高血压病鉴别诊断
高血压病鉴别诊断思路与步骤 PPT课件
常见的继发性高血压
多囊肾 多囊肾家族史 Bus检查 肾外多囊性改变
肾血管性高血压
青年女性 多发性大动脉炎史 长期低热，淋巴结核，风湿病 腹部或颈背部多发性血管杂音 上、下肢SBP相差大于20－40mmHg或 无脉症 K＋ Aldo ESR ASO与免疫指标异常 PRA 患与康> 1.5:1 对侧肾PRA抑制 外周血PRA>1.0 B超:A有狭窄 IVP肾影缩小 DSA 造影显示更清楚
柯兴氏征
与HT合并单纯性肥胖鉴别 正常昼夜节律消失 垂体微腺瘤B超好于CT 肾上腺双侧增生 脑CT或蝶鞍像 单纯性肥胖者尿F 血F不
其他
颅脑病变 妊娠中毒症 真性红细胞增多症
鉴别诊断线索
常规病史，体检或L.T.提示患者有引起HT 的系统性疾病存在 中、重度高血压患者降压药物控制Bp不满 意（即顽固性高血压） 原来Bp正常的老年人突然出现高血压 原有Bp在无诱因情况下突然明显增高
常见的继发性高血压
肾实质性高血压
肾小球肾炎 与HT伴肾小动脉硬化鉴别 急性肾小球肾炎 多见于儿童与青少年 有链球菌等细菌或病毒感染史 发热，水肿，蛋白尿，并发心衰或脑病 尿常规：蛋白、 RBC与管型 BUN IVP不显影 病理:肾小球硬化伴小管间质继发性改变
高血压病鉴别诊断思路与步骤
分类
原发性高血压（HT)（高血压病）
病因未明确 占所有高血压病人中90％以上 以高血压为主要表现的一种独立疾病
分类
继发性高血压
约占高血压病人中的5％ 为某些疾病一部分临床表现 可为暂时性或永久性
高血压诊断思路
高血压的鉴别诊断
高血压的鉴别诊断1、肾血管性高血压：多为年轻患者，女性多见，常无高血压家族史。
高血压病程短、进展快，多呈恶性高血压表现。
对一般降压药反应差。
四肢血压不对称，差别大，有时可呈无脉症。
在头颈、上肢及腰背部多可听到血管杂音。
必要时进行血浆肾素血管紧张素、醛固酮测定及口服卡托普利试验、腹主动脉和/或肾动脉血管造影可以诊断。
该患者病程长，双上肢血压基本一致，查体未及血管杂音，暂无肾血管性高血压证据，故入院后进一步完善检查进行除外。
2.原发性醛固酮增多症：病程长，血压呈中度升高，多伴有心率增快。
夜尿增多。
有发作性麻痹史。
低血钾：每天少于3.0—3.5mmol/L，出现低钾的心电图改变；高尿钾：每天多于30mmol/L。
确诊需行血浆醛固酮浓度测定及肾素-血管紧张素卧立位激发或速尿激发试验。
必要时做CT及核磁检测。
患者无低钾血症，故需进一步完善肾素-血管紧张素检测进行除外。
3.嗜铬细胞瘤：多见于女性，血压增高呈阵发性或持续性，血压波动大，常伴有严重头痛、出汗、心动过速、紧张焦虑、面色苍白、恐惧感、胸痛及腹痛等。
发作时血浆儿茶芬胺和尿液3甲氧基-4羟基苦杏仁酸（VMA）测定可以协助诊断。
冷压试验、胰高血糖素试验及苄胺唑啉试验；B超、CT、MRI及131I-MIBG闪烁全身扫描能确诊及定位。
该患者血压多波动较大，但缺乏其他伴随症状，故可完善肾上腺超声等检查进行除外。
4.皮质醇增多症：血压中度增高的同时，有进行性肥胖，呈向心性肥胖，满月脸，水牛背，皮肤紫纹，毛发增多，可有痤疮，女性月经过少或闭经，男性可出现阳痿或睾丸缩小。
多合并糖尿病，易感染。
诊断除典型的体征外，尿游离皮质醇和血浆皮质醇昼夜节律可做过筛试验。
地塞米松抑制试验和ACTH兴奋试验及图象诊断可确诊及定位。
该患者存在进行性肥胖，且存在合并糖尿病的可能，不能除外该疾病，因进一步完善检查进行除外。
5.肾实质性高血压：与同等水平的原发性高血压相比，眼底病变严重，贫血发生的早，心血管并发症更易发生，且更多进展成急进型或恶性高血压。
高血压诊断和鉴别诊断
➢ 经过多年争论和研究后，现在比较一致的意见是同时采用收缩压和舒 张压两个指标。因此 “ 收缩压 ≥140 mmHg 及 / 或舒张压 ≥90 mm Hg” 被国际上公认为高血压的诊断标准。
肾动脉狭窄致恶性高血压一例（17岁）：作了腰穿、头颅MR和肾上腺CT等检查。 曾被误诊为脑炎、脑梗死、肾性高血压和怀疑为 嗜铬细胞瘤和原醛等，
（3）原发性醛固酮增多症
临床特点
➢ 约占高血压患者0.5～1.0% ➢ 高血压伴低血钾：占50%，检测血钾水平作为筛
查方法。 ➢ 碱性尿+碱血症 ➢ 阵发性或持续性肌肉软弱无力或麻痹。 ➢ 长期大量失钾可导致肾小管空泡样变性，肾浓缩
功能障碍，出现多尿、夜尿、烦渴、多饮 。
原醛患者病因分类
39% 腺瘤 增生
61%
—
影像学检查：CT
原醛，肾上腺双侧增生
原醛， 肾上腺腺瘤
原醛，单侧肾上腺增生
辅助检查
➢ 停用影响肾素的药物（如 b - 阻滞剂、 ACEI 等） 后，血浆肾素活性显著低下（ <1ng/ml/h ）或血 管紧张素II水平明显降低，且血浆醛固酮水平明显 增高提示该病。血浆醛固酮（ ng/dl ）与血浆肾 素活性（ ng/ml/ 小时）比值大于 50 ，高度提示 原发性醛固酮增多症。
