2020年医疗保险政策培训模板可编辑

灵活就业人员医疗待遇
1、个人每月缴纳113元医疗保险费。
2、没有经济收入时可仅参加医疗保险
3、缴费次月享受门诊医疗保险待遇，连续 缴费满6个月后，享受住院医疗保险待遇。
4、参加医疗保险后中断缴费在3个月以内 足额补缴的，可连续享受医疗保险待遇。
灵活就业人员 享受退休医保待遇条件
享受退休医保待遇条件：缴费至退休年 龄，缴费年限男满30年、女满25年，2007
五、基本医疗保险住院医疗费用结付
医院类别
起付线 在职 退休
起付线-2万元 在职 退休
2万元-4万元 在职 退休
4万元以上 在职 退休
三类医院 800
700
15%
10%
10%
5%
5%
5%
二类医院 600
500
15%
10%
10%
5%
5%
5%
一类医院 400
400
15%
10%
10%
5%
5%
5%
注：医保年度第二次住院起付线为首次起付标准的50%；第三 次以上住院起付标准统一为200元。连续住院超过180天的，每 180天作一次住院结算。工业园区为600元/500元。
少儿医保政策
• 门诊大病待遇
1、白血病、重症尿毒症透析、器官移植后的抗 排异药物治疗费用，每年度在10万元以内（含当 年住院费用累计）可享受少儿医保基金90%的补 助。
2、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶 性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用，在6000 元范围内可享受少儿医保基金70%的补助。
二等乙级以上 革命伤残军人医保待遇
医疗保险费由单位按年缴费
个人帐户记入金额为1500元/每年 门诊帐户用完后符合规定的费用结报90%
住院费用符合医保结付规定的费用结报95%
பைடு நூலகம்
灵活就业人员医保参保范围
• 具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年 龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由 职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工 作的自主就业或非正规就业人员。 外地户口人员中，1998年6月30日前参加 本市基本养老保险、缴费年限10年以上(含10 年)或1998年7月1日后参加本市基本养老保险、 缴费年限15年以上(含15年)，且基本养老保险 关系保留在本市的灵活就业人员.
大额医疗费用社会共济
1、社会共济基金的来源： 由参保人员（含在职与退休人员）个
人交费，每人每月5元。
2、大额医疗费用社会共济待遇： 全年累计住院和门诊特定项目超过10万
元以上的符合医疗保险给付规定的医疗费 用，由大额医疗费用社会共济基金结付 95%，个人自负5%。
地方补充医疗保险
1、地方补充医疗保险统筹基金的来源
年6月30日前到达退休年龄实际缴费年限满
5年,以后逐年增加1年,2011年7月1日后到 达退休年龄必须满10年。
征地保养人员医保办法
参保对象(2004.1.1) 被征地农民中男满46周岁、女满36周岁以上
门诊每月20元，在发放补助费同步发放 起付线：三级1000元、二级800元、一级600元 1万以内结付50%； 1-2万元以内结付55% ； 2-4万元以内结付60%；4-10万以内结付70%。 门诊大病尿毒症透析、器官移植抗排异药物90%补助
家庭病床医疗费用180天做一次结算， 起付标准500元，费用限额为3000元（不 含起付线），在此限额内统筹基金结付 80%。
老年性白内障患者在门诊行白内障
超声乳化加人工晶体植入术的费用，不 须先使用个人帐户，在2400元范围内由
统筹基金结付80%；人工晶体费用在 400元以内，统筹基金结付80%。
社会医疗救助
1、社会医疗救助资金的来源
• 政府财政每年预算安排。 • 大额医疗费用社会共济基金上年结余中 按30%左右的比例划拨。 • 公民、法人及其他组织捐赠。 • 其他来源（如医疗救助资金的增值部分）
2、社会医疗救助的待遇
劳动保障部门会同有关部门， 每年年初根据救助资金的实际承受 能力和参保人员个人自负情况综合 确定，并向社会公示。
离休干部医疗统筹政策
1、离休干部住院床位费为50元/日；住普 通病床时，其空调费列入报销范围；
2、离休干部使用国产和合资的人工组织 器官报销100%，进口的报销80%；
3、各种自用的保健、康复、按摩、检查 治疗器械，组织器官源，滋补保健等非治 疗性药品等，医疗统筹基金不予支付。
物价规定
医疗保险诊疗、服务设施范围管理办法
三、基本医疗保险基金的使用
个人账户：
当年个人帐户用于门诊医疗费用；往 年帐户既可以用于门诊费用也可以用于住 院自负医疗费用。
