外科急腹症PBL病例教师版
外科急腹症PBL病例教师版
51岁女性因突发右下腹部疼痛而急诊，查体发现有局限性腹膜炎体征，考虑为急性阑尾炎而行急诊手术，但在麻醉后再次触诊腹部发现右下腹巨大包块，遂行CT检查明确为右侧附件包块，改行剖腹探查术，术中发现为右侧卵巢囊肿蒂扭转。
同时穿插有另一年轻女性患右侧附件炎误诊为阑尾炎而手术的病例。
本教案的目的是要让同学们对于急腹症的解剖、病理生理、临床诊断和治疗有深入的了解，尤其是对女性患者急性阑尾炎的鉴别诊断要有充分的重视，熟悉急性阑尾炎的围手术期治疗全过程。
关键字：急腹症（acute abdomen），腹膜炎（peritonitis），内脏痛（visceralgia），躯体痛(somatalgia),急性阑尾炎（acute appendicitis），硬膜外麻醉（epidural anesthesia），附件炎（appendagitis），卵巢囊肿（ovarian cyst），蒂扭转（torsion of pedicle），鉴别诊断（differential diagnosis）主要学习目标：1，解剖学方面：腹壁的层次结构腹部感觉神经分布阑尾的解剖特点输卵管、卵巢的解剖特点椎管内麻醉的解剖和生理基础2，病理生理方面：不同类型腹痛的病理生理特点炎性急腹症的病理生理过程腹膜炎的病理生理特点器官扭转绞榨的病理生理过程3，急腹症：急腹症的分类与外科急腹症相鉴别的疾病有哪些特殊人群急腹症的特点（儿童，女性，老年人）急性阑尾炎的诊断与治疗原则临床常见的妇科急腹症的诊断和治疗原则朱女士，51岁，刚退休1年余，平时身体很健康，但从来没有做定期的体检。
这一天中午11点左右突然感到右下腹部疼痛，为持续性的钝痛，疼痛范围较广，伴有恶心，无呕吐，疼痛渐渐加重，于5小时后来我院急诊。
既往没有类似的发作，有高血压病史四年余，自服药物控制，既往有脑梗塞史，自称未留任何后遗症，已绝经。
急诊室：医生查体发现全腹软，右下腹压痛明显，伴反跳痛，有轻度肌卫，肠鸣音弱，余无异常，便让病人去做辅助检查。
外科急腹症PBL病例教师版
教案摘要51岁女性因突发右下腹部疼痛而急诊，查体发现有局限性腹膜炎体征，考虑为急性阑尾炎而行急诊手术，但在麻醉后再次触诊腹部发现右下腹巨大包块，遂行C T检查明确为右侧附件包块，改行剖腹探查术，术中发现为右侧卵巢囊肿蒂扭转。
同时穿插有另一年轻女性患右侧附件炎误诊为阑尾炎而手术的病例。
本教案的目的是要让同学们对于急腹症的解剖、病理生理、临床诊断和治疗有深入的了解，尤其是对女性患者急性阑尾炎的鉴别诊断要有充分的重视，熟悉急性阑尾炎的围手术期治疗全过程。
关键字：急腹症（acuteabdomen），腹膜炎（peritonitis），内脏痛（visceralgia），躯体痛(somatalgia,急性阑尾炎（acute appendicitis），硬膜外麻醉（epiduralanesthesia），附件炎（appendagitis），卵巢囊肿（ovarian cyst），蒂扭转（torsion of pedicle），鉴别诊断（differential diagnosis）主要学习目标：1，解剖学方面：腹壁的层次结构腹部感觉神经分布阑尾的解剖特点输卵管、卵巢的解剖特点椎管内麻醉的解剖和生理基础2，病理生理方面：不同类型腹痛的病理生理特点炎性急腹症的病理生理过程腹膜炎的病理生理特点器官扭转绞榨的病理生理过程3，急腹症：急腹症的分类与外科急腹症相鉴别的疾病有哪些特殊人群急腹症的特点（儿童，女性，老年人）急性阑尾炎的诊断与治疗原则临床常见的妇科急腹症的诊断和治疗原则第一幕朱女士，51岁，刚退休1年余，平时身体很健康，但从来没有做定期的体检。
这一天中午11点左右突然感到右下腹部疼痛，为持续性的钝痛，疼痛范围较广，伴有恶心，无呕吐，疼痛渐渐加重，于5小时后来我院急诊。