（一）诊所血压
➢ 在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第 Ⅰ 时相 （第一音）和第 V 时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。 收缩压读数取柯氏音第 Ⅰ 时相，舒张压读数取柯氏音第 V 时相。<12 岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能 亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第 IV 时相（变音）定为舒张压。
高血压病诊断、鉴别诊断、防治原则
早发心血管病家族史
一级亲属，发病年龄<50岁
腹型肥胖或肥胖：WC男性≥85cm；女性≥80cm
肥胖：BMI ≥ 28kg/m2
C反应蛋白≥10mg/L或高敏C反应蛋白3mg/L l缺乏体力活动
TC:总胆固醇 LDL-C:低密度脂蛋白 HDL-C:高密度脂蛋白 BMI:体重指数 WC:腰围
高血压病的诊断
非同日休息15分钟后测血压3次，均达到或超 过成人高血压标准，且能排除继发性高血 压者，可诊断为原发性高血压。
高血压病的鉴别诊断
肾性高血压 （1）肾实质性高血压，见于
急慢性肾小球肾炎； 慢性肾盂肾炎； 糖尿病肾病。 （2）肾血管性高血压 单侧或双侧肾动脉狭窄 肾素分泌 血管紧 张素Ⅱ 血压 查体：上腹部或背部可闻及血管杂音，肾动 脉造影可明确。
等不良反应。
中国高血压防治指南编写专家组
降压药物的种类
ß－阻滞剂
适应症： 轻／中度高血压 劳力性心绞痛，心肌梗死后， 快速心律失常，心力衰竭
禁用： 哮喘，慢阻肺，周围血管病 II-III度心脏传导障碍
限制： １型糖尿病，重体力劳动者
中国高血压防治指南编写专家组
降压药物的种类
钙拮抗剂 (CCB)
高血压危象处理
常用药物 短效口服药：卡托普利、拉贝洛尔、可乐 定。 静脉降压药：硝普钠、乌拉地尔，吩妥拉 明。
转诊指征
（1）需排除除继发性高血压，而社区医院条 件尚不具备者。
（2）经正规治疗不能控制的2-3级高血压病者。 （3）重度高血压致心功能障碍或肾功能衰竭
者。 （4）出现高血压危象者。
谢 谢！
血压与心血管病危险
高血压的危险分层 一、血压水平 二、其他因素： （1）有无其它危险因素 （2）有无靶器官损害 （3）有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖
高血压病鉴别诊断
精品文档1.慢性肾脏疾病，慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。
肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。
糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。
2.肾血管疾病，肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。
高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常＞110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞1.5cm）。
可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。
3.嗜铬细胞瘤，高血压呈阵发性或持续性。
典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。
发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。
典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。
血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。
4.原发性醛固酮增多症，典型的症状和体征有：①轻至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。
凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。
实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。
5.皮质醇增多症，垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。
6.主动脉缩窄，多表现为上肢高血压、下肢低血压。
