以慢性病规范化管理示范点建设为抓手探索社区慢病规范化管理新模式
社区卫生服务站慢性病管理服务方案
社区卫生服务站慢性病管理服务方案随着社会的发展和人口老龄化，慢性病已经成为威胁人们健康的主要因素之一。
社区卫生服务站作为基层医疗卫生机构，肩负着慢性病预防、治疗和管理的任务。
为了更好地服务社区居民，提高慢性病管理效果，我们制定了一套全面的社区卫生服务站慢性病管理服务方案。
一、服务目标1.提高慢性病患者的生存质量，减少并发症的发生。
2.延缓慢性病的发展进程，降低致残率。
3.加强慢性病患者的自我管理能力，提高治疗依从性。
4.实现慢性病患者信息共享，提供个性化健康管理服务。
二、服务对象1.已确诊的慢性病病人，如高血压、糖尿病、心脏病等。
3.慢性病康复期病人，需要长期康复和护理的患者。
三、服务内容1.健康教育：开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
2.定期随访：对慢性病病人进行定期家访，了解病情，调整治疗方案。
3.用药指导：指导慢性病病人正确使用药物，避免不良反应。
4.生活方式干预：引导慢性病病人养成健康的生活习惯，如合理饮食、适量运动等。
5.康复治疗：为慢性病康复期病人提供康复治疗，促进功能恢复。
6.心理支持：对慢性病病人进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
7.建立健康档案：为慢性病病人建立健康档案，实现信息共享。
四、服务流程1.筛选服务对象：通过社区调查，筛选出符合服务对象的居民。
2.签订服务协议：与服务对象签订慢性病管理服务协议，明确双方责任。
3.开展健康教育：定期开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
4.定期随访：设立慢性病管理专员，定期对服务对象进行随访，了解病情，调整治疗方案。
5.建立健康档案：为服务对象建立健康档案，记录病情、治疗方案等。
6.康复治疗：根据服务对象的康复需求，提供康复治疗服务。
7.心理支持：对服务对象进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
8.效果评估：定期对服务对象进行效果评估，持续改进服务方案。
五、服务团队建设1.组建慢性病管理团队：包括医生、护士、康复治疗师、心理咨询师等。
中医特色社区慢病精准管理模式探析
中医特色社区慢病精准管理模式探析慢性病是指病程较长、进展较慢、病理生理变化较为复杂的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
随着人们生活水平的提高和医疗技术的进步，慢性病的发病率不断增加，已成为目前全球卫生领域的一大难题。
中医特色社区慢病精准管理模式因其独特的理论体系和治疗方法，对慢性病的管理具有独特的优势。
中医特色社区慢病精准管理模式，是指在社区医疗机构开展的，以中医药治疗为特色的、全程健康管理为核心的慢性病管理模式。
中医特色社区慢病精准管理模式的原理主要包括：1. 以整体观念把握慢病中医治疗慢病的特色之一在于其整体观念。
中医认为人体内部的脏腑经络是一个有机整体，相互关联、相互影响。
患有慢病的患者常常伴有多系统多脏器的复杂疾病，中医可以通过整体观念，把握慢病患者的病理变化，做到对症治疗，提高治疗效果。
2. 强调调理防病中医治疗慢病的另一个特色是强调调理防病。
慢病的复发与不良的生活方式和饮食习惯密切相关，中医强调从根本上调理患者的身体，提高自身的免疫力和抗病能力，防止疾病的复发。
3. 个体化治疗方案每个慢病患者的体质和病情都是不尽相同的，因此中医特色社区慢病精准管理模式强调个体化治疗方案。
中医医师会根据患者的具体情况，制定出针对性的治疗方案，以更好地管理患者的病情。
