血液透析中心静脉导管建立及常见
中心静脉长期(临时)留置导管的建立及并发症防治
第三腔 用于给 药，输 血等
激光 切槽
聚氨酯 材料
激光 切槽
防损伤 “绿色” 管尖
激光 切槽 阶梯形管尖
常用11.5 Fr 血流量一般300-350ml/min
高流量 13.5Fr 短期导管
12 Fr，血流和感染率与 双“D”管腔导管无统计学差异
临时双腔导管特点
双腔、无涤纶套导管 硬性或半硬性材料
3、腹股沟韧带中点稍下方摸到股动脉，其内侧即为股 静脉，以左手固定好股动脉后，穿刺针垂直刺入或与 皮肤角度呈30-40°刺入。 4、注意刺入的方向和深度，穿刺针朝向心脏方向，稍 向后，以免穿入股动脉或穿透股静脉。要边穿刺边回 抽活塞，如无回血，可慢慢回退针头，稍改变进针方 向及深度；穿刺点不可过低，以免穿透大隐静脉根部 。
导管装置可以根据设计、用途和使用时间进行定义。在指南的整个讨论中， 导管被定义为急性短期应用的非涤纶套导管（NCCs）或作为数周至数月透析
使用的长期TCCs 长期导管通常都埋隧道 导管管腔常时双腔或者同心圆形或双“D”形（最常见），既可以是阶梯形 （如动静脉口被错开1－2cm），或者尖端分裂形 较新的管尖设计是一种螺旋分隔（Tyco,Palindrome）形，该设计可以允许动静 脉端口互换使用
选择临时留置导管的注意点
１、仔细检查充分准备
病人的呼吸困难程度常是深静脉插管一个非常重要的影响因 素，观察病人能否耐受体位，警惕气胸并发症。 准备必要的药品和监护仪器 B超探测血管位置，明确有无血管变异等特殊情况 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位,股静脉需要平卧
选择临时留置导管的注意点
２、重复多次穿刺时，应慎重考虑该静脉的穿刺插 管。
颈内静脉穿刺注意点
血液透析中心临时性中心静脉导管护理常规
血液透析中心临时性中心静脉导管护理常规临时性中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。
导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。
一、护理评估患者有无发热、寒战，敷料是否稳妥，有无潮湿、渗血、渗液，穿刺点有无红肿、疼痛及分泌物，导管固定缝线是否脱落，导管是否通畅。
二、常见护理问题1.导管相关感染与护理不当及患者的卫生习惯不良有关。
2.导管栓塞与患者血黏度过高及封管方法不当有关。
3.血流量不足与导管栓塞或导管位置不当有关。
4.空气栓塞与操作不当、导管破裂有关。
三、护理措施1.保持穿刺部位皮肤清洁干燥、敷料清洁干燥，导管固定稳妥。
2.上机前监测体温，当发现患者有发热、寒战，穿刺处有脓性分泌物时，应进行分泌物培养、血培养及血常规检查,并通知医生进一步处理。
3.每次上、下机患者戴口罩，护士应戴口罩、帽子，加强手卫生，严格按照操作流程进行操作及导管护理。
4.透析结束后，分别用IOml生理盐水冲洗动静脉导管，再用IonIg/ml的肝素钠按管腔容积封管。
每月1〜2次尿激酶封管。
管帽应一次性使用。
5.血透用导管不作普通输液用，以防发生空气栓塞。
四、健康指导1.保持穿刺部位皮肤清洁干燥，避免淋浴时打湿，保持敷料的清洁干燥，如有潮湿、渗血、渗液应及时更换。
2.避免侧卧于穿刺侧，避免过度活动，如穿刺血管为股静脉，取坐位时要保持穿刺侧肢体尽量伸直，避免肢体与身体成直角。
五、护理评价1,导管固定良好，穿刺部位无渗血、渗液、红肿、分泌物，敷料清洁干燥。
2.上下机接管时严格无菌操作，导管与动静脉管路连接紧密，连接处用无菌敷料覆盖，血流量达到透析要求。
3.下机时封管液选择正确、封管方法正确，肝素帽一次性使用。
