护理业务查房
护理业务查房总结汇报内容
护理业务查房总结汇报内容护理业务查房总结汇报内容近年来，护理行业迅猛发展，创新的护理业务模式不断涌现，对护理工作的质量和效率提出了更高的要求。
为了进一步提升护理业务的水平，本次汇报将围绕护理业务查房进行总结，并提出一些改进意见和建议。
首先，护理业务查房是护士工作的常规任务之一，通过查房可以了解患者的病情变化和康复情况，及时调整和优化病人的护理方案。
在查房过程中，需关注以下几个方面：1. 患者基本信息：了解患者的病史、诊断、治疗方案等基本信息，有助于指导后续的护理工作。
2. 生命体征监测：及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在护理记录单上，以便护士和医生参考。
3. 观察病情变化：通过查房观察患者的病情变化，例如是否出现新的症状、疼痛反应、感染迹象等，并及时向医生汇报。
4. 药物治疗：核对患者的药物清单，遵循正确的给药原则，确保患者按时、按量服用药物，减少用药错误的发生。
5. 护理措施执行：根据病人的具体情况，及时执行护理措施，如更换病人的床单、翻身照料、换药等，确保病人的舒适和安全。
在护理业务查房过程中，还需注意以下几个方面的改进：1. 护理沟通协调：加强与患者、家属和医生的沟通，确保信息的畅通，有效提升护理工作的质量和效果。
2. 护理团队协作：通过多学科之间的协作与配合，提高护理质量，发挥各专业优势，提供全方位的护理服务。
3. 技术熟练操作：护士应提高自身的专业技能，不断学习和实践，提高技术操作的熟练度，减少操作不当带来的风险。
4. 护理文化建设：加强护理规范与制度的建设，推动护理文化的形成，提高护士的自律性和责任心。
总之，护理业务查房是护理工作中不可或缺的一环，通过查房可以及时了解患者的病情变化和康复情况，为患者提供全面的护理服务。
在今后的工作中，我们应进一步加强沟通协调，改进技术操作，加强团队协作，提高自身的专业素养，为患者提供更优质的护理服务。
同时，还需加强护理文化建设，形成积极向上的护理氛围，促进护理业务的快速发展。
三级护理业务查房标准
三级护理业务查房标准查房前准备：1、查房人员准备：护士长、护理组长或高级责任护士、管床责任护士必须参加；科室其他护士、实习护生如无特殊原因必须参加；观摩人员：包含护理部(或考官)、科护士长、非本科室的护士或其他人员，如查房科室同性质科室的护士、医生。
2、病例的准备：根据科室患者的周转率，在查房前1-2 天，护长要确定查房的患者，新收危重病人、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的病人、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。
通过查阅病历、问诊查体、与患者有效沟通等方式，全面掌握患者病情。
要提前做好患者的思想工作及家属的解释沟通工作，取得患者和家属的配合。
3、主查者准备:护士长将选好的病例告诉主查者（责任护士），主查者从整体护理角度出发，熟悉病例，复习相关基础理论和专业知识，并与患者有效沟通，询问病情，通过护理查体收集患者资料，发现问题，结合所学的知识，初步确定护理诊断/问题。
通过思考、集体讨论及查阅相关文献，提出护理问题，制定相应的护理计划及护理措施等。
4、确认病历后，护长通知科室护士、护生做好该病种资料的复习。
查房前科室护士长应熟悉患者及病情；主查者做好相关准备工作(病历、记录本、检查报告、查房用的物品等)。
5、物品准备：治疗车放有查房所需物品，包括病历、体温计、听诊器、血压计、压舌板、卷尺、专科查体用物等。
查房过程：第一阶段：(时间约15 分钟)示教室查房准备(或科室办公室)：1、护长主持本次护理业务查房，说明此次查房的主题及形式，阐述查房目标，说明教学查房患者、病种，并交待这次查房的重点和难点内容等。
2、主查者汇报病例：主查者向大家脱稿汇报病例，包括一般资料、诊断、病史、病情进展、阳性指标及症状体征、重要的阴性指标及体征、治疗措施、存在的主要护理问题及需要解决的问题、观察要点、护理措施、效果评价等。
护理业务查房、会诊、病例讨论制度
护理业务查房、会诊、病例讨论制度
一、业务查房制度
1．科室每月组织一次护理业务查房。
2．专人负责，积极准备资料，有记录。
3．全院护理业务查房，实行各科依次组织，提前一天通知护理部。
4．一般情况下除值班人员外，全院护理人员均参加。
护理部和查房科室有记录。
二、会诊制度
1．凡遇复杂护理问题，科内要组织护理会诊，有记录。
2．遇疑难重危病症，立即申请相应科室会诊，由主管护士及以上职称者写会诊申请单。
3．科室间会诊，被请科室，必须随叫随到。
派有经验的主管护师级以上职称者会诊，填写会诊记录。
4．院内会诊，有护士长提出并主持，邀请有关人员会诊时，护理部有人参加。