统筹基金：
用于住院与门诊特定项目的医疗 费用结付。
四、住院医疗保险费用结付
基本医疗保险住院医疗费用 实行确定起付标准、超过起付标 准部分分段结付以及基本医疗费 不封顶办法。
转诊开通
吴江市
转诊开通
转诊开通
常熟市
张家港市
转诊开通
基本医保知识
苏州医疗保险政策体系
1. 基本医疗保险 2. 大额医疗费用社会共济 3. 地方补充医疗保险 4. 社会医疗救助
基本医疗保险
一、基本医疗保险基金的来源
用人单位：
缴纳在职职工工资总额的9%
在职职工：
缴纳本人工资总额的2%
二、基本医疗保险基金的组成
少儿医保政策
• 参保少儿就医凭证
《苏州市少年儿童医疗保险证》《苏州市少 年儿童医疗保险病历》为参保少儿的就医凭证。
参保少儿发生疾病须住院治疗时，凭本人就 医凭证，到定点医院办理住院手续。出院结帐 时，应提供由少儿医保代办单位出具的《苏州 市区少儿医疗保险住院结算联系单》，经定点 医院审核确认后通过少儿住院医疗保险结算系 统结算住院医疗费用。
• 用人单位每月按职工缴费工资总额的1% 缴纳。灵活就业人员由个人缴纳。
• 市社保中心在11%的基本医疗保险缴费率 中划出1个百分点按月转入地方补充医疗 保险统筹基金。
• 市级财政按退休人员每人每年100元标准 补贴。
2、地方补充医疗保险待遇
参保职工在个人帐户用完后发生的门 诊医疗费用，在职职工个人自负800元、退 休人员个人自负600元，超过自负金额符合 医疗保险规定的医疗费用，在2500元以内 由地方补充保险基金按在职职工70%、退休 人员80%的标准予以补助，其中在社区基层 医疗机构就医补助水平提高10%。
已办妥以上审核确认手续的少年儿童可按规 定享受门诊大病医疗保险待遇。
少儿医保政策
• 参保少儿的医疗费用结付
参保少儿在定点医院发生的符合规定应由少 儿医保基金结付的住院医疗费用，由市社保中 心与定点医院按规定结付，其它自费与自负费 用由个人在定点医院现金结付。
门诊大病患儿，持本人就医凭证，在市级定 点医院门诊发生的符合规定的专科药品及治疗 费用，由个人现金垫付后，于本结算年度内凭 本人就医凭证、原始发票、费用明细清单、结 算单据等到市社保中心按规定审核结付。
少儿医保政策
• 住院医保待遇
起付线 ：500元 500元以上至1万元，少儿医保基金结付50% 1万元以上至2万元，少儿医保基金结付60% 2万元以上至4万元，少儿医保基金结付70% 4万元以上至10万元，少儿医保基金结付80% 10万元以上医保基金不予结付。
少儿医保政策
• 门诊大病审批手续
患门诊大病少儿，应事先到市级以上定点医 院办理门诊大病诊断认定手续，由专科主治以 上医师在《苏州市医疗保险门诊特定项目（大 病）审批表》上填写诊断依据，经市社保中心 审核确认后，在《苏州市少年儿童医疗保险证》 上加盖门诊大病病种名称专用章。
医保诊疗服务项目管理
医疗保险基金不予支付范围：
A、服务项目类 B、非疾病治疗项目类 C、诊疗项目及医用材料类 D、治疗项目类 E、其它
A、服务项目类
1、挂号费、会诊费、出诊费、病历工本费、 救护车费、诊疗加急费、优质优价费。
2、陪护费、护工费、门诊煎药费、单独炮 制膏、丸剂的加工费。
3、住院生活用品费、空调费、取暖费。
医疗保险政策培训
九龙医院医保办
政策培训内容
• 九龙医院医保覆盖范围 • 基本医保知识和物价规定 • 工业园区医保知识 • 注意事项
九龙医院医保覆盖范围表
地区
城镇职工医保 农村合作医疗保险
苏州市区
刷卡开通
高新区农保未开通
园区
刷卡开通
开通
吴中区 开通（发票报销）
相城区
刷卡开通
昆山市
转诊开通
转诊开通
太仓市
B、非疾病治疗项目类
1、美容、减肥、增高、健美项目、非功能 性整容、矫形手术。
1万以内结付50%； 1-2万元以内结付55% ；
2-4万元以内结付60%；4-10万以内结付70%。
门诊大病尿毒症透析、器官移植抗排异药物90%补助
少儿医保政策
• 少儿医保参保范围
凡苏州市区中小学校和托幼机构在册的所有 学生儿童，以及本市户籍的婴幼儿和18周岁以 下不在校的少年儿童，原则上均应当参加市区 少年儿童住院及门诊大病医疗保险（简称“少 儿医疗保险”）
子女免缴费用；父母无工作单位，持有《中华 人民共和国残疾人证》的残疾少年儿童免缴费 用。以上免缴的费用由政府财政全额补助。
少儿医保政策
• 少儿参保手续办理
中小学校、托幼机构和街道（镇）劳动保障事 务所为少儿医疗保险的代办单位。
1、中小学校、托幼机构负责办理所有在册学生 的参保手续；
2、劳动保障事务所负责办理辖区内本市户籍、 18周岁以下不在校或在外地学校就读少儿的参保 有关手续。新生儿在出生三个月内，应由父母持 新生儿户口本到户籍所在街道（镇）劳动保障事 务所办理当年度参保手续，从缴费到帐次月起享 受当年度少儿医疗保险住院和门诊大病有关待遇。