4.封管后导管用无菌敷料包裹并妥善固定，无牵拉，患者感觉舒适。
5.健康教育到位，患者对留置导管的重要性及自我保护的方法知晓。
血液透析的操作步骤及护理要点
血液透析的操作步骤及护理要点血液透析是一种常见的肾脏替代治疗方法，用于治疗晚期肾病患者。
它通过人工方式去除体内多余的废物和水分，帮助维持身体内部的平衡。
在进行血液透析操作时，有一系列的步骤和护理要点需要遵循，以确保患者的安全和透析的有效进行。
一、操作步骤1. 准备工作在进行血液透析前，需首先进行一系列的准备工作。
包括确认患者的健康状况和血液透析的适用性，评估患者的血液透析需求以及根据医嘱准备所需的设备和耗材。
2. 静脉通路建立血液透析需要通过合适的静脉通路进行，常见的通路有动静脉内瘘（AVF）和中心静脉导管。
根据患者具体情况选择适合的通路，并通过无菌操作进行建立。
3. 水质准备血液透析所使用的水质必须符合严格的要求，要求无细菌、金属离子和内毒素污染。
在透析前，需对透析机的水质进行测试，并进行适当的处理，以确保水质的安全性。
4. 透析液准备根据患者的透析处方，准备相应浓度和成分的透析液。
在准备过程中，应注意透析液的温度和无菌性。
5. 透析操作将患者连接到透析机，根据设定好的透析参数启动机器。
确保透析液的流速和温度符合要求，同时密切观察患者的体征和透析机的运行状态，及时调节参数。
6. 血流引流和回输在透析过程中，需定期检查患者的血压和透析液流速，并根据患者的耐受情况调整透析液流量。
透析结束后，须将回输的血液通路和透析机进行彻底的冲洗和消毒。
二、护理要点1. 密切监测患者状况护士需密切观察患者的生命体征、血压、心电图等情况，及时发现异常情况并采取相应措施。
注意监测患者的透析症状，如头痛、恶心等，及时评估透析效果。
2. 观察血液透析通路定期检查血液透析通路，如静脉内瘘，观察出血、温度异常、肿胀等情况。
注意保持通路通畅和清洁，定期更换透析针头。
3. 控制水分摄入和排出控制患者饮食中的水分摄入，避免水分过多导致体液过负荷。
监测尿量和体重变化，及时调整透析液流速和透析时间，以达到排除体内多余水分的目的。
4. 注意感染控制透析患者由于免疫力较低，易发生感染。
透析患者中心静脉导管的护理
可保留3~4周 患者可以自由3~4周 头颈部运动可受限制
比锁骨下静脉插管容易
并发症
血流量
体位
血栓发生 率
轻、少
可以获得较好 血流量 有心衰，不能 平卧者 高且不畅率也 高
严重、血气胸、静脉狭窄 等 可以获得较好血流量
头后倾体位
血栓和狭窄发生率高
较少、血肿、窒息
可以获得较好血流量
2.留置导管时患者不宜剧烈活动，活动和睡眠时避免压迫导管，以防 血栓形成和血管壁损伤；穿脱衣服时注意保护，最好是宽松及前扣式 上衣，避免套头式衣服，以免拉扯导管造成松脱或把导管拉出引起出 血。一旦脱落应立即压迫止血，并立即就诊。
3.颈内静脉置管者，避免洗脸洗头时水流至导管皮肤出口。
卫生宣教及自我护理
隧道感染
临床表现、治疗： 皮下隧道肿胀，出口处可见脓性分泌物。
治疗须使用有效抗生素2周(遵医嘱)，严重 者要拔管
中心静脉导管的常见长期并留发置导症管-的-常感见染并发症--感染
血源扩散性感染
临床表现、治疗: 血透开始1小时左右，出现畏寒、全身颤抖，
随之发热，立即查血常规、血培养、全身应用
抗菌素(遵医嘱)
护士、病人及其家属的细心保护
中心静脉导管的常长期见留并置导发管症的常-见-血并发流症不—血畅流不畅
血流不畅的常见原因
1、导管塌陷 2、导管贴壁
3、导管扭曲
4、血栓形成
中心静脉导管的长常期见留着并导发管的症常-见-血并发流症不—血畅流不畅
导管塌陷
处理： 泵速可适当降低，以减轻导管内负压，或从泵