既往没有类似的发作，有高血压病史四年余，自服药物控制，既往有脑梗塞史，自称未留任何后遗症，已绝经。
急诊室：医生查体发现全腹软，右下腹压痛明显，伴反跳痛，有轻度肌卫，肠鸣音弱，余无异常，便让病人去做辅助检查。
xxx外科急腹症ppt课件
现病史：
患儿20小时前出现无诱因脐周疼痛，呕吐一次，为 胃纳物，无胆汁，量少；6小时后疼痛转移至右 下腹，为阵发性隐痛，近2小时加剧，体温随之升
至37.8C°。
患儿发病以来无便秘、腹泻，无咳嗽、流涕，
无尿频、尿急、尿痛，发病以来精神反应可，否认
类似发作史。
体格检查？？？
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4
PBL病例（一）
体格检查？
耐心、细心 操作轻柔
创造条件
全面检查
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5
PBL病例（一）
体格检查原则
全身情况：观察哭吵表现、时间、程度；面色、 精神；注意皮肤、呼吸、脉搏等
腹部检查：先排尿，顺序为视、听、触 直肠指检
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6
PBL病例（一）
体格检查原则 视诊：对称？腹胀？腹式呼吸？蠕动波？
腹股沟、阴囊肿块？ 听诊：肠鸣音了解肠蠕动、肠梗阻情况 触诊：由正常至可疑部位，由浅至深，上下、
条件：发病24～48小时以内，全身情况尚好 准备：整复前肌注镇静剂、补液 操作：注气压力60～80mmHg，成功率 75～90％ 并发症：肠穿孔 禁忌症：发病超过48小时、有肠坏死征者
明显肠梗阻，休克
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25
PBL病例（二）
成功依据：
透视下盲肠完全显影，气体进入小肠 小儿安静、熟睡、不哭吵呕吐 腹块消失 口服活性炭6～8小时后排出
患儿发病以来无发热，无咳嗽、流涕，小便量少， 精神反应欠佳，否认类似发作史。
体格检查？？？
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20
PBL病例（二）
专科检查
神萎，反应欠佳，哭时有泪，皮肤较干燥 腹平软，未见肠型，右上腹肝下扪及腊肠样
肿块，质硬，活动，轻压痛，右下腹空虚感， 肠鸣音亢进
PBL模板
预后怎样？
由于目前医疗水平的不断提高，该病死亡率 明显下降，死亡率约为2-3%。
该患者预 后
谢谢！
是什么性质？
性质：胆囊炎分急性和慢性两种。 急性胆囊炎发病与胆汁淤滞和细菌感染密切相关。 主要致病菌为大肠杆菌（占60%～70%）、克雷伯 菌、厌氧杆菌等革兰阴性菌，多由肠道经胆总管 逆行进入胆囊，少数经门静脉系统至肝、再随胆 汁流入胆囊。 慢性胆囊炎一部分为急性胆囊炎迁延而成，但多 数既往并无急性发作史。约70%的病人伴有结石。 由于胆石刺激，加上在长期慢性炎症的基础上， 有过反复多次的急性发作，可使胆囊萎缩或囊壁 纤维组织增生肥厚，终致囊腔缩小、功能丧失。
是什么类型？
该患者类型： （1）急性结石性胆囊炎的起病是由于结石阻塞胆囊管，造成胆 囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起急性炎症。 (2)单纯性胆囊炎：常常多见于炎症发生的早期，此时胆囊充血 、水肿、炎性细胞浸入囊粘膜。
(3)急性化脓性胆囊炎：胆囊粘膜高度水肿，细菌感染及胆囊积 脓淤血。 (4)坏疽性胆囊炎：除了急性炎症外，主要由于胆囊的循环障碍 引起出血及胆囊组织坏死。 （5）胆囊穿孔：由于胆囊坏死，囊壁穿孔，常见穿孔在胆囊底 部血管分开较少的部位，穿孔后的脓性胆汁污染整个胆道而引起 胆汁性腹膜炎及肝内、外胆道炎等。
是什么原因？
• 是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊 内胆汁滞留，继发细菌感染而引起 急性炎症。
