severe Sepsis Sepsis plus organ dysfunction, hypotension, or hypoperfusion
2020/8/21
严重脓毒症
Sepsis+
• 低血压：除外其他原因，包括低血容量性，
心源性或梗阻性疾病
• 组织低灌注：如尿量<0.5ml/kg.h， 精神症状，
forms (bands)
2020/8/21
Sepsis相关概念
• Sepsis SIRS有p证lu据s a的c感ult染ur+e感-do染c导um致en的te全d身inf性ec反tio应n
• Septic Shock SSeepspissi+s SpBluPs<H9y0pmomteHngsi或on下(d降e幅sp度ite>f4lu0idmmHg， resuscitat排ion除) 其or他hy原po因pe的rf导us致ion低血压
病原学
• 细菌——重视涂片 • 真菌——直接镜检1
– 简便、迅速 – 大多数真菌不能确定种属 – 对荚膜组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，卡氏肺孢菌具
有确诊意义 – 直接镜检阴性不能排除真菌感染
2020/8/21
1.李光辉。深部真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗杂志。2019；8（4）：277-280
延迟或不适当经验性治疗显著增加患者病死率
与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降
*P<0.01 vs 起始充分治疗
#P<0.05 vs 起始充分治疗
*
*
#
病死率
起始充分治疗 n= 24
不适当治疗＋ 治疗延误
n= 52
治疗延误 n= 36
• 2019年-2019年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究
2020/8/21
• 近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的 进步,但严重感染的病死率仍高达30%-70%。
• 在美国,严重感染是第10位的致死原因,每小时有25人 死于严重感染或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、 直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和 。
• 心肌梗死是公认的常见病和多发病,但实际上严重感染 和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率,不同的是 ,随感染性休克的发生率和病死率均
病原学
• 培养 • 注意尽可能早，尽可能全面留取标本 • 血培养双部位采标本
• 真菌培养耗时较长，阳性率低
2020/8/21
血清学—筛查
降钙素原PCT 内毒素水平 半乳甘露聚糖(galactomannan ,GM)1
1 ,3-β-D-葡聚糖(glucan G) 1
1.李20光20/8辉/21。深部真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗杂志。2019；8（4）：277-280
2020/8/21
C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2019; 27: 158-164.
不适当治疗 n= 16
延迟治疗的时间越长，患者存活率越低
➢ 研究显示，重症脓毒症及脓毒性休克 患者在诊断后1h内给予抗菌治疗能提 高患者存活率
➢ 诊断后抗菌治疗时间每延迟1h，患者 存活率平均下降7.6%；即每延迟 10min，患者存活率下降1%
李光辉2。020深/8/2部1 真菌感染诊断治疗进展。中国感染与化疗杂志。2019；8（4）：277-280
腹腔
B超：优点－便于床旁检查，引导脓肿的穿刺引流 缺点－受腹腔内肠袢积气的影响
CT：优点－感染灶的部位、毗邻脏器的相关变化 ， 肠壁的炎症水肿，膈上膈下的积液积气 缺点－病人转运不便
2020/8/21
Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
2020/8/21
Sepsis相关概念
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Two or more of the following:
– Temperature of >38oC or <360C – Heart rate of >90 – Respiratory rate of >20 – WBC count >12 x 109/L or <4 x 109/L or 10% immature
肢端湿冷、花斑，血乳酸升高，
组织二氧化碳分压升高
• Sepsis相关的器官功能不全
如：肺-低氧血症
肾-血肌酐升高
凝血-血小板降低，DIC
肝-高胆红素血症 中枢神经-精神症状
2020/8/21
用药前思考
• 应用指征、时机 • 留取适当标本检测 • 最可能感染部位、能否通过外科手段去除 • 最可能的病原菌及耐药性 • 如果有几种抗生素供选择，何者最佳？ • 需要联合用药？ • 最佳给药途径、最适剂量 • 治疗方案的调整 • 疗程