前输入少量生理盐水以缓解导管和血管内的负压， 经过以上处理，仍血流不畅者，则应考虑导管打 折
如有以下情形，应立即来院就诊
血液透析中心静脉导管
并发症的处理
1、血流量不足 原因：留置导管位置不良、管腔贴壁 处理：放置中心静脉导管后拍胸片，检查留置导管的位置，必要时采用超声引导穿刺 贴壁现象处理：改变患者体位，指导患者轻咳；关闭透析机血泵；将导管旋转180度；开启血泵，缓慢提高流速； 必要时将动静脉管路反接。 2、渗血及血肿 原因：穿刺中伤及动脉系统或损伤小血管、皮肤松驰插管处渗血 处理：对于血肿直接压迫，压迫时间取决于患者的凝血功能，最好当天不透析并注意抗凝剂的使用。 对于渗血局部可敷云南白药或加压止血。 3、血栓 留置导管血栓形成 处理：规范的封管和溶栓的方法 4、脱落 颈内静脉留置导管过程中常见的并发症
导管类型
• A: 单腔导管 • B C E : 不同类型双腔导管 • D: 带扩张器单腔导管
中心静脉临时导管
中心静脉临时导管置管术适应症
中心静脉临时导管置管术禁忌症
1.有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰 竭）
2.急性药物或毒物中毒需要急诊血液净 化治疗的患者
3.有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急 性加重
出口感染、皮下隧道感染、菌血症、全身感染
主要危险因素：
糖尿病、外周血管动脉粥样硬化、有菌血症史者、鼻腔携带金葡菌、置管时间长、使用尿激酶溶 栓、出口处感染
导管感染的预防措施：
置管前严格消毒皮肤、采用带涤纶套的硅管、采用涂有抗生素的导管、每次更换敷料时在导管出 口处涂抗菌软膏、用干纱布作敷料、限制非硅胶管的留置时间(＜2 周）、导管使用时严格遵循无 菌操作、鼻部携带金葡菌的清除、透析结束后使用抗菌素封管
4.内瘘成熟前需要透析的患者
5.内瘘栓塞或感染需临时通路过度
6.腹膜透析、肾移植患者因病情需要的 临时血液透析
7.其他因素需临时血液净化治疗
血液透析导管的建立
伤史或血管外科手术史。
术前评估
• 1、 患者能否配合。 • 2、 是否有可以供置管用的中心静脉：颈内
静脉、股静脉及锁骨下静脉。 • 3、 根据条件选择患者的体位和穿刺部位。 • 4、 必要时可采用超声定位或超声引导穿刺
。 • 5、 操作可在手术室或治疗室内进行。 • 6、 操作应由经过培训的专业医生完成。
• 6、 固定穿刺针并插入导引钢丝。注意插入引导 钢丝困难时，不可强行插入。
• 7、 应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤 、皮下组织及中心静脉。
操作方法
• 8、 插入导管：取相应的导管，导管各腔内 充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心 静脉。
• 9、 抽出导引钢丝。 • 10、 分别检查导管各腔血流是否通畅。 • 11、 用 0.2～0.4mg/mL 肝素生理盐水充
1） 原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不 准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血 压迫气管。
2） 临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大， 短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。
