病历书写格式
病历书写模板
病历书写模板
1. 患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 就诊日期
•就诊日期：
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。
4. 现病史
•发病时间：
•症状及表现：
•疼痛程度及部位：
•伴随症状：
•有无就诊过程及结果：5. 既往史
•外伤史：
•手术史：
•药物过敏史：
•家族史：
6. 体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颅：
•眼科：
•耳鼻喉：
•口腔：
•颈部：
•心肺听诊：
•胸腹部：
•四肢及关节：
•神经系统：
•其他体征：
7. 辅助检查
•实验室检查：
•影像学检查：
•其他检查：
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
9. 治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•其他治疗措施：
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，并在每次随访时记录相关内容。
以上是病历书写模板，根据个人情况和临床医生的要求，适当调整和补充相应的内容。
务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以便于诊断和治疗的进行。
同时，在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划，便于跟踪和评估疗效。
各科病历书写格式重点
妇科病历1．现病史（1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。
（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。
（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。
（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。
（5）白带：量、性质、持续时间。
2．婚姻史结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。
3．月经史应较为详细地记录。
4．生育史胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。
5．体格检查（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。
（2）妇科检查：外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。
阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。
宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。
宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。
附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。
产科病历1．妊娠情况现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。
2．月经、婚姻、过去妊娠及生育史同妇科病历。
3．过去史有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。
4．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录。
5．家族史有无遗传性疾病。
6．诊断应包括：（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。
（2）妊娠并发症。
（3）妊娠合并其他内、外科疾病。
（4）其他诊断。
7．产程图产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
呼吸内科病历1．现病史（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
病历书写排版和基本格式要求
病历书写排版和基本格式要求
页眉：
小4号宋体，每字间1个空格键；
病历记录小2号宋体描黑，每字间1个空格键；
姓名、住院号，第*页5号宋体。
入院记录和转入记录：标题均3号宋体描黑
一般项目10项（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者）、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、最后诊断等小标题均小4号宋体描黑。
病程记录：
病程记录、术后记录、手术记录等标题均3号宋体描黑；
病程记录、术后病程、手术记录、均另页书写。
病历与病程记录正文：
字体：宋体
字号：小4号
字形：常规
段落：特殊格式首行缩进度量值：2字符
行距：固定值设置值：20磅
页边距设置：上2.5cm 下2cm 左2.5cm 右2cm
对齐方式：两端对齐。
标准病历书写模板
标准病历书写模板【病历基本信息】。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话，XXXXXXXXXXXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
【主诉】。
患者主诉XXXXX（患者自述症状，如头痛、发热等）。
【现病史】。
患者XX年前出现XXXXX症状，持续时间X天/月/年，伴随症状XXXXX（如伴有恶心、呕吐等），就诊于XXXX医院，诊断为XXXXX 疾病，治疗方案为XXXXX，疗效XXXXX。
【既往史】。
患者有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，手术史、外伤史、输血史等。
【个人史】。
患者有无吸烟、饮酒、药物过敏史等。
【家族史】。
患者家族中有无遗传性疾病、癌症史等。
【体格检查】。
一般情况，患者精神状态、营养状况、面色等。
生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温等。
专科检查，根据患者症状进行相应的专科检查。
【辅助检查】。
根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、CT等。
【诊断】。
根据患者症状、体格检查和辅助检查结果进行疾病诊断。
【治疗方案】。
根据诊断结果制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
【随访计划】。
对患者进行随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
【注意事项】。
对患者进行一些注意事项的说明，如饮食、生活、用药等。
【医生签名】。
医生签名，XXX 职称，XXXX 执业医师证号，XXXXXXXX。
以上就是一个标准病历书写模板的示例，希望对大家有所帮助。
