《中西医结合内科学》复习重点(上)

第三篇循环系统疾病第二章冠状动脉粥样硬化性心脏病1、定义冠状动脉粥样硬化性心脏病指灌装动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。

它和冠状动脉功能性改变，即冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病（CHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

2、根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，本病分为：①无症状心肌缺血型，亦称隐匿型冠心病；②心绞痛型；③心肌梗死型；④缺血性心肌病型，表现为心衰和心律失常；⑤猝死型。

3、冠心病属中医“胸痹”、“心痛”的范畴。

心绞痛相当于“厥心痛”，心梗相当于“真心痛”，合并休克称“厥脱”，猝死型可称为“暴脱”。

第一节动脉粥样硬化【临床表现】根据粥样硬化斑块的进程可将粥样硬化的临床过程分为4期。

1、无症状期或隐匿期：粥样斑块已形成，但尚无管腔明显狭窄，因此无组织或器官受累的临床表现。

2、缺血期：动脉粥样斑块导致管腔狭窄、器官缺血。

冠状动脉狭窄导致心肌缺血可表现为心绞痛，长期缺血可导致心肌冬眠及纤维化，表现为心脏功能呢减退及心衰。

肾动脉狭窄可引起顽固性高血压和肾功能不全。

在四肢动脉粥样硬化中以下肢多见，尤其是腿部动脉，由于血供障碍，引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行。

严重时可致下肢持续性疼痛，下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。

3、坏死期：冠状动脉闭塞表现为急性心肌坏死，下肢动脉闭塞可表现为肢体坏疽。

4、纤维化期：心脏长期缺血纤维化，可导致心脏扩大、心功能不全、心律失常等表现。

长期肾脏缺血可导致肾萎缩并发肾功能衰竭。

【诊断和鉴别诊断】1、早期诊断困难。

当粥样硬化病变发展到相当程度，导致靶器官出现明显病变时，诊断不难。

患者有血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟等易患因素，动脉造影发现血管狭窄性病变，应首先考虑诊断本病。

2、鉴别诊断（1）主动脉粥样硬化引起的动脉病变和主动脉瘤，需与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤鉴别，胸片发现主动脉影增宽还应与纵隔肿瘤鉴别。

（2）其他靶器官的缺血或坏死表现需与其他原因的动脉病变所引起者相鉴别。

（3）冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛和心肌梗死需与其他原因引起的冠状动脉病变如冠状动脉炎、冠状动脉畸形、冠状动脉栓塞等鉴别。

（4）心肌纤维化需与其他心脏病特别是原发性扩张型心肌病鉴别。

（5）尚需与消化性溃疡、胃食管返流、肋间神经炎、心脏神经症等鉴别。

（6）四肢动脉粥样硬化应与血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、急性动脉栓塞等鉴别。

【治疗】一、中医治疗1、痰浊内阻治法：化痰降浊方药：导痰汤2、气滞血瘀治法：理气活血方药：柴胡疏肝散合丹参饮3、肝肾亏虚治法：补肾填精方药：六味地黄丸二、西医治疗首先应积极预防动脉粥样硬化的发生，如已发生动脉粥样硬化，应积极治疗，防止病变发展并争取逆转。

已发生器官功能障碍者，应及时治疗，防止其恶化，延长患者寿命。

1、调脂药2、抗血小板药第二节稳定性心绞痛1、定义：稳定性心绞痛是由于劳力引起心肌缺血，导致胸部及附近部位的疼痛不适，可伴心功能障碍，但没有心肌坏死。

一般指心绞痛发作的频率，持续时间，疼痛程度稳定在一个月以上。

【临床表现】1、症状：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现。

①部位：主要在胸骨体上段或中段之后，可涉及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。

常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，甚至颈、咽或下颌部。

②性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感。

③诱因：体力劳动或情绪激动可诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。

④持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3~5分钟内逐渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。

一般不超过15分钟。

可数天或数周发一次。

⑤缓解方式：舌下含服硝酸甘油能在1~2分钟内缓解。

2、体征：发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。

缺血发作可有暂时性心尖部收缩期杂音。

可有第二心音逆分裂或出现交替脉。

部分患者可出现肺部啰音。

【诊断和鉴别诊断】一、诊断根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在的其他冠心病危险因素，除外其他疾病所致的心绞痛，即可建立诊断。

静息心电图无改变的患者可考虑做心电图负荷试验。

发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的变化。

如仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验，或作24小时的动态心电图监测。

诊断困难时可考虑放射性核素和选择性冠状动脉造影。

二、鉴别诊断心源性胸痛肺部疾患纵膈疾患消化道疾病神经肌肉疾病精神性疾病主动脉夹层胸膜炎反流性食管炎肋间神经痛焦虑性疾病心包炎肺栓塞食管痉挛肋骨肋软骨病情感性疾病心肌病肺炎食管失弛缓综合征带状疱疹躯体性精神病主动脉瓣狭窄纵隔肿瘤食管裂孔疝思维性精神病心脏神经症气胸消化性溃疡心肌梗死胰腺炎胆囊炎、胆囊结石1、心脏神经症：患者常自诉胸痛，但为短暂（几秒钟）刺痛或持久（几小时）隐痛，患者常善太息。

症状多于疲劳后出现，而有时做轻度体力活动反觉舒适。

有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛胸闷。

含服硝酸甘油无效，常伴其他神经衰弱症状。

心电图检查无缺血改变。

2、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死：发病机制不同，临床表现更严重。

3、其他疾病引起的心绞痛：主动脉瓣严重狭窄或关闭不全、冠状动脉炎引起的冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等。