5．会诊要充分讨论，发生异议时，主持人决定会诊意见和护理方案。
最后主持人进行总结。
三、病例讨论制度
1．凡遇疑难重危病例、新开展项目、新技术、死亡病例时，要进行病例讨论。
2．要专人负责，资料齐全，详细记录讨论结果。
3．主持人要进行最后总结。
4．护士长要参加医疗病例讨论，有记录。
科室护理业务查房记录内容
科室护理业务查房记录内容科室护理业务查房记录日期：病区：病床号：医生姓名：尊敬的医生：您好！根据您的要求，我们在您查房的过程中认真记录了患者的病情及治疗情况。
以下是我们的查房记录：一、患者基本情况患者姓名：性别：年龄：入院日期：入院诊断：主诉：病程：二、体格检查（根据患者的病情进行详细记录：体温、呼吸、心率、血压，及头颈、胸部、腹部、四肢等部位的观察和检查结果）三、治疗情况1. 给药情况（列举患者接受的药物和给药途径，包括药名、剂量、给药时间和途径等）2. 治疗措施（记录患者接受的治疗措施，如输液、吸氧、采血、造口等）3. 检验检查（详细记录患者进行的各项检验和检查结果）4. 特殊护理措施（如翻身、导尿、换药等特殊护理措施的执行情况）四、患者病情观察（根据患者的病情和症状进行详细记录，并注明是否有变化）五、问题及处理（记录在查房过程中发现的问题，如异常症状、不良反应等，并描述相关处理措施）六、患者与家属沟通情况（记录与患者及家属的交流情况，以及他们对病情和治疗的理解和反馈）七、其他事项（如患者的衣物整理、床铺清洁等）八、护理建议（根据患者的病情和治疗情况，提出专业的护理建议）九、备注（记录其他需要注意的事项，如患者的特殊要求、突发事件等）在此，我们反馈以上情况供您参考，请您根据患者的具体情况制定下一步的治疗方案，并提供对患者的进一步医嘱。
如有需要，请随时与我们联系。
护士签名：日期：十、患者病情分析及评估在查房中，我们对患者的病情进行了综合分析和评估。
根据体格检查和相关检验检查结果，患者的体温稳定在正常范围，呼吸、心率平稳，血压也有所下降。
头颈、胸部、腹部和四肢未发现异常现象。
此外，根据患者的主诉和病程评估，症状呈现缓解趋势，病情整体向好。
十一、治疗效果及风险评估根据患者接受的治疗措施和给药情况，治疗效果良好。
药物治疗和特殊护理措施均得到有效执行和监测，且患者没有出现明显的不良反应。
基于当前情况，我们评估风险较低，但仍需继续密切观察患者的病情变化，并及时调整治疗方案。
如何做好护理业务查房和疑难病例讨论
2023-11-10
目录
• 护理业务查房 • 疑难病例讨论 • 护理业务查房与疑难病例讨论的
关系 • 提升护理业务查房和疑难病例讨
论效果的建议
01
护理业务查房
定义与目的
定义
护理业务查房是指护理部主任或病区护士长组织护理人 员，针对住院病人进行有目的、有计划、有准备、有组 织的系统观察和护理。
04
提升护理业务查房和疑难病
例讨论效果的建议
加强培训与学习
定期组织护理业务查房和疑难病例讨论 的培训，包括理论学习、实践操作、案 例分析等，提高护理人员的专业知识和
技能。
鼓励护理人员参加学术会议、研讨会和 进修课程，拓宽视野，了解最新的护理
理念和技术。
建立学习小组，鼓励护理人员相互学习 和分享经验，提高团队协作和整体水平
实践验证效果
将解决方案付诸实践，对改进效果进 行跟踪和验证，不断优化和完善护理 业务查房工作流程和管理制度。
02
疑难病例讨论
定义与目的
定义
疑难病例讨论是指针对科室或医院内遇到的诊断困难、治疗棘手、护理复杂的病例进行讨论， 旨在通过集思广益，提高医护人员的诊疗和护理水平，为患者提供更优质的医疗服务。
在疑难病例讨论中发挥护理业务查房的优势
在疑难病例讨论中，护理人员可 以通过护理业务查房获得病人的 第一手资料，为讨论提供详实的
病情信息和护理经验。
护理业务查房有利于及时发现病 人的问题和需求，为疑难病例讨 论提供重点和方向，同时也有助
于制定更加精准的护理计划。
在疑难病例讨论中，护理业务查 房可以促进跨学科的合作与交流 ，加强医护之间的沟通和协作。
提升护理质量的共同目标
护理业务查房步骤流程
护理业务查房步骤流程一、查房前准备。
1.1 了解患者基本情况。
咱护理人员得把患者的基本信息摸得门儿清。
像患者的年龄、性别、诊断结果这些，那是最基础的。
就好比盖房子得先知道地基咋回事儿一样，这是查房的根基。
比如说有个患者是心脏病，那咱们就得提前把心脏病相关的护理要点在心里过一遍，做到心中有数。
1.2 确定查房人员。
这就跟组队似的，要找对人。
主管护士肯定得在，还有护士长，要是有护理骨干或者新入职护士跟着学习那就更好了。
人多力量大，不同经验层次的人凑在一起，能从各个角度去看患者的护理情况。
二、查房过程。
2.1 床边评估。
到了患者床边，先别急着说话，观察一下患者的整体状态。
看看患者的面色，是红润呢还是苍白，就像看一幅画一样，从整体到局部。
再瞅瞅患者的姿势，是舒适地躺着呢，还是看起来很别扭，这可能就暗示着患者有哪里不舒服。