在书写病历时，医生们应当严格按照规范进行书写，确保病历的准确性和完整性，为患者的诊疗和医疗纪录提供可靠的依据。
病历书写格式
病历书写格式1(总7页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--住院病历(用红笔书写)姓名××性别女年龄 27岁婚姻已婚民族汉族籍贯贵州省遵义县职业农民住址贵州省遵义县山盆区入院日期2002年5月3日4Pm记录日期2002年5月3日5Pm病史叙述者本人可靠程度可靠病史主诉劳力性心悸气短3年，全身水肿5月，加重7天。
现病史 3年前从事农田劳动觉体力下降，劳动时间较长则出现心悸，气短，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，诊断“心脏病”。
病后体力逐渐下降，尚能胜任家务劳动。
5个月前上述症状加重，需高枕卧位，并时现阵发性心“乱跳”，持续数分钟后自行缓解。
此期间睡眠中常因突发胸闷、气促及心悸而憋醒，被迫坐起或下床走动，于室外行深呼吸约10余分钟，症状逐渐缓解后又可入睡，一夜发作l～3次不等，同期双足水肿，渐至全身。
2月前在当地县医院经心电图、超声及胸透等检查后诊为“风心病及心衰”给予“地高辛l片／天、双氢克尿塞2片／天口服，肌注青霉素2支／天”，半月后心悸、气短减轻，水肿消退，能平卧而自行停药，但此后症状又逐渐加重。
7天前劳累后又呈胸闷，心“乱跳”，休息不能缓解。
感尿量减少，腹胀，全身水肿明显，不能平卧。
并咳嗽，咳白色泡沫痰，时带少量血丝，无粉红色泡沫痰。
7天来共服用“双氢克尿塞3片，地高辛2片”症状元好转而就诊于我院。
病来无发热，骨关节疼痛及皮疹，无腰痛及尿频、尿痛，食欲明显减退，精神较差，大便无异常。
睡眠欠佳。
既往史平素尚健康，l4年前曾出现膝、肘、肩关节疼痛，呈游走性，部分关节红肿，并发热，在当地县医院按“关节炎”治疗l月余好转，无畸形及运动障碍，以后未再复发。
未接受过任何预防注射，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。
．系统回顾头颅五官无视力障碍、耳聋、耳呜、眩晕、鼻出血、牙龈出血、咽喉痛及声音嘶哑。
呼吸系统无咳嗽、咳痰，无咯血、气急及胸痛史。
病历书写模板
病历书写模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
病历号，XXXXXX 住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉。
患者XX岁，主要症状为XXXXX，XX天/周/月前开始，逐渐加重，伴有XXXXX，未就诊于他院。
现病史。
患者XX天/周/月前出现XXXXX症状，初时为XXXXX，后逐渐加重，伴有XXXXX，未予特殊处理。
近日因XXXXX加重，就诊于我院。
既往史。
1. 个人史，生于XX年，平素体健，无慢性病史。
2. 家族史，无遗传病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白/潮红/黄染，无呼吸困难/心悸/乏力等。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
辅助检查。
1. 实验室检查，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 影像学检查，X线、CT、MRI等。
3. 病理检查，组织活检等。
诊断。
根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXXX。
治疗过程。
患者入院后给予XXXXX治疗，观察病情变化，监测生命体征，定期复查相关检查项目。
出院情况。
患者在我院治疗XX天/周/月后，症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，无不适感，建议出院，给予XXXXX治疗，定期复查。
随访计划。
患者出院后，建议定期复查XXXXX项目，遵医嘱，注意休息，生活规律，避免劳累，保持心情舒畅。
总结。
本例患者经过我院治疗后症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，出院情况良好，随访计划如上。
以上为本例患者病历书写模板，具体病历内容可根据实际情况进行调整。
病历书写格式
病历书写格式入院记录;姓名:出生地:;性别:常住地址:;年龄:单位:;民族:入院时间:年月日时;婚况:病史采集时间:年月日时;职业:病史陈述者:;发病节气可靠程度:主诉:有一个以上得主要症状应按;1.起病情况:包括起病时得环境及具体时间,发病急;2。
主要症状:包括主要症状得部位,性质,持续时间; 3。
病情得发展与演变:包括起病后病情呈持续性还就是;4、伴随症状:包括伴随症状入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年月日时婚况: 病史采集时间: 年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度: 主诉:有一个以上得主要症状应按出现得先后列出、现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.１。
起病情况:包括起病时得环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时得状态,如瞧武打片时,特别应注意病人得心理状况与病前精神因素.２、主要症状:包括主要症状得部位,性质,持续时间及程度.3.病情得发展与演变:包括起病后病情呈持续性还就是间歇性发作,就是进行性加重还就是逐渐好转或缓解,以及加重得因素。
4。
伴随症状:包括伴随症状出现得时间,特点及演变过程。
5。
诊疗过程:包括发病后治疗得主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药得名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等、6。
一般情况:发病后得精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义得阴性表现也应列出。
既史往:对病人过去得健康状态及首患疾病,尤其就是与本次疾病诊疗有密切关系得病史应详细询问,并按时间得先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史、营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史。
有无血脂异常情况、内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变。
病历书写规范-范本模板
1、病历书写的一般要求（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明.病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
（2）各种症状、体征的均须应用医学术语,不得使用俗语。
（3）病历一律用中文书写,疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4）简化字应按国务院公布的”简化字总表"的规定书写。