该患者原 因
急救处理措施
• 一、立即将患者臵于抢救平车上平卧，予鼻导管吸氧3L/ 分， • 二、予心电监护，指脉氧监测，急诊心电图。 • 三、留臵针建立静脉通道，林格500ml ivgtt 。
• 四、遵医嘱予硫酸阿托品0.5mg iv 。（神志清楚，精神 差，Spo2 96％ P 65次/分 R20次/分 BP135/80mmHg） • 五、抽动脉血急查动脉血气分析、肾功、电解质、血常规、 肌钙蛋白。动脉血气分析结果显示：PH7.59 PCO2 27mmHg PO2 89mmHg 遵医嘱行彩超检查。
急腹症CBL教学 - 教师版
2.手术治疗 虽有局限性区域性胰腺坏死、渗出，若无感染而全身中毒 症状不十分严重的患者，不需急于手术。若有感染则应予以相应的手术 治疗。
急性胰腺炎的并发症
病例介绍 第二幕 病房
问题1：住院期间的保守治疗方案？ 问题2：需要进一步完善哪些检查？
病例介绍 第二幕 病房
入院后予禁食、抗炎、保肝、解痉及补液对症治 疗，患者腹痛症状较入院时稍有好转。
入院后完善住院常规检查：心电图、肺CT、尿粪 常规、凝血分析、血型、输血全套、大生化、血 尿淀粉酶。
病例介绍 第三幕 出院
经过十余天的积极保守治疗，老王自觉腹痛好转， 复查血常规、血尿淀粉酶均恢复正常，半流质低 值饮食后无明显腹痛不适，腹部B超提示胰周渗 出明显减少，胆囊无明显肿胀，周围无渗出。
6.胆囊结石伴胆囊炎 主要表现为右上腹痛，常有胆囊结石病史， Murphy征阳性，B超检查可以发现胆囊结石及炎症水肿的胆囊。
病例介绍 第一幕 急诊室
T37℃ P114次/分 R20次/分 BP145/85mmHg， 身高170cm，体重85kg
神志清，痛苦貌，营养良好，全身皮肤粘膜无黄 染，腹稍隆，全腹平软，肝脾肋下未及，墨菲氏 征阴性，全腹压痛，以中上腹明显，无反跳痛， 双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。
急诊腹部B超：脂肪肝，胆囊结石并胆囊炎，胆 囊壁毛糙，肠道积气明显，胆总管下段显示不清， 所见范围胆管未见扩张、未及明显结石。肝肾隐 窝见少量积液。右侧胸腔少量积液。
病例介绍 第一幕 急诊室
• 立位腹部平片： 提示小肠积气， 小肠肠管稍扩张。
PBL教案
P B L教案（教师版）案例名称：突发下腹痛的小李案例编写者：施素华所属系部：皖南医学院弋矶山医院妇产科授课对象： 2013级临床卓越班编写时间：审核时间：学时数： 5学时皖南医学院弋矶山医院教案摘要:本教案是宫外孕的常见案例。
小李突发下腹痛，伴肛门坠胀，到医院急诊就诊，后经过一系列化验，B超检查及病情观察，最后明确诊断，先经保守治疗，最终选择腹腔镜手术，痊愈出院。
本案例设计针对妇产常见急诊病案——宫外孕展开，促使学生将妇产科知识贯通，学习妇产科急腹症的临床特征与鉴别诊断，进而引申到宫外孕鉴别诊断，最后以宫外孕的病情演变与可能后果、宫外孕的病因与临床表现特点，以及宫外孕的辅助检查手段、宫外孕的治疗原则揭开谜底，结束整个推演过程。
第一幕提到小李在上班时突发右下腹痛伴肛门坠胀引导学生学习女性急腹症的鉴别诊断；第二幕提到小李有停经后阴道流血病史，引导学生讨论腹痛伴有阴道流血的鉴别诊断；第三幕提到小李选择了宫外孕药物保守治疗，在治疗过程中腹痛加剧，伴恶心呕吐，并晕厥。
引导学生讨论宫外孕保守治疗的指征及疗效观察，以及宫外孕病情演变；第四幕提到小李急诊手术后很快恢复，回顾并讨论宫外孕的手术治疗方案的选择，并分析宫外孕的病因。
另外，在人物、病情演变与诊治经过的描述中，有意体现流行病学、社会心理学与良好的医患关系等概念。
充分调动学生兴趣、激发自由想象与创新思维，达到培养自主学习、科学思维、人文关怀与实际应变能力的目的。
