三级中西医结合医院评审标准实施细则(2012年版)分析
综合医院评审标准(2012年版)实施细则解析
2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区
开始时间 1951 1958 1974 1979 1986 1987 1989 1990 1991 1994 1995 美国(JCAHO) 加拿大 澳大利亚(ACHS) 美国(AAAHC) 台湾 澳大利亚(QIC) 新西兰，中国 英国(HAP) 英国(HQS)，US(NCQA) 南非 芬兰，韩国，印度尼西亚 国家和地区 个数 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3
评审方式巨大变化
追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系
新一轮医院评审特 点
通过评审工作促进医院实现“三个转变”
发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。
管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管
理。 投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大 分配，提高医务人员收入水平。
访谈人员： 患者和家属 护士，医师
评价者
评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应急 流程，患者评估，人员急救资质等 手术室
访谈人员： 护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属
评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
供应室
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理 访谈人员： 护士长，护士，相 关科室护理人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与 接收区域，通道，召回，应急管理
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新一轮医院评审要点
评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵
三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)中涉及的机制详细挑出
医院评审各项机制1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
（第4页、1．2．6．1框内【Ｃ】的第1项）2.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
（第6页、1．3．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）3.有完备的应急响应机制。
（第7页、1．4．1．1框内【Ｃ】的第5项）4.加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
（第8页、1．4．2框内）5.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
（第8页、1．3．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）6.有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。
（第15页、2．2．2．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）7.有门诊与辅助科室之间的协调机制。
（第15页、2．2．3．1框内【Ｃ】的第3项）8.有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
（第16页、2．2．3．2框内）9.有急诊医护人员培训考核机制。
（第17页、2．3．1．2框内【Ａ】符合“Ｂ”，并框内项）10.有部门间协调机制，并有专人负责。
（第18页、2．4．1．1框内【Ｃ】的第2项）11.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。
（第22页、2．6．5．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）12.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
（第23页、2．7．1．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）13.建立有医务人员主动报告的激励机制。
（第34页、3．9．2．1框内【Ｃ】的第1项）14.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。
（第35页、3．9．3框内）15.有多部门质量管理协调机制。
（第36页、4．1．1．2框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）16.建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
三级综合医院评审标准(卫生部2012年版)
三级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则
三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发[2012]2号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立三级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明： 1.三级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科I研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166 号）。
3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
《三级中西医结合医院评审标准(2012年版)》
附件：三级中西医结合医院分等标准及评审核心标准一、三级中西医结合医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。
《三级中西医结合医院评审细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中西医结合服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。
三级甲等中西医结合医院、三级乙等中西医结合医院和三级不合格中西医结合医院划分标准如下：（一）三级甲等中西医结合医院应满足以下条件：1．总分≥900分；2．第二部分得分≥300分；3．核心标准全部达到要求。
（二）三级乙等中西医结合医院应满足以下条件：1．总分≥750分；2．第二部分得分≥245分；3．核心标准全部达到要求。
（三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格：1．总分＜750分；2．第二部分得分＜245分；3．有核心标准不符合要求。
二、《三级中西医结合医院评审标准（2012年版）》核心标准《标准》及细则中对那些最基本、最重要，若未达到要求势必影响中西医结合特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心标准”，具备单项否决的作用。
核心标准及要求如下：（一）中西医结合服务功能部分核心标准核心标准一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关指标。
核心标准二：将对口支援基层中医医院、中西医结合医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
核心标准三：中医类别中医及民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别中医及民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了3.0个百分点。
核心标准四：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例≥7%。
核心标准五：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例应超过40%。
三级中西医结合医院评审标准实施细则(2012年版)
