压疮的局部评估测量
norton压疮评分表标准
norton压疮评分表标准一、概述压疮是由于身体局部组织长时间受压，导致血液循环不畅，局部持续缺血、缺氧、营养不良而引起的组织破损和坏死。
Norton压疮评分表是一种常用的压疮预测和评估工具，它根据患者的活动能力、精神状态、营养状况、水分摄入情况等多个因素，对压疮的风险进行评估。
该评分表旨在帮助医护人员识别压疮的高危患者，采取相应的预防措施，降低压疮的发生率。
二、评分表标准Norton压疮评分表共有五个评估因素，每个因素的分值范围为1-4分，总分值越高，压疮的风险越大。
具体评估因素如下：1.活动能力：患者的活动能力受限程度越高，压疮的风险越大。
完全卧床的患者得分为1分，能偶尔离床活动但大部分时间卧床的患者得分为2分，能经常离床活动但需要借助外力行走的患者得分为3分，能自行行走且活动自如的患者得分为4分。
2.精神状态：患者的精神状态越差，压疮的风险越大。
意识模糊、精神不集中、反应迟钝的患者得分为1分，情绪低落、对环境漠不关心的患者得分为2分，焦虑不安、易怒的患者得分为3分，情绪稳定、对环境关注度高的患者得分为4分。
3.营养状况：患者的营养状况越差，压疮的风险越大。
营养不良、消瘦、恶病质的患者得分为1分，食欲不振、体重下降明显的患者得分为2分，食欲正常、体重稳定的患者得分为3分，食欲良好、体重稳定增加的患者得分为4分。
4.水分摄入情况：患者的水分摄入情况越不均衡，压疮的风险越大。
摄入水分严重不足的患者得分为1分，摄入水分轻度不足的患者得分为2分，摄入水分正常的患者得分为3分，摄入水分稍多但无水肿的患者得分为4分。
5.摩擦力和剪切力：患者的摩擦力和剪切力越大，压疮的风险越大。
长期卧床且无法自行翻身的患者得分为1分，卧床期间能自行翻身的患者得分为2分，在坐位时能自行控制身体平衡的患者得分为3分，经常站立且能保持身体平衡的患者得分为4分。
三、评估方法根据每个患者的具体情况，对五个因素的得分进行评定，然后将各因素的得分相加得到总分。
压疮的分类、测量、评估与记录
记录方式
记录表格：使用标准的压疮记录表格包括患者基本信息、压疮位置、大小、深度、分期 等信息。
文字描述：详细描述压疮的特征包括颜色、质地、分泌物等。
图片记录：拍摄压疮的照片以便后续评估和比较。
电子文档：将压疮记录保存在电子文档中方便存储、检索和分享。
记录要求
准确记录压疮的部位、大小、深 度等信息
记录压疮周围皮肤情况如红肿、 疼痛等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
记录压疮的颜色、质地、分泌物 等特征
记录患者的全身营养状况和局部 血液循环情况
记录管理
记录压疮的发现时间、部位、大 小、深度等信息
记录压疮的治疗措施、护理措施 等信息
添加标题
添加标题
评估注意事项
评估时机：在患 者入院时、转科 时、病情变化时 进行评估
评估内容：包括 压疮的部位、大 小、深度、颜色、 分泌物、疼痛程 度等
评估方法：可以 采用观察、触诊、 量表评估等多种 方法
注意事项：评估 时要尊重患者隐 私避免造成二次 伤害同时要记录 评估结果并及时 处理
05
压疮的记录
记录内容
评估方法
压疮的分期评估：根据压疮的 严重程度分为I期、II期、III期、 IV期
压疮的测量：使用测量工具对 压疮的大小、深度进行测量
压疮的评估指标：包括皮肤颜 色、温度、湿度、疼痛程度等
压疮的评估工具：如 Brden Scle、Wterlow Scle 等评估 量表
评估流程
观察皮肤颜色、质地和温度 检查是否有压疮形成 评估压疮的分期和严重程度 记录评估结果并制定护理计划
压疮评估标准
压疮评估标准压疮评估标准是指用于判断和评估患者是否存在压疮风险以及对压疮进行分级的标准。