然后跟患者打个招呼，用温和的语气，别整得像审犯人似的。
问问患者的感觉，这时候患者就像打开话匣子的宝藏，能给我们提供很多有用的信息。
2.2 查看护理措施执行情况。
检查一下我们之前定的护理计划执行得咋样了。
比如说患者需要按时翻身防止褥疮，那就看看翻身的频率对不对，皮肤有没有发红或者破损的地方。
这就如同检查自己种的庄稼有没有好好浇水施肥一样，容不得半点马虎。
要是发现没做好，那可不能睁一只眼闭一只眼，得赶紧想办法改进。
2.3 解答患者疑问。
患者可能有一肚子的问题，这时候咱就是他们的答疑解惑小能手。
不管问题是关于病情的，还是关于护理的，都要耐心回答。
有时候患者可能会问一些比较“外行”的问题，咱们可不能笑话人家，得像老师教学生一样，用通俗易懂的话讲清楚。
三、查房后总结。
3.1 总结护理问题。
把查房过程中发现的护理问题整理出来。
可能是护理措施执行不到位，也可能是发现了新的护理需求。
这就像打扫战场一样，把问题都找出来，才能有针对性地解决。
3.2 制定改进计划。
针对总结出来的问题，制定具体的改进计划。
这个计划要切实可行，不能是纸上谈兵。
什么是护理查房
护理业务查房分类：1、临床护理查房也叫专科护理查房，是通过责任护士对病人现存护理问题，措施及效果的汇报，查房者对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果，病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。
时间：一般在床头交接班时或治疗护理措施基本完成之后。
（实用性，及时性！）2、护理个案查房是根据病人病情及医疗护理特殊状况的需要有划安排的，以解决复杂疑难问题为主要目标！问题提出→讨论→修正3、护理教学查房责任护生报告，责任护士补充，带教老师护理查体，与病人及家属交流，对护理方案，措施，效果进行评价分析指导，对疾病涉及相关知识，前沿信息进行讨论讲解指导的过程。
目的：专科理论知识与实践结合能力的锻炼。
护理查房的目的：病人获得高质量护理，责任护士得到高水平指导，其他参加者得到启发及知识更新的目的及作用。
护理查房的重心：是如何更好的护理病人，而不仅仅是检查责任护士的工作质量，重心是病人。
临床护士要时刻树立对人感兴趣，以病人为中心的护理理念，实行礼仪查房。
护理查房的概念：护理专家，上级护师通过责任护士对病人病情，治疗护理效果的报告，本人对病人的体格检查，与病人及家属的交流沟通，在掌握病人全面资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果，护理质量，护理难点，下一步的护理方案进行讨论、分析、指导、修正，同时评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况，以保证病人安全，改进，提升护理质量的过程。
护理查房记录内容：时间、地点、查房种类、参加查房人员、记录人、主持人。
责任护士的报告：1、病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时间、手术名称及术后时间。
2、阳性检查化验情况、主要用药、特殊治疗护理措施。
3、现存护理问题、重要护理措施。
4、需查房解决的问题。
5、护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。
6、病人提出的问题。
7、查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。
8、查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。
护理业务查房课件PPT
护理体检
病床旁查房站位规范
报告病历者
初级责任护士
床 头
病床
进修护士 实习护士
门
查 房 车
主查者
当值主管 窗
高级责任护士
护理体检
基本查体：生命体征、神志、瞳孔、 眼、耳、鼻、口腔、气管、心、肺、 腹、四肢活动、皮肤、各种管道等。
并向患者道别。
护理查体
专科查体(血管反应征、墨菲氏 征、 格拉斯哥评分、肠鸣音)。
护理业务查房人员
护理业务查房时间
护理业务查房重心
护理业务查房准备
选择较为典型、诊断明确、病情 复杂的病例，指定负责护士做好 查房前的准备，提前2-3天通知 全科人员及护生预习病史及相关 资料，并查阅有关疾病的国内外 先进护理经验，找出本科护理的 薄弱环节。
护理业务查房人员
护理部业务查房由护理部安排组 织各科护士长参加,科室业务查房 由科室护士长组织本科全体护理 人员参加。
02
了解临床护士掌握、运用护理程序的程度，是 否与临床护理紧密相连，切合实际。
解决护理疑难问题， 检查重点病例术前、 术后
03 及新开展手术病例护理计划是否正确，检查护理 措施落实情况。