3） 处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压 并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的 窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即 行气管切开。避免当日透析，如确实需要， 应采用无肝素透析。
血液透析导管的建立
• 建立一条有效的血液透析通路是血液透析 顺利进行的前提。
• 血液透析通路是尿毒症患者的生命线。
• 血透护士是维护维持性血透患者生命线的 第一使者。
血管通路分类
• 临时性通路：
直接动静脉穿刺 （已淘汰） 动静脉外瘘（已淘汰） 无涤纶套的中心静脉导管（临时导管）
• 半永久性通路： 带涤纶套的中心静脉导管（长期导管）
血透用中心静脉导管(CVC)操作规范
血透用中心静脉导管（CVC）操作规范血透用中心静脉导管分为无隧道无涤纶套导管（也叫非隧道导管nontunneled catheter，NTC，或无涤纶套导管non-cuffed catheter，NCC，或称临时导管）和带隧道带涤纶套导管（Tunneled cuffedcatheter，TCC，或称长期导管），但建议后者仅用于口头交流且不引起其他误解时使用。
一、总则1．当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者了解病情；是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况；能否平卧或Trendlenburg 体位配合中心静脉穿刺；既往是否有CVC 史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。
2．了解患者有无严重出血倾向，防止置管后或置管造成严重出血，有高危出血风险应注意提前处理并制定应急预案。
3．建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。
特别是颈部有肿物，或者颈部手术后，因局部解剖关系发生变化，静脉定位不准确，容易误伤血管、神经和胸膜顶，不宜盲目行颈内静脉穿刺置管。
既往有中心置管史、心脏起搏器植入式或进行过其他有可能造成中心静脉狭窄操作或手术的患者建议在介入室进行置管。
4 .颈部静脉NCC 原则上使用不得超过4 周，如果预计需要留置4 周以上，则应当采用TCC。
股静脉NC建议不超过1 周，长期卧床患者可以视情况酌情延长至2～4周。
5 .导管长度的选择：①建议NCC（导管体内长度）：右颈内静脉通常选择12～15cm，左颈内静脉选择15～19cm，股静脉需要选择19cm 以上长度的导管；②TCC（导管全长）：右颈内静脉通常选择36～40cm，左颈内静脉选择40～45cm，股静脉应当选择45cm 以上的导管。
6．儿童患者：不能配合置管操作的儿童患者施行颈内静脉或锁骨下静脉置管时建议采用基础麻醉或镇静方法；术前注意准备与儿童身高相匹配的导管型号。
二、中心静脉无隧道无涤纶套导管置管术（一）适应证1．有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。
血液透析中心静脉导管的护理ppt课件
透析过程中，血液通过导管与外界相通，如果导管或连接处清洁不彻底，
可能导致血液污染。预防措施包括定期对导管和连接处进行清洁、消毒，
确保其处于良好的密封状态。
03
患者自身感染
患者自身携带的病原菌可能通过导管进入血液，引发感染。预防措施包
括加强患者健康教育，提高自我保护意识，避免在导管附近进行不洁活
动。
感染的症状与处理
血液透析中心是提供血液透析服务的医疗机构，负责为患者提供安全、有效的治 疗。
