上海市工伤认定申请表
工伤认定申请表_26
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表(A4)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表(企业职工办理工伤险表格模板)
□申请人到服务窗口接受送达；
□专递送达（送达地址；专递送达的，其工伤认定文书的送达与社会保险行政部门的送达具有同等效力地址填写不准确导致工伤认定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本单位、受送达人本人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日）；
编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
通讯（送达）地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或
工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
工伤认定文书送达方式选择
受送达人下落不明，或者其他方式无法送达的，将在本单位官网公告送达。自发出公告之日起，经过六十日，即视为送达。
受伤害经过简述（可附页）
申请事项：
申请人签字：
年月日
用人单位意见：
单位负责人签字
（公章）
年月日受伤害职工或近亲属意见：签字：年月日备注：
上海 工伤认定申请表
上海工伤认定申请表
工伤认定申请表
申请人姓名：性别：年龄：联系电话：单位名称：工种：工龄：
工伤发生时间：工伤发生地点：
工伤导致的损害结果：
现在所在地：
受伤经过及处理情况：
申请人基本情况：
申请人姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
户籍所在地：
居住地址：
联系电话：
单位基本情况：
单位名称：
单位地址：
法定代表人：
单位联系人及电话：
单位经营范围：
单位性质：
工伤情况：
工伤发生时间：
工伤发生地点：
工伤发生时所在部门及工种：
工伤发生过程经过：
工伤导致的损害结果：
何时治疗：
治疗情况：
申请理由：
工伤认定申请陈述：
本人在所述情况属实，愿意提供证据并接受监督。
申请人签字：日期：
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注：以上是一份简洁的工伤认定申请表，申请人可根据实际情况，对表格进行适度修改和补充。
(A4)工伤认定申请表
填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
最新上海工伤劳动能力鉴定申请表
精品资料
上海工伤劳动能力鉴
定申请表
........................................
附件2
申请号: 申请日期：
上海市工伤劳动能力鉴定申请表
工伤人员姓名
身份证号
认定
工伤决定书编号： 人社认（ ）字第 号
联系地址 邮编
固定电话
用人单位名称
用人单位地址 邮编
用人单位联系人 手机固定电话
申请鉴定类型（请在□内打√单项选择）：
□初次鉴定 □复查鉴定 □再次鉴定 □其他
□配置辅助器具确认，申请配置项目 ；
申请主体（请在□内打√单项选择）：
□用人单位 □工伤人员或其近亲属 □社会保险经办机构
申
医疗检查情况（可根据申请人提出的鉴定项目作必要的医疗检查，并将医疗检查单据、报告等粘贴在本栏）：
请在下图中标明因工负伤主要部位
手脊柱人体结构示意
检查医师签名（印章）：医院门诊办公室（医务科）盖章年月日年月日。
工伤认定申请表(A3版)
填表说明1．本表一式两分，用钢笔、签字笔或中性笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位或工会组织的，在首页名称处加盖公章。
3．工作单位指职工受伤所在的用人单位（法人单位）。
4.职业、工种或工作岗位栏，事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
5.参加工作时间指最后一次被本工作单位录用、聘用的日期。
6.伤害部位一栏，填写受伤的具体部位。
7．诊断日期一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
8．伤害程度指某一具体部位的伤情程度。
9.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
10．受伤害经过简述，应写清事故时间（年、月、日、时、分）、地点（车间、工段、岗位等），当时所从事的工作，受伤害的原因（直接原因、间接原因、主要原因、次要原因）以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，中途离开有害作业时间，确诊结果。
11.受伤害职工或亲属意见栏，应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
12.用人单位意见栏，单位就要签署是否同意申请工伤认定，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
13.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