（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号.（6）日期和时间写作举例：2002.1。
26。
4/20/am或5pm.（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期.（8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色.2、门诊病历书写要求（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
（2)初诊必须系统检查体格,时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（3）重要检查化验结果应记入病历。
（4）每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上”同上”或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写.年龄要写实足年龄,不准写“成"字。
（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要.3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
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住院记录
姓名：黄春池住址：福建省漳浦县前亭镇圩仔村
性别：男性工作单位：无
年龄：70岁入院日期：2006-10-24 10：00
职业：农民记录时期：2006-10-24 12：20
民族：汉病史陈述者：患者本人
婚姻：已婚可靠程度：可靠
籍贯：福建省漳浦县过敏史：未发现
主诉：反复腰酸50年，发现蛋白尿3年。
现病史：缘于入院前50余年始出现腰部酸不适，于劳作后症状尤为明显，无明显畏冷、发热，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无解泡沫样尿，尿量一天约1500ml
左右，无尿流中断、排尿不尽感，伴有乏力不适，食欲不振，未予重视不曾
就诊，3年前于我院肺科就诊时（详见既往史），发现“尿蛋白阳性+---++”,
血生化“尿素氮29.5mmol/L 肌酐405.26umol/L 尿酸935.32umol/L”,测血压
186/100mmHg，经利尿、改善循环、控制血压等处理，出院后无规律随访，
肌酐水平于361～615umol/L左右，3年前曾血透一次，之后因经济原因未再
血透，3年来于我院门诊不规律随访、带药，服用依那普利5mg bid、倍他乐
克12.5mg bid控制血压，血压一般于120～160/80～90mmHg左右，平素常有
疲乏、纳差症状，2周前于我院门诊查血生化“血钾6.41mmol/L 钠152.0mmol/L
尿素氮26.4mmol/L 肌酐556.0umol/L”自觉乏力、纳差症状明显，今为进一
步诊治，入住我院，门诊拟“慢性肾功能不全（CKD5期）”收住入院，自发
病以来，精神、食欲较差，睡眠尚可，大便4天来未解，平素每日1日1次，
小便如上所述，近期体重无明显改变。
既往史：50年来始有长期的“咳、痰、喘”的症状每年可持续3个月以上，3年前因
涂（＋）初治，COPD”
“咳、痰、喘”症状加剧，于我院肺科就诊，诊断“Ⅲ上
上O
有遵医嘱应用“异烟肼、利福平”规则抗痨治疗1年，但之后未再复查痰涂
片，1年前胸透示“未见结核活动灶”；平素饮食不规则，曾有饥饿性上腹疼
痛30余年，但近期无明显类似症状；否认有“冠心病、糖尿病”病史，否认
“伤寒”、肝炎等传染病史，否认食物药物过敏史，否认有外伤、手术史，预
防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，否认毒物、放射性物质接触史，否认疫区居住史，曾吸烟40余年，每日1～2包，3年前已戒烟，无饮酒嗜好。
婚育史：25岁结婚，育有4子2女，配偶及孩子体健。
家族史：父母已逝，父亲死于“肺结核”，母亲死于“肝癌”，否认有“高血压、冠心病、糖尿病”等遗传性疾病史，否认家族中有“伤寒、肝炎”等传染病病史，
否认家族中有类似疾病者。
体格检查
体温36.5℃，脉搏60次／分，呼吸19次／分，血压110/64mmHg
发育正常，营养不良，消瘦外观，慢性病容，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。
皮肤无黄染、皮疹。
无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等
大等圆，视力下降。
双侧耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛，听力下降，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。
咽部无充血，扁桃体不肿大。
颜面部外形对称、无畸形。
口唇无发绀，口腔无特殊气味。
舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔粘膜未见潰疡，牙龈无出血，无龋齿。
颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。
胸廓对称，桶状胸，呼吸运动和呼吸频率正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音低，双肺呼吸音清，两肺闻及干啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率60次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。
未闻及血管杂音。
腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无明显压痛及反跳痛，未触及包块。
肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。
肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。
肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。
平卧位肾脏未触及。
季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点和肋腰点无压痛。
肋脊角无叩击痛。
剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。
耻骨上区无膨隆、无压痛，未触及包块。
肛门、外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿、活动自如。
双下肢无水肿。
四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均阴性。
辅助检查
急诊生化（10.10）：血肌酐556.0umol/L、血尿素氮26.4mmol/L
出院诊断: 1.×××初步诊断：1.慢性肾功能不全尿毒症期
2. ×××
记录:(主治以上人员签名)(←红笔) (蓝黑笔→) 记录:住院医生签名年月日年月日
入院诊断: ×××
(红笔→)(主治以上人员签名处)
年月日。