压疮是由于长时间的压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和组织，导致局部组织缺血、坏死和溃疡形成的一种严重并发症。
为了及时发现和预防压疮的发生，临床上常常采用压疮评估标准进行风险评估和分级。
一、压疮风险评估标准1. Braden评分系统：Braden评分系统是目前应用最广泛的压疮风险评估工具之一。
该评分系统包括6个方面的评估指标：感觉知觉、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况和摩擦/剪切力。
每个指标都有相应的分值，总分为23分，分数越低表示患者的压疮风险越高。
2. Norton评分系统：Norton评分系统是另一种常用的压疮风险评估工具。
该评分系统包括5个方面的评估指标：一般健康状况、精神状态、活动能力、移动能力和皮肤状态。
每个指标都有相应的分值，总分为20分，分数越低表示患者的压疮风险越高。
3. Waterlow评分系统：Waterlow评分系统是专门用于评估住院患者压疮风险的工具。
该评分系统包括11个方面的评估指标：性别和年龄、身高和体重、皮肤状况、患者的活动能力和移动能力、营养状况、体液摄入、大便和尿液控制、精神状态和神经系统状况、手术风险和特殊因素。
每个指标都有相应的分值，总分为64分，分数越高表示患者的压疮风险越高。
二、压疮分级标准1. NPUAP压疮分级标准：NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）是国家压疮咨询委员会，该委员会制定了一套常用的压疮分级标准。
根据压疮的深度和组织损伤程度，将压疮分为4个级别：I级、II级、III级和IV级。
其中，I级压疮为最轻微的压疮，表现为皮肤红斑，不会破溃；II级压疮为浅表性溃疡，破溃层限于皮肤和/或皮下组织；III级压疮为深部组织损伤，破溃层涉及皮肤和皮下组织，可见肌肉和骨骼；IV级压疮为深部组织损伤，破溃层涉及皮肤和皮下组织，可见肌肉和骨骼，可能伴有感染和坏死组织。
压疮的评估内容
压疮的评估内容压疮是指因长时间、长期持续地对皮肤和软组织进行压迫，阻断局部组织血液供应而引起的皮肤和软组织损伤。
用来评估压疮的内容有以下几个方面：1. 评估患者的压疮风险：评估患者的内在风险因素，如年龄、性别、患病情况、身体状况。
同时还要考虑外部风险因素，如持续压迫、湿度、摩擦等。
一般采用评分工具，如Braden评分表或Norton评分表来进行全面评估。
2. 评估皮肤状况：观察患者的皮肤颜色、温度、湿度和弹性等。
特别要注意患者皮肤的异常状态，如红斑、水泡、破溃、坏死等。
3. 评估患者的疼痛：问询患者压疮区域是否有疼痛感受，以及疼痛的程度和性质。
可以使用视觉模拟评分法或其他的量表来评估疼痛程度。
4. 评估患者的活动能力：观察患者是否能够主动改变体位，活动肢体。
活动能力较弱的患者更容易发生压疮，需要采取相应的预防措施。
5. 评估患者的营养状况：评估患者的身高、体重、饮食摄入情况及血液检测指标，了解患者是否存在营养不良、水分失衡等情况。
营养不良是导致压疮发生和愈合困难的重要原因之一。
6. 评估压疮的分级和程度：根据艾狄斯分级法或其他评估工具，将压疮分为不同的等级，以便确定相应的护理措施和治疗计划。
7. 评估患者的危险因素：综合考虑患者的疾病情况、治疗方案、使用的设备、家庭环境等，判断患者是否存在其他危险因素，如尿失禁、便秘、手术切口等。
这些因素会增加患者发生压疮的风险。
8. 评估过去的护理效果：记录和评估之前使用的护理措施，了解是否有效，以及其它可能影响护理效果的因素，如患者的依从性、床位转换频次等。
以上是对压疮评估的一般内容，根据具体情况，还可以对患者的心理状况、社会支持和个人卫生习惯等进行评估。