关键词：宫外孕（extrauterine pregnancy）异位妊娠（ectopic pregnancy）输卵管妊娠（tubal pregnancy）输卵管妊娠流产（tubal abortion）输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)学习目标：1、下腹痛的鉴别诊断。
2、宫外孕的定义，临床表现。
3、宫外孕的结局。
4、宫外孕的鉴别诊断。
5、宫外孕的辅助检查方法。
6、宫外孕的治疗原则。
PBL教学法在外科急腹症见习教学中的应用
２ １ 学期结束后试卷考核 成绩 试验组 （ ９ ５±８ ５ 分 ， ． ８． ．） 对 照组 （ １５± ． ） ， 验组平均 成绩 比对照 高 ， ８． ９ ５ 分 试 两组 间 差 异有 统计 学意义 （ ０ ０ ） Ｐ＜ ． ５ 。 ２ ２ Ｐ Ｌ教学方法效果 我们对 学生发放了问卷 ，５ ． Ｂ ９ ％的 学 生认 为 Ｐ Ｌ教 学 方 法 新 颖 灵 活 ， 培 养 他 们 的 自学 能 Ｂ 对 力、 临床思维能 力有 极 大的 帮助 ， 使所 学 理论 与 临床实 践 得 到更 加紧密地 结合 。教学 效果 调查 评估 表 结果 也提 示 Ｐ Ｌ教 学 组 学 生 满 意 度 、 Ｂ 自学 能 力 较 高 。
２ 结 果
普通外科见习 的临床 医学 系学生共 ５ 为研 究对象 ， ６人 进行
了标 准 化 病 人 （ｔ ｄ ｒｉ ｄｐ ｔｎ ，Ｐ 教 学 法 与 Ｐ Ｌ教 学 ｓ ｎ ａｄ ｅ ａ ｅｔＳ ） ａ ｚ ｉ Ｂ 法的对 比研究 ， 现报道如下。 １ 资 料 与方 法 １ １ 一般资料 选取 ２ １ ０ ２ １ ０ ． ０ ０— ９— ０ １— ６间在普 通外科
中 图分 类 号 ：Ｒ ４ ． ６２ ０ 文 献标 识 码 ：Ａ 文 章 编 号 ：２９ ０ ５—１３ ．０ ２ ０ ． ５ ４ ４ ２ １．６ ０ ８
传统的教学方法存在许 多弊 端 ， 的教 学方法 和教学 新 理念 已应用于各类 学科 的教 学 中 ， 探讨人 ， 中 ２ 其 ５人 为对 照组 ， １人为试 验 ３ 组； 两组学生 皆为医学 院校统 招本科 生 ， 用教 材 、 使 教学大 纲 、 学 时数 、 学 目标 均 相 同 ， 完 成 了 医 学 基 础 课 程 、 教 教 均 临床 课程等专业相关课程 的学 习。
上海交大外科学腹损pbl讲课文档
第二十八页，共30页。
• A．腹膜炎出现早 • B．腹膜炎严重，呈板状腹 • C．腹膜炎出现较晚，但较重 • D．腹膜炎出现较晚且较轻 • E．无腹膜刺激征 • 结肠破裂（ ）。 • 胰腺损伤（ ）。
上海交大外科学腹损pbl
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开始了
大家要专心 啊
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一个例子 四大问题
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A 22 year old man was driving drunk and without his seatbelt fastened when he was involved in a singlevehicle automobile accident. When attended by EMT （abbr. emergency medical technician 急诊医士） personnel, no information was available about the time of the accident. He was found agitated and complaining of abdominal pain.