如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。
CT和MRI有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。
1.脑梗塞，此病多有肢体麻木及活动受限表现，查体可病理征出现，头部CT可见梗塞病灶。
2.继发性高血压，患者目前血压增高，但无继发性增高的征象：如晨起颜面部水肿，尿血、腰痛等症状。
鉴别诊断
1. 高血压危象在高血压病程中，突然出现的血压明显升高，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊，伴有靶器官病变者可有心绞痛、肺水肿或高血压脑病，血压、以收缩压显著增高为主，历时短暂，血压控制后症状可迅速好转，但易复发.2. 心绞痛此病有典型的心前区痛、胸闷症状，呈压榨样，可有放射痛，发作时服用硝酸酯类药物可于短时间内缓解，心电图有st－t心肌缺血改变，冠脉造影可进一步明确诊断.3. 原发性醛固酮增多症此病以长期高血压伴顽固的低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等，化验有低钾、高钠、代碱、血浆肾素活性减低、尿醛固酮排泄增多等，安体舒通实验阳性可有诊断价值，超声、放射性核素，CT可定位诊断。
4. 继发性高血压嗜铬细胞瘤此病血压波动明显，阵发性血压增高伴有心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖增高、代谢亢进等表现，在血压增高时，血中儿茶酚胺及其代谢产物可明显增高，超声、核素及CT可确定肿瘤部位。
5.急性肺栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难及休克症状。
体检有右心负荷急剧增加表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等，D二聚体增高，纤溶亢进。
心电图有典型的右室负荷加重I导联S波加深，III导联Q 波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移等改变，肺通气灌注扫描可以确诊。
6. 急性心肌梗死：与心绞痛相比，胸痛程度重，持续时间长，硝酸甘油效果不佳，有ECG及心肌酶的动态序列变化。
7. 急性心包炎：持久而剧烈的心前区疼痛伴心包摩擦音，伴发热，伴咳嗽。
除AVR外，其他多数导联ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。
8．完全性右束支传导阻滞：一般心电图有I、Ⅱ、Ⅲ、aVL、V4-V6导联有宽而粗钝S波，时限超过0.04秒，V1、V2导联呈rsR`，QRS波时限超过0.12秒，患者有典型的心电图变化，可考虑此病。
9. 病态窦房结综合征：明显或持久的非药物或运动因素所致的窦性心动过缓，常伴窦房阻滞及窦性停搏，在窦缓中，间有室上性心动过速，阵发性房颤或房扑发作，患者因长时间心脏停搏而头晕或晕厥。
某医科大学--高血压的鉴别诊断
（三）PRA受抑，且不被激发
基础PRA明显降低，常常＜0.1ng/ml.h-1,但 与低肾素型原高重叠比例较高，因此，敏 感性较高，但特异性差。
PRA不能激发：增加原醛诊断的特异性。 PRA激发试验：立位2小时、立位加速尿（ 40mg）、低钠饮食（钠20mmol/d,钾 60mmol/d X 7天
某医科大学--高血压的鉴 别诊断
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
2024年2月8日星期四
•高血压
非同日三次血压
•病因诊断
•原
•继
•发
•发
•性 鉴别 •性
•高
•高
•血
•血
•压
•压
•家族史、环境因素
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
•1.肾实质性高血压 •2.肾血管性高血压 •3.内分泌性高血压 • 原醛 • 嗜铬细胞瘤 • 皮质醇增多症 •6.其它
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
（四）Aldo/PRA（ARR） 诊断原醛敏感性高，作为筛选试验 原醛与正常人ARR有较大的重叠 ARR＞50
（单位：Aldo = ng/dl, PRA= ng/ml. h-1 ）
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
影响ARR的因素: 使ARR升高（假阳性） ① 尿毒症时钠水潴留，PRA下降， 而当有高血钾时，Aldo上升； ② 年龄：老年人常PRA较低； ③ β受体阻滞剂，可乐定， 甲基多巴，非甾体类抗炎药 抑制PRA。
糖尿病与高血压 1.不伴糖尿病肾病的高血压（原发性）