评估结果将有助于制定针对个体的预防和治疗计划，及时采取措施，减少和预防压疮的发生和发展。
压疮的评估、测量与记录
压疮的评估、测量与记录（一）压疮的评估1.局部评估1.1基底颜色红色：表示伤口有丰富血流的肉芽组织，干净或正在愈合当中的伤口黄色:表示伤口内有腐肉、渗液和感染黑色：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬的结痂混合色：伤口内有上述各种颜色，表示伤口内混有部分健康和不健康的组织，可用25%、50%、75%、100%来表明其颜色大约占伤口表面积的多少。
例：基底为25%黄色50%红色25%黑色；如颜色面积明显不足最小百分比时，则描述基底为小于25%黄色50%红色大于25%黑色。
1.2伤口的位置是指伤口与身体解剖位置的关系，评估的目的在于有些部位要考虑可能出现的护理问题，如骶尾部容易被污染，且敷料不易固定；四肢的伤口在包扎时要考虑到活动功能等。
1.3渗液颜色：清亮的、血性的、脓性的、绿色或褐色等量：少量≤5ml/24h，中量5-10ml/24h，大量≥10ml/24h1.4气味伤口感染时会产生恶臭味，部分密闭性敷料时也可能会有气味，应加以区别。
1.5伤口边缘及周围皮肤观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况，观察周围皮肤颜色，注意有无红斑、淤斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿等。
1.6疼痛患者对疼痛的反应，可抑制自体免疫系统的活动，间接的阻碍伤口愈合。
1.7感染局部症状有红、肿、热、痛，伤口有脓性分泌物或渗出物，有恶臭，伤口内的肉芽组织易破碎、出血或颜色灰暗等现象，全身症状可有体温上升、白细胞增高等。
2.全身评估2.1营养状况营养是影响伤口愈合的重要因素之一，营养不良所致的负氮平衡影响胶原蛋白合成而导致伤口的延期愈合甚至不愈合。
2.2血管功能不全包括动脉功能不全和静脉功能不全，血管功能不全可影响伤口局部血液供应，从而影响伤口的愈合。
2.3代谢性疾病糖尿病患者因存在动脉硬化常导致血液循环受阻，从而使伤口难以愈合；肾功能衰竭影响了全身废物和毒素的排泄、血压的调节、水及电解质的平衡及凝血功能，导致伤口感染机会增加，伤口愈合减慢。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指由于长期的压迫或者磨擦导致皮肤和组织损伤的疾病。
为了及时发现和评估压疮的程度，医疗机构和护理人员需要依据一套标准的评估方法来确定压疮的严重程度，以便采取相应的治疗和预防措施。
以下是一份详细的压疮评估标准，供医护人员参考。
1. 压疮分级标准：- 分级0：皮肤完好，无红肿或者损伤。
- 分级1：皮肤浮现红肿，可能有局部温度变化，但没有破溃。
- 分级2：皮肤有破溃或者溃疡，可能会浮现水泡或者浅表坏死。
- 分级3：皮肤损伤加重，形成深度溃疡，可能涉及皮下组织。
- 分级4：皮肤损伤严重，组织坏死，可能涉及肌肉和骨骼。
2. 压疮评估指标：- 压疮的位置：记录压疮发生的具体部位，如头部、背部、臀部、下肢等。
- 压疮的大小和形状：测量压疮的直径、长度和宽度，并描述其形状，如圆形、椭圆形等。
- 压疮的深度：通过测量压疮的深度来确定其严重程度，如浅表、深表或者深度。
- 压疮的边缘特征：描述压疮边缘的特征，如清晰、含糊、分叉等。
- 压疮的底部特征：观察压疮底部的颜色、湿度和坏死组织的程度。
- 压疮周围皮肤的状态：检查压疮周围皮肤是否有红肿、水肿、温度变化等炎症表现。
- 压疮的疼痛程度：问询患者对压疮的疼痛感受，使用疼痛评估工具进行评估。
