病人资料收集方法及护理记录书写要点共25页
如何书写护理记录
2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重 患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者 护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免 遗漏或脱节。
3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完 成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入 院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、 呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时 生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的 护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续 性。
2008-2-13 10Am 患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM
由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖 尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。
现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感， 测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴， 协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。
高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约 100ml，更换伤口敷料；病人瘦，活动困难，协助病 人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。 帮助整理床单位。
刘华 2-22 1pm 术后记录
患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房 。详细记录见危重患者护理单。
第1 页
刘华
[例] 转出记录：患者今日术后第四天，在护士 陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤 口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少 量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量 血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在 6.3-10.5mmol／L之间，遵医嘱继续给予0.9% 盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。
护理工作中的病情观察与记录要点
护理工作中的病情观察与记录要点在护理工作中，对患者病情的观察和记录是非常重要的一环。
只有及时准确地记录患者的病情变化，医护人员才能做出科学合理的护理计划，确保患者得到及时有效的治疗。
下面将从不同角度来分析护理工作中病情观察与记录的要点。
一、患者基本信息记录在入院时，护士应当仔细记录患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、过敏史等。
在日常护理过程中，也要随时更新患者信息，确保信息的准确性和完整性。
二、生命体征观察记录护士需要每日监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
生命体征的监测要按照规定的时间和方法进行，记录时要准确无误，以便医生及时了解患者的身体状况。
三、症状观察记录除了生命体征，护士还需要观察患者的症状变化，包括呼吸状况、皮肤颜色、精神状态等。
对于患有特殊症状的患者，还需要加强监测和记录，及时报告医生并采取相应的护理措施。
四、患者体征观察记录除了一般的生命体征和症状变化，护士还需要观察患者的体征变化，包括皮肤情况、口腔状态、肢体活动等。
对于患有伤口、溃疡等特殊情况的患者，还需要进行详细记录和观察。
五、排泄情况观察记录患者的排泄情况也是护理工作中需要关注的重点之一。
护士需要记录患者的大小便情况，包括次数、量、性状等，以便医生了解患者的代谢情况和肾脏功能。
六、饮食摄入情况记录患者的饮食摄入情况也是护理工作中需要重点观察和记录的内容。
护士需要记录患者的进食量、饮水量、饮食偏好等，及时发现患者的饮食问题并加以调整。
七、药物使用情况记录患者的药物使用情况也是护理工作中需要重点记录的内容之一。
护士需要准确记录患者的用药时间、剂量、途径等信息，确保患者按时按量服药，避免药物错误或滥用。
八、护理措施执行情况记录护理工作中的护理措施执行情况也需要进行详细记录。
护士需要记录护理措施的执行时间、方法、效果等，及时总结经验，提高护理工作的质量。
九、患者心理状况观察记录患者的心理状况对恢复和治疗同样重要。
如何书写护理记录
为医生提供患者病情信息，协助医生做出正确诊断和治疗方案；为护士提供患 者护理信息，指导护理措施的实施和评价；为医院管理者提供护理质量监控和 改进的依据。
法律法规要求
护理记录法律法规
《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法规明确 规定，医疗机构应当建立护理记录制度，护士应当及时、准 确、完整地书写护理记录。
06
提高书写质量策略与建 议
加强培训和教育
提高护士书写能力
通过定期举办护理记录书写培训 班，提高护士对护理记录书写规 范和要求的认识，增强其书写能
力。
强化法律意识
加强护士的法律意识教育，使其充 分认识到护理记录在法律上的重要 性，从而更加严谨、认真地书写。
学习交流
鼓励护士之间进行学习交流，分享 书写经验和技巧，共同提高书写水 平。
03
各类护理记录书写要点
入院评估记录
患者基本信息
准确记录患者的姓名、 性别、年龄、床号、住
院号等基本信息。
主诉与现病史
详细记录患者的主诉、 现病史、既往史、家族 史等，为后续治疗提供
参考。
体格检查
全面记录患者的生命体 征、身高、体重、营养
状况、皮肤状况等。
心理社会评估
了解患者的心理状态、 社会支持情况，为制定 个性化护理计划提供依
定期自查和互查
01
02
03
定期自查
要求护士定期对自己的护 理记录进行自查，及时发 现问题并改正，确保记录 的准确性和完整性。
同事互查
建立同事之间的互查机制 ，相互监督、相互提醒， 共同提高护理记录书写质 量。
上级抽查
上级护理人员应定期对下 属的护理记录进行抽查， 发现问题及时指导并纠正 ，促进书写质量的提升。
患者护理中的信息收集与整理方法 (2)
未来发展
自动化信息收集
利用人工智能技术，自动收集患者信息，减少人工操作，提高效 率。
智能数据分析
利用人工智能技术，对收集到的信息进行智能分析，为医护人员提 供有价值的参考。
个性化护理方案
利用人工智能技术，根据患者的个人信息，制定个性化的护理方案 。
患者护理中的信息收集 与整理方法
目录 CONTENT
• 信息收集方法 • 信息整理与分类 • 信息利用与共享 • 信息保护与安全 • 信息收集与整理的挑战与未来发
展
01
信息收集方法
患者自述
患者自述是信息收集的重要来 源之一，包括疾病症状、病程 、用药情况、家族病史等。
护士应耐心倾听患者的主诉， 并给予适当的回应，以鼓励患 者详细描述病情。
02
信息整理与分类
症状整理பைடு நூலகம்
总结词
记录患者症状的变化情况，包括症状的起始时间、持续时间、严重程度等。
详细描述
在护理过程中，对患者症状进行持续观察和记录，包括体温、脉搏、呼吸、血 压等生理指标以及疼痛、恶心、呕吐等不适症状。记录症状的变化情况，有助 于了解病情进展和治疗效果。
诊断结果整理
总结词
整理患者的诊断结果，包括疾病名称、病因、病理生理机制等。
护理计划整理
总结词
制定并整理患者的护理计划，包括护理目标、护理措施、护理评价等。
详细描述
根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划。护理计划应包括具体的护理目标、护理措施和 护理评价标准。在护理过程中，需要不断评估和调整护理计划，以确保患者得到全面、专业的护理服 务。
03
信息利用与共享
为医生提供参考
监控与日志记录
实施全面的监控和日志记录措施，以 便及时发现和处理任何异常行为或未 授权访问，确保患者信息的安全性。
如何书写护理记录[1]
![如何书写护理记录[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/572914325727a5e9856a6177.png)
料作以支持。
现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感， 测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴， 协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。 高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约 100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病 人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。 帮助整理床单位。 合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml， 主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通 知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血 1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、 R及严密观察大便颜色。