（家族史、肥胖、排除3） 2.伴糖尿病肾病的高血压（继发性）
（糖尿病史10年、视网膜病变） 3.伴动脉粥样硬化的高血压（继发性）
（动脉粥样硬化、肾动脉狭窄） 鉴别诊断的意义？ 治疗原则不变
高血压的鉴别诊断
高血压的鉴别诊断高血压的鉴别诊断：一、临床表现与病史评估：1：定义：高血压是指血管内的压力高于正常范围的一种疾病。
2：临床表现：常见症状包括头痛、头晕、乏力、心悸、视力模糊等。
3：病史评估：了解病人的家族史、个人病史、饮食习惯等，对排除其他可能的病因有帮助。
二、体格检查：1：血压测量：包括静息血压、体位变化血压、24小时动态血压监测等。
2：心血管系统检查：包括心脏听诊、心率、血管触诊等。
3：神经系统检查：包括瞳孔反应、肢体活动度、病理反射等。
三、实验室检查：1：血液学指标：包括血常规、血压、肾功能等。
2：尿液分析：包括尿常规、尿蛋白等。
3：其他相关检查：如心电图、超声心动图、肾脏超声等。
四、影像学检查：1：腹部超声：观察肾动脉直径、肾脏大小和形态、肾上腺肿瘤等。
2：颈动脉超声：检查颈动脉粥样硬化程度、闭塞性颈动脉病变等。
3：心脏彩超：评估心脏结构和功能。
五、辅助检查：1： 24小时动态血压监测：记录病人一天内的血压变化情况。
2：脑电图：排除脑血管意外导致的高血压。
3：眼底检查：观察眼底血管形态、出血情况等。
六、鉴别诊断：1：一级高血压：原发性高血压，没有明确的病因。
2：二级高血压：由其他疾病引起的高血压，如肾脏疾病、内分泌疾病等。
3：相关疾病：了解高血压与其他疾病的关联，如心血管疾病、糖尿病、肾脏疾病等。
附件：1：详细的高血压鉴别诊断流程图。
2：相关病例分析。
法律名词及注释：1：世界卫生组织：一个由联合国成员组成的国际公共卫生组织。
2：高血压：指血管内的压力高于正常范围的一种疾病。
3：高血压的鉴别诊断：通过对高血压患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查等综合评估，以确定高血压的原因和病因。
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1.慢性肾脏疾病，慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。
肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。
糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。
2.肾血管疾病，肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。
高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常＞110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞1.5cm）。
可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。
3.嗜铬细胞瘤，高血压呈阵发性或持续性。
典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。
发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。
典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。
血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。
4.原发性醛固酮增多症，典型的症状和体征有：①轻至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。
凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。
实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。
5.皮质醇增多症，垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。
6.主动脉缩窄，多表现为上肢高血压、下肢低血压。
如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。
CT和MRI有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。
1.脑梗塞，此病多有肢体麻木及活动受限表现，查体可病理征出现，头部CT可见梗塞病灶。
2.继发性高血压，患者目前血压增高，但无继发性增高的征象：如晨起颜面部水肿，尿血、腰痛等症状。