L : Last meal 最后一次进食喝水时间及 LMP ( 女性 )
E : Event 外伤发生之经过史
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Study Questions 2: What’s the key points of physical exam?
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His airway was patent. At the scene, he was breathing at 20 per minute with a blood pressure of 90/60 and a pulse of 130. He was placed in a hard cervical collar and on a back board and transported to your emergency room. Upon arrival his vital
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教案摘要
51岁女性因突发右下腹部疼痛而急诊，查体发现有局限性腹膜炎体征，考虑为急性阑尾炎而行急诊手术，但在麻醉后再次触诊腹部发现右下腹巨大包块，遂行CT 检查明确为右侧附件包块，改行剖腹探查术，术中发现为右侧卵巢囊肿蒂扭转。
同时穿插有另一年轻女性患右侧附件炎误诊为阑尾炎而手术的病例。
本教案的目的是要让同学们对于急腹症的解剖、病理生理、临床诊断和治疗有深入的了解，尤其是对女性患者急性阑尾炎的鉴别诊断要有充分的重视，熟悉急性阑尾炎的围手术期治疗全过程。
关键字：急腹症( acute abdomen)，腹膜炎( peritonitis )，内脏痛
( visceralgia)，躯体痛(somatalgia,急性阑尾炎( acute appendicitis)，硬膜外麻醉 ( epidural anesthesia)，附件炎
( appendagitis)，卵巢囊肿( ovarian cyst)，蒂扭转( torsion of pedicle)，鉴别诊断( differential diagnosis)
主要学习目标：
1，解剖学方面：
腹壁的层次结构
腹部感觉神经分布
阑尾的解剖特点
输卵管、卵巢的解剖特点
椎管内麻醉的解剖和生理基础
2，病理生理方面：
不同类型腹痛的病理生理特点
炎性急腹症的病理生理过程
腹膜炎的病理生理特点
器官扭转绞榨的病理生理过程
3，急腹症：
急腹症的分类
与外科急腹症相鉴别的疾病有哪些
特殊人群急腹症的特点（儿童，女性，老年人）
急性阑尾炎的诊断与治疗原则
临床常见的妇科急腹症的诊断和治疗原则
第一幕
朱女士，51岁，刚退休1 年余，平时身体很健康，但从来没有做定期的体检。
这一天中午11 点左右突然感到右下腹部疼痛，为持续性的钝痛，疼痛范围较广，伴有恶心，无呕吐，疼痛渐渐加重，于5 小时后来我院急诊。
既往没有类似的发作，有高血压病史四年余，自服药物控制，既往有脑梗塞史，自称未留任何后遗症，已绝经。
急诊室：医生查体发现全腹软，右下腹压痛明显，伴反跳痛，有轻度肌卫，肠鸣音弱，余无异常，便让病人去做辅助检查。
教师注意事项：
本幕描述一名中老年女性突发右下腹痛而入急诊就诊，主要集中在对腹痛特点的交待，以及急诊查体的结果，明确此病人的腹痛性质为内脏痛，且已有腹膜炎体
征，似乎诊断已经渐渐明朗。
但要学生重点关注的是腹痛的问诊要点、腹部查体的要点，而不是过早的作出结论。
提示问题：
1，朱女士的腹痛属于哪一类型？
2，腹膜炎的主要表现有哪些，为什么会有这些表现？
3，哪些疾病可以有急性腹痛的表现？
4，你认为朱女士的病史中还有什么需要具体询问的吗？