- 压疮的渗液情况：观察压疮是否有渗液，如有，记录渗液的颜色、量温和味。
- 压疮的感染指标：观察压疮是否有感染迹象，如红肿、温度升高、分泌物增多等。
3. 压疮评估记录：- 日期和时间：记录进行压疮评估的具体日期和时间。
- 患者信息：记录患者的姓名、年龄、性别和病历号等基本信息。
- 压疮分级：根据压疮的程度进行分级，并记录在评估表中。
- 压疮的详细描述：根据上述评估指标，详细描述压疮的位置、大小、形状、深度、边缘特征、底部特征、周围皮肤状态、疼痛程度、渗液情况和感染指标等。
- 医疗措施：记录针对该压疮所采取的治疗和预防措施，如清洁、换药、使用辅助装置等。
- 随访计划：根据压疮的严重程度和治疗效果，制定相应的随访计划，并记录在评估表中。
压疮评估标准
1. 压疮评估标准
感觉
完全丧失
1分
严重丧失
2分
轻度丧失
3分
未受损害
4分
潮湿
持续潮湿
1分
潮湿
2分
有时潮湿
3分
很少潮湿
4分
活动力
限制卧床
1分
可以坐椅子
2分
偶尔行走
3分
经常行走
4分
移动力
无法移动
1分
严重受限
2分
轻度受限
3分
未受限
4分
营养
非常差
1分
不足
2分
足够3分Biblioteka 非常好4分摩擦力和剪切力
有
1分
有潜在危险
部皮肤的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整
I级
皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于
骨凸处
II级
部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或
破损的血疱
III级
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂和皮下
隧道
IV级
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧
道
不能分级
全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮
3、压疮护理措施：
保持床单位和衣服整洁、干燥、舒适、无皱褶，污染后及时更换 使用气垫床 定时变换体位 加强营养 保持皮肤清洁、干燥 使用压疮贴 告知病人及家属相关注意事项 骨突处使用减压设备 做好交接班
2分
无明显问题
3分
注：1.评估时间：入院（转入）时：评分15-18分为轻度危险、13-14分为中度危险、≤12分为高度危险，提示病人有发上压疮的危险，采取预防措施并每三天评估一次，直至危险解除，≤12分时，24小时内上报护理部；
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指由于持续的压力或者磨擦力导致皮肤和组织损伤的一种常见并且严重的并发症。
为了及时发现和评估压疮的严重程度，制定了一套压疮评估标准。
本文将详细介绍压疮评估标准的内容和应用。
一、压疮评估标准的目的压疮评估标准的目的是为了准确评估和记录患者的压疮情况，以便制定合适的护理措施和治疗方案。
通过评估标准，可以及时发现和监测压疮的发展情况，判断压疮的严重程度，并根据评估结果进行分类和记录。
二、压疮评估标准的内容1. 压疮部位：评估时需要标注压疮的具体部位，如骶骨、踝部等。
通过标注部位可以更好地追踪和记录压疮的发展情况。
2. 压疮分期：根据压疮的严重程度，将其分为不同的分期。
常用的分期系统包括NPUAP（美国压疮学会）的分期系统和EPUAP（欧洲压疮咨询小组）的分期系统。
根据不同的分期，可以制定不同的治疗方案和护理措施。
3. 压疮面积：评估时需要测量压疮的面积，可以使用压疮面积测量工具或者通过比例尺进行测量。