4、肋间神经痛：疼痛常累及1~2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性。

咳嗽、用力呼吸或身体转动可使疼痛加剧。

沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。

5、不典型胸痛：胃食管返流、食管动力障碍、食管裂孔疝、消化性溃疡、颈椎病等。

【治疗】一、中医治疗冠心病稳定型心绞痛发作期以标实为主，诊断气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化痰，尤重活血通络。

缓解期以本虚为主的特点，宜调阴阳补气血、尤重补益心气之不足。

1、心血瘀阻治法：活血化瘀，通络止痛方药：血府逐瘀汤2、痰浊壅塞治法：通阳宣痹，化痰降浊方药：瓜蒌薤白半夏汤加味3、寒凝心脉治法：辛温通阳，宣痹散寒方药：当归四逆汤4、气阴两虚治法：益气养阴，活血通络方药：天王补心丹5、阳气不足治法：温阳养气，活血通脉方药：保元汤二、西医治疗治疗目的：一是防止心肌梗死和猝死，改善预后；二是减轻症状和缺血发作，提高生活质量。

（一）一般治疗发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。

平时应尽量避免各种确知的诱发因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等。

冬天注意保暖。

调节饮食，进食不宜过饱，避免油腻饮食，禁绝烟酒。

调整工作量，减轻精神负担，保持适当的体力活动，治疗高血压、糖尿病、贫血、甲亢等相关疾病。

（二）药物治疗1、抗心绞痛和抗缺血治疗（硝酸脂类、β-bloker、钙离子拮抗剂）2、预防心梗和死亡的药物治疗3、调脂药物4、血管紧张素转化酶抑制剂（三）经皮冠状动脉介入治疗（四）冠状动脉旁路移植手术第三节不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死1、不稳定型心绞痛（UAP）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）是由于动脉粥样斑块破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及远端血管栓塞所导致的一组临床症状。

3、部分不稳定型心绞痛常发生心肌坏死而没有ST段抬高，故称为非ST段抬高性心肌梗死。

【临床表现】1、症状：不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达30分钟或以上，胸痛可在休息时发生。

诊断线索：诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久地降低；心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加；出现静息或夜间心绞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；发作时伴有新的相关症状，如汗出、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。

常规休息或舌下含服硝酸甘油的方法只能暂时或不能完全缓解症状。

老年女性及糖尿病患者症状不典型。

2、体征：体检可发现一过性S3或S4。

【诊断和鉴别诊断】根据典型临床表现和辅助检查，不稳定型心绞痛的诊断不难确立。

不稳定型心绞痛和非ST 段抬高性心肌梗死的发病机制与急性ST段抬高性心肌梗死有所不同。

（见下一节）【治疗】一、中医治疗1、寒凝心脉治法：驱寒活血，宣痹通阳方药：当归四逆汤2、痰阻心脉治法：通阳泻浊，豁痰开结方药：瓜蒌薤白半夏汤3、瘀阻心脉治法：活血化瘀，通脉止痛方药：冠心II号方二、西医治疗（一）治疗原则临床怀疑急性冠状动脉综合征，体格检查，ECG血样（1）持续性ST段抬高————溶栓治疗或紧急血运重建术（2）无持续性ST段抬高————阿司匹林、硝酸脂类、β-bloker、肝素①肌钙蛋白升高、反复发生心肌缺血、血流动力学/心脏节律不稳定、MI后不稳定型心绞痛————GP II b/III a受体阻滞剂、冠状动脉造影②入院时及入院12消失后肌钙蛋白正常————出院前或出院后负荷试验（二）药物治疗1、抗缺血药2、抗血小板药3、抗凝治疗4、降脂治疗5、ACEI（三）冠状动脉血运重建术1、经皮动脉血运重建术（PCI）2、冠状动脉旁路移植术（CABG）第四节急性ST段抬高性心肌梗死1、急性心肌梗死（AMI）在冠状动脉粥样硬化基础上发生血栓形成，导致冠状动脉持续堵塞。

2、急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。

【临床表现】一、前驱症状：发病前数日可有胸骨后或心前区疼痛、胸部不适、活动时心悸、憋气、上腹部疼痛、头晕、烦躁等，其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最为常见。

二、症状1、疼痛疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛更剧烈，持续时间更长，休息或含服硝酸甘油不能缓解。

患者常出现烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。

2、全身症状：发热或心动过速等。

3、胃肠道症状：常伴有恶心、呕吐、肠胀气和消化不良，特别是下后壁梗死者，重症者可发生呃逆。

4、心律失常5、低血压和休克6、心衰：主要是急性左心室衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可出现肺水肿，随后可出现颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。

三、体征梗死范围不大、无并发症者可无异常体征。

部分患者可出现心脏浊音界轻度、重度增大，心尖部S1减弱，S4奔马律，心包摩擦音，心尖区粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，以及各种心律失常。

除了极早期急性心肌梗死可有血压增高外，几乎所有患者都有血压降低。

可出现心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。

四、并发症1、乳头肌功能不全或断裂2、心室壁瘤：主要见于左心室3、心肌梗死后综合征：表现为心包炎、胸膜炎或肺炎、有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死无知的过敏反应。

4、栓塞5、心脏破裂【诊断和鉴别诊断】一、诊断诊断必须至少具备下列3条标准中的2条：①突发胸痛的临床病史；②心电图动态演变；③血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。