5，腹部查体时要注意些什么？
6，你认为朱女士应该作哪些辅助检查呢？
主要学习目标：
1，内脏痛和躯体痛各有什么特点？其解剖基础是什么。
2，腹痛的问诊要点。
3，腹膜炎的病理生理特点。
4，急腹症的分类及主要疾病。
第二幕
急诊室：辅助检查结果示血常规WBC7.5×10^9/L，N48.3％，尿常规：红细胞50 个/ul。
B 超：轻度脂肪肝，肝内低回声，血管瘤可能，右下腹未见明显异常。
考虑为急性阑尾炎而收入病房。
病房：入院后术前检查提示血凝常规、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、尿HCG均正常，临床诊断为急性阑尾炎，与朱女士的家属术前谈话后，准备急诊手术。
手术室：此时一名23 岁的年轻女性患者因“急性阑尾炎”正在接受阑尾切除术
教师注意事项：
本幕交待了病人的检查结果，虽然与典型的阑尾炎有出入，但是并没有影响最终的临床诊断，也没有影响治疗的选择。
所以要同学们熟悉阑尾炎的临床诊断关键点，以及面对急腹症时是否选择手术治疗的原则。
本幕中引出了另一位年轻的女性阑尾炎病例，是为了使同学们更加重视对不同年龄、不同性别人群急性阑尾炎的鉴别诊断。
提示问题：
1，临床上诊断阑尾炎的依据有哪些？
2，需与急性阑尾炎相鉴别的疾病主要有哪些？
3，急性阑尾炎病人术前检查要注意些什么？
4，急性阑尾炎的治疗原则是什么？
5，朱女士该不该行急诊手术？
主要学习目标：
1，阑尾的解剖特点
2，急性阑尾炎的诊断方法
3，急性阑尾炎的治疗原则
第三幕手术室：朱女士正在接受连续硬膜外麻醉。
而医生刚刚结束上一台手术，结果术中发现为右侧附件炎，阑尾正常，医生在手术中追问病史，病人承认有经期性生活史。
因为处于月经末期，手术中止血时间较长，术中病人恶心不适感觉很明显。
手术室：朱女士麻醉药物起效后，医生再次触诊下腹部，于耻骨上区偏右扪及一包块，约8cm 直径，活动度较大，质地较硬。
立即予导尿，送朱女士前往影像科查急诊下腹部CT。
追问病史，朱女士诉近期无任何特殊不适感，没有异常阴道流血、流液以及排尿、排便异常等，近期没有明显的体重下降。
教师注意事项：
本幕交待了此两例女性患者术前术中的意外发现，强调对女性患者作出急性阑尾炎诊断要特别谨慎，需要特别注意其病史询问以及术前检查，并且熟悉不同年龄、不同性别人群急性阑尾炎的鉴别诊断要点。
同时也引导同学学习椎管内麻醉的一些相关知识。
提示问题：
1，连续硬膜外麻醉属于哪一类麻醉？为什么病人术中有恶心不适感？
2，为何要在麻醉药物起效后再次触诊腹部？
3，女性病人的急性阑尾炎要与哪些特殊疾病鉴别？
4，女性病人疑诊阑尾炎时要询问哪些病史，作哪些检查？
5，以腹部包块伴有急性腹痛表现的疾病有哪些？
6，阑尾切除术前扪及右下腹包块应该如何处理？
主要学习目标：
1，椎管内麻醉的解剖和生理基础
2，特殊人群急腹症的特点（儿童，女性，老年人）
第四幕
CT 检查发现：右侧附件包块？。
病人被送回手术室，与病人家属重新谈话后，决定行剖腹探查术。
手术室：术中发现腹腔内较多血性渗液，右侧卵巢囊肿约10cm 直径，色紫黑，蒂扭转360 度，阑尾正常，予切除囊肿及阑尾，术后病理回报：。
术后病人恢复良好，顺利出院。
教师注意事项：
本幕最终揭晓了朱女士的最后诊断，认同学们对妇科急腹症中的主要病种有深入的了解，并对脏器扭转所致的病理生理过程有深刻的认识。
同时引导同学们学习卵巢肿瘤这一妇科常见的疾病，
提示问题：
1，有急性腹痛表现的妇科病变有哪些？
2，卵巢肿瘤的病理类型如何，良恶性如何鉴别？
3，卵巢肿瘤并发蒂扭转的典型表现是什么？
4，卵巢肿瘤蒂扭转应如何治疗，术中应注意什么？
主要学习目标：输卵管、卵巢的解剖特点
器官扭转绞榨的病理生理过程
临床常见的妇科急腹症的诊断和治疗原则。