通过测量压疮的面积可以了解压疮的大小和扩展情况。
4. 压疮深度：评估时需要判断压疮的深度，分为浅表性压疮、深度压疮和深部组织受损。
根据压疮的深度可以制定相应的治疗方案和护理措施。
5. 压疮边缘：评估时需要观察压疮边缘的情况，如是否有坏死组织、感染迹象等。
通过观察压疮边缘可以判断压疮的愈合情况和感染风险。
6. 压疮底部：评估时需要观察压疮底部的情况，如是否有坏死组织、渗出物等。
通过观察压疮底部可以判断压疮的愈合情况和感染风险。
7. 压疮疼痛：评估时需要评估患者的压疮疼痛程度，可以使用疼痛评估工具进行评估。
了解患者的疼痛程度可以制定相应的疼痛管理方案。
8. 压疮感染：评估时需要观察压疮是否感染，如是否有红肿、渗出物等。
通过观察压疮的感染情况可以制定相应的感染控制方案和护理措施。
9. 压疮愈合情况：评估时需要观察压疮的愈合情况，如是否有新生皮肤、愈合迹象等。
通过观察压疮的愈合情况可以判断治疗方案的有效性。
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5、即使适当的治疗，损伤处也可能极速转变至暴露 皮下组织。
伤口分期
• 第一期 皮肤虽然完整，但出现压之不褪色的红
色，通常发生在骨突处 该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、
柔软、潮湿或与邻近组织相比较较热或冷。 第一期损伤在深色皮肤的病人很难发现
伤口分期
• 第二期 表皮及部分真皮组织缺失 表现为无腐肉的红色或粉红色基底开放性
压疮的局部评估、测量及记录
压疮评估的目的
• 获取伤口的基本资料 • 制定治疗和护理计划 • 评估治疗/护理的效果 • 促进沟通、促进连续护理 • 判断治疗费用和愈合时间
完整的伤口评估
• 全身一般情况的评估 • 全身系统性因素的评估 • 伤口局部性因素的评估 • 心理、社会环境的评估
全身一般状况的评估
浅层溃疡，也可表现为表皮完整或已破溃 的含血清的水泡
有光泽或干涸的浅层溃疡，无腐肉或瘀伤 区别：皮肤撕裂、胶布撕伤、会阴皮炎 区别
伤口分期
• 第三期 全皮层缺失 可见皮下脂肪组织、但未达骨、肌腱或肌
肉 第四期 全皮层缺失，暴露肌腱，肌肉或骨头 常有潜行或窦道存在 深度因解剖部位不同而不同 愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常
• 存在黄色腐肉和坏死的细菌 • 常以块状形式存在 • 在常见在慢性伤口中看到
以伤口基底颜色分类：黑色伤口
• 伤口内有缺乏血流造成的坏死组织 • 伴有软或硬的结痂
棕 灰 黑色 • 焦痂：黑色坏死组织、表面干燥、皮革样
坚韧的结痂
按组织受损程度分类
• 分为部分皮层和全皮层伤口 • 适合所以伤口分类 • 常用于烧伤伤口 • 局限：没有清楚表达伤口深度、伤口表面
国际常用的伤口分类
• 按颜色（红、黄、黑）分类 • 按压疮分期分类 • 按组织受损程度分类
伤口分期
• 怀疑深层组织损伤
1、潜在软组织受压力或剪切力损伤，局部皮肤变成 紫色或褐紫红色，表皮或呈现充血的水泡。
2、该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、 潮湿或与邻近组织相比较较热或冷。
3、深肤色病人难于发现深层组织的损伤。 4、损伤可能由一个暗黑色的小水泡开始，进一步演
局部性因素的评估
S=septic wound 感染伤口 S=surrounding skin 周围皮肤 M=maceration 浸渍 E=edges and epithelialization 边缘和上皮组织 N=necrotic tissue 坏死组织 T=necrotic bed 伤口基底组织 S=status 记录伤口情况