04
提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和 并发症的发生。
06 满足临床教学需要。 07 通过查房了解护理病历与患者实际情况是否相符。 08 检查护理常规制度及病区管理制度是否认真执行。
PA0R3T
护理业务查房程序
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物品准备
3
责任护士 报告病历
护理体检
4
5
查房指导
讨论问题
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护理业务查房
文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
护理部护理业务查房
查房科室：外科一片区外四病房
查房日期：2011.6. 15
查房内容：急性肠梗阻
主查人：z
主持人： a b c
主要参加人员：护理部、科护士长、护士长、本科室护理人员主要内容：
1、患者的一般资料：外四-16床，郑渝，男，29岁，住院号
xxx，诊断急性肠梗阻。
2、患者的简要病情介绍：患者因“腹痛，呕吐2天加重1
天”，于2011年5月2日十点急诊入院，平车送入。
查体：意识
清楚，腹部平软，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。
测T：37.2OC, P:80次/分，R：18次/分， BP：102/58mmHg。
入院后给予临床护
理指导，完善相关检查，给予相应的病情观察、护理，遵医嘱禁饮
食补液抗炎治疗。
于2011年5月18日出院。
3、患者的主要护理问题：
（1）特定的知识缺乏：与病区环境有关，缺乏疾病相关知识。
（2）焦虑：与担心疾病恢复情况有关。
（3）舒适度的改变：与卧床，长时间安置胃管有关。
（4）体液不足的危险：与呕吐，禁食禁饮有关。
（5）疼痛、腹胀：与疾病本身有关
（6）营养失调：与低于机体需要量，禁食禁饮，机体消耗大有关（7）潜在并发症：感染
（8）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
4、针对护理问题主要护理措施：
（1）特定的知识缺乏：1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。
2.向病人讲解有
关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。
3.经常与
病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感
受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。
（2）焦虑：1. 心理护理，观察病人情绪反应，了解其对本病的恐惧及焦虑程度。
2. 加强与病员沟通，告知其相关疾病
好转的病例，缓解焦虑情绪，增强病员对战胜疾病的信心。
（3）舒适度的改变：1.指导病员在床上翻身活动。
2.保持床单位的清洁干燥，增加舒适度。
3.胃管妥善固定，避免脱出，弯
曲，打折，若干咳痛，可吞服少量石蜡油。
（4）体液不足的危险：1. 遵医嘱补液，纠正酸碱平衡失调。
2.
准确记录引流量及性质。
3.检测生命体征。
（5）疼痛、腹胀：1.鼓励病员诉说对疼痛的感受，及时给予心理安慰与精神支持。
2对病员解释疼痛原因，必要时遵医嘱使
用止痛针。
3教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如听
音乐，聊天等。
4遵医嘱给予病员超声波治疗。
5.加强肠蠕
动。
6.按计划给予肥皂水灌肠、肛门排气等等。
（6）营养失调：1.向病员讲解禁食禁饮的重要性，取得病员配合。
2.遵医嘱按计划给予静脉营养支持。
（7）潜在并发症：密切观察病员腹部体征（有无压痛、发热等）。
（8）有皮肤完整性受损的危险：鼓励病员多下床进行适量活动。
5、效果评价：病员及家属熟悉病房环境，对疾病有所了解，焦
虑情绪有所缓解，积极配合治疗。
生命体征平稳，自诉腹胀腹痛有明显缓解。
病人住院期间无护理并发症出现；
6、讨论及提问
（1）讨论：肠梗阻患者的基础护理工作尤显重要，护士积极给予生活照顾，指导病人卧床活动及带管的注意事项。
协助患者翻身拍背，有效咳痰等。
（2）提问：胃管引流的观察；肠梗阻的临床表现症状：痛、吐、胀、闭。
7、总结与评价：该病人通过及时的资料收集，作好入院评估，提出了相应的护理问题：疼痛、知识缺乏、潜在并发症、焦虑，采取了有效的护理措施，使病人的疼痛得到缓解，掌握和了解相关疾病知识，保持健康稳定的情绪，配合治疗、护理工作，顺利出院。
不足之处是针对这种需要卧床治疗的病人，我们更应该作好病人基础护理工作。