静脉导管的必要性
静脉导管是血液透析中用于建立血管通路的医疗器械，通过 导管将血液引流至体外循环系统进行透析，再返回体内。
静脉导管对于血液透析患者来说是必要的，因为它们提供了 稳定的血管通路，避免了反复穿刺血管的痛苦和并发症，提 高了患者的舒适度和治疗效果。
更换敷料
定期更换敷料，保持导管周围皮肤干燥、清 洁。
清洁消毒
每次使用前，对导管及其附件进行严格的清 洁、消毒。
记录与监测
对每次维护情况进行记录，监测导管的性能 和患者的反应。
常见问题与处理
导管堵塞
采用适当的溶栓药物或机械方法进行 疏通。
感染
加强清洁、消毒工作，必要时使用抗 生素治疗。
导管脱落或移位
重新固定导管，必要时进行手术调整。
血栓形成
根据情况采用抗凝药物或溶栓治疗。
04
静脉导管的感染预防与控制
感染的来源与预防
01
导管相关性感染
由于导管插入时对皮肤、血管等组织的损伤，以及导管材料与组织之间
的相互刺激，可能导致感染。预防措施包括严格无菌操作、选用适当的
导管材料、定期更换导管等。
02
血液污染
局部症状
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血管通路
感染率
无隧道的中心静脉导管 例 导管日(～ 例 导管日)
有隧道、带袖套的中
例 导管日(～ 例 导管日)
心静脉导管
股静脉插管
例 导管日( 周后感染率增加)
颈内静脉插管
例 导管日(～ 周后感染率增加)
锁骨下静脉插管
例 导管日( 周后感染率增加)
聚四氟乙烯血管动静
例 患者 年
脉内瘘
自体动静脉内瘘
例 患者 年
即刻并发症－中心静脉或心房穿 孔
中心静脉或心房穿孔 血管穿孔常因多次试探穿刺或将导丝或导 管强行推进引起；心房损伤多 因导管置入 过深所致。
应尽量选用柔软、长度适中 的导管；导丝 和导管出入时，动作应轻柔，避免 导管尖 摩擦血管壁和心房壁；导管脱出后不能盲 目推进，应在导丝引导下送回导管。
即刻并发症－血流量不足
影血管破坏或堵塞 外周血管疾病、反复输液、反复留置导管、多次制作内瘘
肥胖
术者经验与技巧
: 各国血管通路使用情况
血液透析导管的临床应用及维护
中心静脉在血液透析中应用趋势 血透导管建立及应用 血透导管的并发症的处理
血透导管的分类及特点
（一）分类：
. 临时（置管部位）：（）颈内静脉
（）股静脉
静脉
() 锁骨下
. 长期（半永久性）：带的中心静 脉导管
（二）特点：简单、迅速、安全
临时留置导管
适应证： . 长期透析患者通路失功 .急性肾衰 .中毒抢救 .血浆置换疗法、人工肝治疗 其它：腹透、单纯超滤。
半永久性带的中心静脉插管
适应证： . 等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟 . 不能建立动静脉內瘘且不能进行肾移植 . 行血透等待肾移植 . 心血管疾病明显，不能耐受内瘘分流 . 患有严重动脉血管病，特别是老年患者 。生命期有限的尿毒症患者，尤其是合并晚期 肿瘤
血液透析导管的临床应用及维护
中心静脉在血液透析中应用趋势 血透导管建立及应用 血透导管的并发症的处理
中心静脉在血液透析中应用趋势
美国维持性血管通路应用趋势
通路类型
（年）
动静脉外瘘
— — ——
— — （）
自体内瘘
——
内瘘
—— —
中心静脉置管 — — — —
注：美国计划年制作和使用率
（二）血管通路远期并发症 （使用中并发症）
中心 静脉狭窄
导管功能不良 栓塞、打折、贴壁
感染
中心静脉狭窄
长期置管可致中心静脉狭窄，锁骨下静脉更容易 发生，影响同侧建立血管通路，故应避免锁骨下 静脉置管 早期发现和治疗中心静脉狭窄，减少血栓形成
治疗：首选，如果术后月内发生有弹性的中心 静脉再狭窄，应当使用支架联合治疗
