服药记录表
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幼儿园幼儿服药信息记录表模板
幼儿园幼儿服药信息记录表
日期年月日幼儿姓名班级
药品名称服用剂量服药时间服药方法家长签字执行人签字
注：1.处方药必须有医生出具的处方才可给幼儿服用；
2.幼儿服用药品经家长确认签字后执行人才能给幼儿服用；
幼儿园幼儿服药信息记录表
日期年月日幼儿姓名班级
药品名称服用剂量服药时间服药方法家长签字执行人签字
注：1.处方药必须有医生出具的处方才可给幼儿服用；
2.幼儿服用药品经家长确认签字后执行人才能给幼儿服用；
—1—。
血压、血糖指标及生活服药记录表一周含图表
血压、血糖指标及生活服药记录表
按时服药补服、漏服•
备注：
血压、血糖指标及生活服药记录表
按时服药补服、漏服•血压、血糖指标及生活服药记录表
年月日周
备注：血压、三按时服药补服O、漏服•血糖指标及生活服药记录表
年月日周
备注：血压、
四按时服药补服O、漏服•血糖指标及生活服药记录表
按时服药补服、漏服•血压、血糖指标及生活服药记录表
2六按时服药J补服O、漏服•年月日周
备注：血压、
血糖指标及生活服药记录表
按时服药补服、漏服•
备注：
血压、血糖指标周图表
20 年月日至月日。
养老院老人服药交接记录表
自带药品交接登记表
房间号： 序号
老人姓名：
药品名称
规格
主要疾病： 用法用量
带来量 可服用时长
备注
1 2 3 4 5 6
说明：建议不自带药品；若自带药品须登记，家属承诺因自带药品质量问题及按照上述用法用量服用造成的一切后果自行负 责，与衡田颐康养老服务中心无关。
家属签字：
年月
日
接收人签字：
自带药品交接登记表
房间号： 序号
老人姓名：
药品名称
规格
主要疾病： 用法用量
带来量 可服用时长
备注
1
2
3456来自说明：建议不自带药品；若自带药品须登记，家属承诺因自带药品质量问题及按照上述用法用量服用造成的一切后果自行负 责，与衡田颐康养老服务中心无关。
家属签字：
年月
日
接收人签字：
房间号： 序号
老人姓名：
药品名称
规格
主要疾病： 用法用量
带来量 可服用时长
备注
1 2 3 4 5 6
说明：建议不自带药品；若自带药品须登记，家属承诺因自带药品质量问题及按照上述用法用量服用造成的一切后果自行负 责，与衡田颐康养老服务中心无关。
家属签字：
年月
日
接收人签字：
自带药品交接登记表
房间号： 序号
老人姓名：
药品名称
规格
主要疾病： 用法用量
带来量 可服用时长
备注
1
2
3456来自说明：建议不自带药品；若自带药品须登记，家属承诺因自带药品质量问题及按照上述用法用量服用造成的一切后果自行负 责，与衡田颐康养老服务中心无关。
家属签字：
年月
日
接收人签字：
血糖监测时间及服药记录表
日期
年月日
结果
日期
年月日
结果
早餐前
至少8～10小时未进任何食物，饮水除外
早餐前
至少8～10小时未进任何食物，饮水除外
早餐后
餐后时
早餐后
餐后2小时
午餐前
###
午餐前
###
午餐后
餐后2小时
午餐后
餐后2小时
晚餐前
###
晚餐前
###
晚餐后
餐后2小时
晚餐后
餐后2小时
睡前
10～11点左右
睡前
10～11点左右
非胰岛素治疗：血糖不达标每周3天，一天监测5次以上，达标每周3天，一天监测2次。
胰岛素治疗：血糖不达标一天监测5次以上，达标每天至少监测2次。
夜间
3：00血糖
夜间
3：00血糖
夜间
4：00血糖
夜间
4：00血糖
夜间
5：00血糖
夜间
5：00血糖
服用药物情况记录表
日期
药物
时间
剂量
日期
药物
时间
剂量
说明：空腹血糖：3.9-6.1mmol/L餐后血糖: ≤11.1mmol/L，标准HbA1c参考值为4-6%，治疗初期每3个月检测1次，达标后可6个月检查一次。
年月日
结果
日期
年月日
结果
早餐前
至少8～10小时未进任何食物，饮水除外
早餐前
至少8～10小时未进任何食物，饮水除外
早餐后
餐后时
早餐后
餐后2小时
午餐前
###
午餐前
###
午餐后
餐后2小时
午餐后
餐后2小时
晚餐前
###
晚餐前
###
晚餐后
餐后2小时
晚餐后
餐后2小时
睡前
10～11点左右
睡前
10～11点左右
非胰岛素治疗：血糖不达标每周3天，一天监测5次以上，达标每周3天，一天监测2次。
胰岛素治疗：血糖不达标一天监测5次以上，达标每天至少监测2次。
夜间
3：00血糖
夜间
3：00血糖
夜间
4：00血糖
夜间
4：00血糖
夜间
5：00血糖
夜间
5：00血糖
服用药物情况记录表
日期
药物
时间
剂量
日期
药物
时间
剂量
说明：空腹血糖：3.9-6.1mmol/L餐后血糖: ≤11.1mmol/L，标准HbA1c参考值为4-6%，治疗初期每3个月检测1次，达标后可6个月检查一次。