5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、 输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流 量等。 6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命 体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、 护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间： 7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下 病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化； 7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在 横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。
三、危重患者护理记录要求
1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、 科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、 记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、 血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效 果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。 重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症 监护记录单。
⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化 的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词， 如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语， 如需描述应记录具体数值。 ⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作 性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制 定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实 施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记 录。 ⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。 当发现病情变化时应及时记录。
(医学课件)危重患者护理记录单的书写方法
危重患者护理记录包括内容-转入
下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历 号、页码、记录时间与日期
上方：转入时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、 瞳孔、氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、 尿量、大便量、痰量） 、翻身体位
内容：患者主因**以何方式（平车、轮椅、步行）由急救车 /留观室转入，既往史、目前神志、呼吸节律、给予心电血 压监测，供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创 或无创呼吸机工作模式及参数）、心电示波、目前不适症状 及异常体症、留置针固定位置及穿刺部位情况、执行医嘱及 给药情况、各种管路的情况、治疗和护理效果、压疮评分 （压疮评分<18分告知家属有发生压疮的风险，家属签字）、 皮肤情况及相应措施（带入皮肤问题需家属签字确认）、护 士签名。
24
危重患者护理记录单
手术患者应重点记录麻醉的方式、手术名称、返回病室时间、 意识情况、伤口及引流情况等； 抢救患者重点书写抢救时间、抢救经过、抢救结果； 死亡患者应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间（一定 要和医疗记录一致）；
25
危重患者护理记录单
4.记录重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、健康指导 4、执行医嘱 （执行医嘱不作为核心内容）
23
危重患者护理记录单
3.书写说明 入量栏：（略） 出量栏：（略） “病情变化在措施”栏：内容描述应当简明扼要、突出重点， 能反应病情动态变化；采用的治疗及护理措施要有效果评价。 比如：心梗患者，要体现患者胸痛的症状是否缓解、观察有 无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的出现、保持 大便通畅的措施及心理护理是否到位等。
创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸、人工鼻吸氧。 给氧流量：多少L/min。 有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮气量
(医学课件)危重患者护理记录单的书写方法
危重患者护理记录包括内容-接班
内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、 储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、 留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路的情况、目前不 适症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、 皮肤情况及相应措施、护士签名。
13
每次交接班时的书写顺序
19
患者转出时护理记录的书写
例如： 转入病房：患者神志XX。留置管路有xx，第x天。套管针固定在xx，
现在静点xx。携带xx，推床（轮椅），有无医生及家属陪同，转 入xx病房。 出院：遵医嘱患者出院。出院带药交至家属并向患者及家属行出院 健康宣教，患者及家属表示理解并配合。 死亡：患者瞳孔散大固定，无自主呼吸、大动脉搏动消失，自主心 跳未恢复，遵医嘱给予床旁心电图，心电示波直线，医生宣布患 者临床死亡。
16
新入院患者的首次书写
（1）患者的主诉或者是入院的原因，既往史。 （2）转入的方式。 （3）转入时查体及阳性检查结果。（意识、瞳孔大小、自主呼吸情 况、身上伤口情况；身上带有的管路名称、通畅情况、引流情况； 痰液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、生化检查。 （4）入院后给予的处理措施：如心电监护，心率、节律，血压，氧 饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，管道妥善 固定。遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度。 (5)评估患者的皮肤情况，压疮评分。躁动患者记录采取约束的方法。
创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸、人工鼻吸氧。 给氧流量：多少L/min。 有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮气量
（ml）、呼吸频率（次/分）、压力支持、PEEP、氧浓度。（设 置的及病人自己的） 无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、IPAP、EPAP、 分钟通气量、氧浓度。（设置的及病人自己的） 痰：记录痰的颜色、性状、量。
护理记录单书写要求总结
护理记录单书写要求总结1、一般要求：①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。
②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。
③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。
④护理级别书写次数要求记录一级护理病人1~2记录一次二级护理病人3~4记录一次三级护理病人5~6录一次如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结。
2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。
3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。
4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××，CT示××。
5、护理措施及效果评价：原则上是有护理措施就得有效果评价。
护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。
例如：（1）定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。
（2）半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难（3）发绀后，呼吸衰竭、气胸；（4）头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30°。
（5）平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修（6）下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40°等。
（7）发烧病人物理降温均属于护理措施。
6、出入液量记录：正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。