的40%
伤口分期
• 无法界定 全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐
色、灰色、绿色或者棕色的腐肉掩盖及或 有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡的底 部
以伤口基底颜色分类：红色伤口
• 炎症期、增生期货成熟期 • 暗红/浅红/深红
提示：健康肉芽组织为牛肉红，闪亮、有坚 实的圆卵石样的外观
以伤口基底颜色分类：黄色伤口
凝状的特征、苍白的肉芽组织 • 肉芽过长：高出皮肤水平，应抑制上皮的
移行，可用泡沫敷料或硝酸银棒烧灼
无肉芽组织生长
• 清洁但无肉芽形成 • 清创完成 • 但肉芽组织还没开始生长 • 苍白、粉紫色、红色 • 光滑、有光泽
伤口渗液
• 评估：渗液颜色 粘稠度 气味 渗液量
伤口渗液量
• 干：没有可见的湿润 • 湿润：第一层敷料少量渗液 • 潮湿：第一层敷料大量渗液 • 饱和/湿透：第一层敷料湿透至外敷料，周
伤口的三维测量
• 1、线性测量：长、宽、高（垂直于皮肤表 面的深度）
• 2、伤口塑模 • 3、注水
以伤口愈合的时间分类
• 急性 • 慢性
急性伤口
• 突然发生和持续时间短的伤口 • 对治疗迅速发生反应，没有感染愈合 • 愈合过程有规律、及时 • 能维持解剖上完整性：手术切口、皮肤擦
伤、供皮区等
慢性伤口
围可能浸渍 • 漏出：第一、二层敷料浸透并溢出渗液
• 长期存在或反复复发的伤口 如压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部溃
疡、其它难愈合创面
伤口的位置
• 伤口的位置可 帮助判断病因 暗示潜在的问题 有些部位要考虑选用的敷料 骶尾部、臀部：敷料易于卷起
伤口基底的组织类型
• 伤口内的组织包括：有活力的组织和无活 力的组织
• 有活力的组织包括：肉芽组织、无颗粒的 肉芽组织、上皮组织、皮下组织及肌肉
• 无活力的组织包括：黄色腐肉、黑色坏死
上皮组织
• 伤口愈合的末段 • 常在伤口的边沿爬向伤口的中央 • 从不同方向上移行的上皮细胞相遇 • 为粉红色或粉紫色
肉芽组织
• 构成：新生血管、结缔组织、成纤维细胞、 炎症细胞
• 颜色：深粉色或红色 • 健康肉芽组织：闪亮、坚实圆卵石样外观 • 易脆的肉芽组织：易脆的、容易出现、胶
伤口的二维测量
• 1、线性测量：长度、宽度 • 2、伤口的描模：用在平的浅的伤口，可用
醋酸纸、塑料片，可计算伤口的表面积， 直接比较伤口的大小，但不直接提供伤口 的大小和深度。
• 3、伤口拍照：便宜、易用、有外观大小。 不足：伤口的深度不显示，不易真实反应 颜色的差别，受拍照技术、相机等因素的 影响。
• 性别、年龄、生命体征、发育体型 • 营养状态、意识状态、面容与表情 • 体位、步态
局部性因素的评估
• 局部伤口评估的内容 • 用评估的英文字母ASSESSMENT归纳如下
A=anatomic location and of wound 解剖位置 和伤口时间 S=size ,shap and stage 大小、形状、阶段 E=exudate 渗出液 S=septic wound 感染伤口
轮廓和伤口基底周围皮肤情况
部分皮层受损的伤口
• 表皮或部分真皮受损，未穿透真皮层 • 通过表皮再生而愈合，也就是上皮化的过
程。
全层皮肤受损的伤口
• 皮肤表皮或真皮受损并深及皮下脂肪筋膜、 肌肉或骨头
• 通过肉芽生长、回缩、上皮形成而愈合
伤口的测量
• 测量频率由伤口的类型决定 • 慢性伤口评估1次/1-2周 • 急性伤口评估1次/2-4小时或每次换辅料时 • 伤口的大小：长*宽 cm • 测最长和最宽 • 不规则需多样测量 • 用头部或时钟12点参考