三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012 年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中西医结合医院，民营中西医结合医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响中西医结合特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中西医结合服务功能（650 分）第一章发挥中西医结合特色优势的措施（30 分）评审指标评审方法评审细则分值1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中西查阅相关资料，并抽查 2 项具医院未确定发展战略或未制定中长期发医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床体措施的落实情况。
展规划，或发展规划未体现以中西医结疗效。
（3 分）合为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣 1.5 分；发挥中西医结合特色优3势的措施未落实，每项扣 1.5 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。
1.2 围绕医院中长期发展规划 1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战查阅评审前 3 年相关资料。
医院未制定年度工作计划, 或工作计划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣 1 分。
2中西医结合临床疗效的具体措具体措施。
施，并按照年度进行定期评价。
1.2.2 有发展中医和中西医结合重点专科、学查阅评审前 3 年相关资料。
无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，（11 分）科和加强中西医结合人才培养的具体措施和明确的资金投入。
每项扣 1 分；措施未落实，每项扣 1 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.33分）。
11.2.3 医院对影响中西医结合特色优势发挥和查阅评审前相关资料，并抽查未定期开展调研分析或无针对性措施，提高中西医结合临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），制订针对性措施。
2012年三甲医院评审标准实施细则
我院接受2011年度北京地区十八家三甲医院检查本报讯（记者陈政）2012年7月31日至8月1日，受卫生部医管司委托，中国医院协会评价与评估部陈晓红主任带领的“2011年度北京地区十八家三甲医院检查”专家组一行10人，到我院进行了为期两天的现场检查。
7月31日早上8点30分，我院在学术会堂三层第三会议室举行了隆重的欢迎仪式。
赵玉沛院长、姜玉新书记、于晓初副院长、陈杰副书记和张抒扬副院长出席了会议。
赵玉沛院长在欢迎仪式上致辞，代表全院对专家组莅临我院检查指导工作表示热烈欢迎和诚挚感谢。
出席欢迎仪式的还有十九位职能处室及临床科室负责人。
欢迎仪式后，专家分管理、医疗、院感、药事、护理、单病种（心内）六个组，依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》相关要求，重点就医院48条核心条款及患者安全目标的落实情况展开了严格的“追踪法”检查。
在为期两天的检查过程中，走访20余个科（处）室，访谈各级各类人员近百人。
8月1日下午4点，检查专家就两天的检查情况向医院做了反馈。
专家们一致认为：一、协和医院领导和各部门对本次检查高度重视，体现了医院自身的荣誉感；二、全院员工对办院理念高度认同，在传承协和传统的基础上，能紧跟时代步伐，不断改进；三、全院上下深刻领会三级医院评审标准的精神和内涵，并将其贯彻落实到实际工作中；四、协和人有较强的医疗质量和医疗安全管理意识，医院目前医疗质量管理和患者安全管理两大体系建设已形成协和特色并与国际接轨，为国内同行树立标杆；五、医院护理管理体系健全，《标准》要求的各项流程落实到位、规章制度完善，护理工作充分体现“PDCA”管理理念；六、医院各科室手卫生设施到位，手卫生依从性强，门诊暗访调查结果显示，医务人员手卫生依从性达到95%以上；七、心内科单病种质量控制制度建设规范、完善，流程通畅。
陈晓红主任代表检查组进行了总结。
她说，我们在检查工作中深切感受到，协和医院无论在工作质量、工作水平和管理水平上都体现出了严谨、求精、勤奋、奉献的协和精神。
三级综合医院评审标准实施细则改1(2012.2纳1)
三级综合医院评审标准2011版相关内容纳入绩效考核标准（2012版）为深化医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，满足人民群众多层次的医疗服务需求，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号），加强行业监管与评审工作提供依据。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求；心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料；有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
2.门诊等候时间缩短，无排长队现象；医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
3.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
2.主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
3.医院达到无烟医院标准。
四、应急管理1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2.供电部门24 小时值班制，有完整的交接班记录；有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名；有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
五、临床医学教育1.有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。
2.继续医学教育学分完成率≥95%；每年承担国家级继续医学教育项目≥5 个。
六、科研及其成果推广1.医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。
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附件2
三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中西医结合医院，民营中西医结合医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响中西医结合特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中西医结合服务功能（650分）
第一章发挥中西医结合特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（95分）
①具有中医类别中西医结合专业医师资格。
②具有中西医结合专业技术职务任职资格。
③临床类别执业医师，同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位；或系统学习中医（西学中班）一年以上并取得结业证书；或入选地市级以上中医或中西医结合人才培养项目并结业。
④具有中医类别中医或民族医专业医师资格，同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设（105分）
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（60分）
第八章“治未病”服务（55分）
第二部分综合服务功能（350分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急管理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研及其成果推广（6分）
第二章患者安全（30分）
第三章医疗质量（190分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）
二、医疗技术管理（15分）
三、医技科室质量管理（55分）（一）临床检验质量管理（20分）
（二）病理质量管理（15分）
（三）医学影像质量管理（20分）
四、其他科室质量管理（95分）（一）手术治疗管理（15分）
（二）麻醉治疗管理（15分）
（三）重症医学科管理（20分）
（四）感染性疾病管理(10分)
（五）输血管理与持续改进（15分）。