特别提示：必须按《申请工伤认定告知书》（从劳动保障行政部门工伤管理机构索取）的要求备齐相应的申请和证明材料。
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工的关系：申请人通讯地址：邮政编码：联系电话：用人单位：填表日期：劳动和社会保障部制。
工伤认定申请表(2021年参考新格式)
工伤认定申请表申请人：
受伤职工：
申请人与受伤职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话
家庭地址邮政编码
工作单位联系电话
单位地址邮政编码
职业、工种
或
工作岗位
参加工作时间
事故时间、
地点及主要
原因
诊断时间
受伤害部位职业病名称
接触职业病危害岗位接触职业病危害时间
受伤害经过
简述（可附
页）
申请事项：
申请人签字：
年月日
（本栏由受伤职工或者其近亲属、工会组织填写）
用人单位意见：
经办人签字：
（公章）
年月日
受理意见
经办人签字：年月日
负责人签字：（公章）
年月日
备注：。
工伤认定申请表(个人)
单位申报编号：个人社保编号：
编号：
材料审查
经审查，申报材料：
□齐全，收讫。
□不齐全，需补正，已发补正通知书。
审查人: 年 月 日
受理审查
经审查：
□不符合受理条件，不予受理。
□符合受理条件，予以受理。
○用人单位举证，已发举证通知书。举证日期： 年 月 日
受理人： 受理时间： 年 月 日
审核意见
1、事实清楚，符合《工伤保险条例》条款项，拟认定（视同）工伤。
工伤认定申请表
申请人
申请人与
职工关系
2寸免冠
近期彩照
职工姓名
性别
工作岗位
工作单位单位电话单位地址 Nhomakorabea家庭地址
身份证号
职工手机
参加工作时间
事故时间
事故地点
受伤害部位
诊断时间
首诊医院
职业病名称
接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
受伤时间及事故详细经过
医院诊断结论
用人单位意见
（公章）
年月日
职工或近亲属意见
签字：（手印）
2、不符合《工伤保险条例》认定（视同）工伤情形，拟不予认定（视同）工伤。
3、情况特殊，须会议讨论决定。
4、其他情形：
□依据《工伤保险条例》第二十条规定中止，已发中止通知书。
中止恢复日期： 年 月 日
经审查，拟按第 条办理。
审核人： 年 月 日
复核意见
签字：年月日
备注
工伤认定审请表样板
工伤认定审请表样板工伤认定申请表个人基本情况姓名：性别：出生年月：所在单位：职务或工种：参加工作时间：联系电话：事故发生情况1. 事故发生时间：2. 事故发生地点：3. 事故经过及责任认定：（请详细描述事故经过，并附上相关证据材料，例如事故现场照片、事故报告等）工伤性质的申请请根据实际情况，选择适用选项，并提供相关证明材料。
1. 请选取以下工伤性质：A）直接因工致残B）直接因工导致丧失劳动能力C）直接因工导致需接受治疗D）其他，请具体说明：2. 相关证明材料清单：（请列出所提交的相关证明材料清单，例如: 医院诊断证明、手术记录、病历/病证复印件、工伤保险费缴纳凭证等）申请人声明本人所提供的信息和材料真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
本人同意劳动保障部门对我的申请进行核查，并提供必要的配合。
申请人签名：日期：联系电话：劳动保障部门审核意见1. 事故发生时间：2. 事故发生地点：3. 事故经过及责任认定：（请列明事故经过，并附上相关证明材料）4. 劳动保障部门意见：（请填写劳动保障部门对该事故的认定意见）劳动保障部门负责人（签名）：日期：联系电话：注意事项：1.请务必提交申请人的个人身份证明文件、工伤发生地发生的事故经过证明文件、医疗机构出具的诊断证明文件等相关证明材料。
2.请填写申请表时务必真实、准确，如有虚假，将影响劳动保障部门的正常处理。
3.请认真阅读并理解《工伤保险条例》及相关办法，如有任何问题，请咨询劳动保障部门。
注：此为工伤认定审请表样板，具体要求可能因地区不同而有所差异，请根据实际情况进行调整。
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工伤认定申请表
申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。
申请人签名或盖章：
年月日
填表说明：
1.用蓝、黑色钢笔或者签字笔填写，字体工整清楚，可打印。
2.单位名称、法定代表人（负责人）栏，应按提供的有效证明复印件上载明事项填写。
3.受伤害从业人员姓名、身份证号码栏，应按提供的受伤害从业人员身份证明复印件上载明事项填写。
4.参加工作时间栏，应填写受伤害从业人员首次参加工作的时间。
5.学历栏， 按最高学历且只能选择一项填写。
6.职业或者工种栏，应按发生事故伤害或者被诊断为职业病时从事的职业或者工种填写。
7.受伤部位栏，最多可以选择五项填写，超过五项的填写伤最重的五项。
受伤程度栏，根据出院小结和诊断结论填写，可填写如骨折、截肢等程度性表述。
8.职业病名称栏，应按职业病诊断书载明的填写。
9.事故伤害（患职业病）经过简述栏，发生事故伤害的，应写清事故的地点，当时所从事的工作，受伤原因以及伤害部位和具体程度，还应写明是否有目击证人；患职业病的，应写明接触有毒有害作业
10.申请事项一栏主要记述本次申请的目的。
11.申请人为个人的应当在表格下方签名，申请人为单位的应当在表格下方盖单位公章。