步骤 透析间期，可用万单位尿激酶加生理盐水毫升静脉滴注进行溶栓。
导管纤维鞘形成及处理
导管功能不良的主要原因之一； 置管时间>月； 临床表现：引血困难，回血无阻力；类似贴
壁；尿激酶溶栓效果不佳。 检查方法：超声、造影；
导管纤维鞘形成及处理
处理方法： 尿激酶灌注 万× 纤维鞘剥脱术 鹅颈样勒除器剥离 导丝引导更换导管：拔管时忌边拔边压迫止
血。
导管相关性感染
感染和血栓问题是影响血管通路使用的主要问题
血透患者的脓毒血症由血管通路感染引起
年美国的血透患者败血症发生率持续增长，因导 管感染而住院的患者是世纪的倍，发生率次导管 日，每年可能发生例，平均花费亿美元，而带的 中心静脉插管建立血管通路并没有降低感染率。
不同类型血管通路的感染率
表 不同类型血管通路的感染率
中心静脉导管功能不良
、表现：血流量不足
、原因：血栓形成、打折、贴壁
、处理：打折、贴壁：旋转管路 动静脉互换或改变病
人的体位
导管栓塞：纤维油套形成 回血正常，引血困
难，静 脉造影发现 溶栓 导管取 栓 换管
血栓形成
原因： 导管使用时间长 患者高凝状态 抗凝用量不足 机械性原因如导管 扭曲、移位
常见部位： 管腔内血栓 导管头部血栓 导管表面纤维蛋白鞘 中心静脉附壁血栓
股静脉作为血管通路时，发生的风险最高，并且和导管的留
血透导管相关性感染合并症发生率
血栓形成
尿激酶溶栓法（方案） 尝试抽吸堵塞的导管腔，去除肝素 用注射器或其他小型注射器把尿激酶（或足够充盈导管腔的量）注入
堵塞的导管腔（） 如有必要，用生理盐水充填导管腔的剩余部分（比如导管腔,尿激酶,
盐水） 每隔分钟，追加盐水，共次,如果需要重复把有活性的尿激酶推向导
管远端 抽吸导管，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，如有必要，重复上述
即刻并发症－心律失常
心律失常
在锁骨下静脉或颈内静脉置管术中， 插入的导丝或导管可能直接刺激心内膜， 压迫颈动脉窦，均可导致心律失常；但在 临床上，心律失 常多为一过性的，极少数 要抗心律失常药物或复律 治 疗 。
即刻并发症－空气栓塞
空气栓塞 颈内静脉和锁骨下静脉导管容易 发生 空气栓塞。
气栓的紧急处理： 、夹住导管，阻止空气继续进入； 、取头低足高左侧 卧位； 、吸氧或 高 压氧 ； 、对症 处理 ，如升 血压 、镇静止痉 等 。
使用寿命：年
股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较
股静脉 脉
保留时间 周
活动受限 受限 限
透析地点 住院 诊
技术难度 易 等
锁骨下静脉 >周 (数周)
不受限 可门诊 难
颈内静 周
不受 可门
中
血透导管建立及应用
血液透析导管的临床应用及维护
中心静脉在血液透析中应用趋势 血透导管建立及应用 血透导管的并发症的处理
（一）留置导管的即刻并发症
、误穿动脉 、心律失常 、血流量不足 、气胸、血胸 、空气栓塞 、中心静脉或心房穿孔 、心包填塞 、臂丛、气管、喉神经损伤
即刻并发症－误穿动脉
出血 是最常见的即刻并发症
股静脉： 腹膜后出血； 颈内静脉：因误伤动脉导致的出血发生
率低； 锁骨下静脉：一旦出血很难直接压迫止
血，可致
血流量不足 原因: 导管位置不正确、导 管打折。 处理：适当变动导管位置，或将导管的 “ 动静 脉”头反向连接，可使血流量充足， 但后者可增 加再循环。
即刻并发症－其它
插管过程中可出现气胸、血 胸、心包填塞、 邻近组织损伤( 如喉返神经) 并发 症，发生 率均与医生的穿刺经验有关。 其中气胸发 生率颈内静脉插管时仅 ． ％ ， 而锁骨下静脉插管时 可高达 ． ％ ～ ％ ， 且左侧进路更危险