二、中医特色社区慢病精准管理的实施路径1.建立慢病管理团队中医特色社区慢病精准管理模式的实施首先要建立一个专业、高效的慢病管理团队，包括中医医师、护士、营养师等。
他们会负责慢病患者的全程健康管理，为患者提供全面、个性化的服务。
2.制定个性化管理计划中医特色社区慢病精准管理模式强调个性化管理计划的制定。
医师会根据患者的病情和体质特点，制定出针对性的管理计划，包括药物治疗、饮食调理、运动锻炼等。
3.开展中医特色疗法中医特色社区慢病精准管理模式将中医特色疗法融入到慢病管理中。
比如针灸、中药煎服、艾灸等，这些疗法在治疗慢病方面具有独特的优势，有助于提高患者的治疗效果。
2024年社区慢性病防治工作计划样本（五篇）
社区慢性病防治工作计划样本为实现____医改“少生病、少住院、少负担”的目标，以提高辖区居民健康素质为目的，落实早控制、早发现、群防群治的公共卫生手段开展防治工作。
努力实现____区慢性病防治院公共卫生职能的真正转变，全面落实各项指标任务。
以务实和创新的精神做好“防治管”工作。
为健康____做出新的贡献。
(一)继续创新工作式，做大做强健康教育和健康促进工作，做到早控制慢病的发生主动利用各专业组、社康工作队、工作站、街道办事处等等部门宣传慢病防治知识，扩大居民的覆盖。
同进利用物联网+等新的工具进行广泛宣传，设计居民喜闻乐见、参与性强的活动，比如提供健康小礼品等，让每个居民提高健康素质，养成健康的生活习惯。
充分挖掘和开发____慢病防治微信公众号的功能和力量，开展有奖问答或游戏等互动方式活动。
(二)强化国家慢病综合示范建设，广泛营造慢病防治的氛围加强政府领导和部门联动，按照示范区复审的标准，组织全区开展健康生活方式运动，建设健康单元、普及健康知识、开展健康相关的活动。
继续开展“健康三个一”工程，普及讲师团讲座、建设健康走，建设健康讲堂，让居民共享创建成果，建设健康____。
(三)以病人发现工作为重点，不断创新结核病工作模式；以病人督导管理工作为抓手，促进结核病患者健康管理服务落实；开展重点人群结核病筛查工作，力争早发现、早诊断、早治疗；继续做好耐药监测和耐药病人管理工作，加强特殊人群结核病防治，不断降低结核病疫情；加强特色专科建设，不断推进专科上台阶。
(四)继续推进性病规范化门诊的建设工作：进一步扩大医疗机构的覆盖面，针对不同的医疗机构建立个性化管理流程和方案，规范辖区医疗机构的转诊流程，确保患者能转诊到位，早期发现并治疗病人。
进一步规范梅毒综合防控项目流程，提高转诊到位率、治疗率及随访率。
(五)继续加强麻风病知识宣传及培训工作：加大对大众的宣传力度，让居民正确认识麻风病，提高麻风病知晓率、消除麻风歧视，构建和谐社会。
慢性病防控工作总结范文（精选7篇）
慢性病防控工作总结范文（精选7篇）慢性病防控篇1为认真贯彻落实慢性病防控工作总体要求，积极参与创建慢性病综合防控示范区建设，结合我局实际，落实与普及慢性病防治知识的普及，帮助职工树立正确的`健康观，形成健康的生活方式。
坚持以人为本，广泛开展全民健身教育，保障干部职工身体健康。
一、专人负责、落实工作责任为加强慢性病防控工作的开展，责成办公室牵头落实慢性病防控工作的组织落实，组织开展学校教育、宣传工作。
二、慢性病综合防控工作措施利用各种形式如召开职工大会、推送群消息等，有针对性的开展宣传教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动戒烟限酒等健康生活方式。
定期组织干部职工开展卫生大扫除，对单位小广场、健步道等所有区域开展清扫活动。
办公室和局工会组织职工利用节假日和周末开展健身运动，组织职工进行体检，切实防控慢性病。
三、倡导健康生活开展平衡膳食“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）和烟草控制。
慢性病防控工作总结范文篇2按照自治区20xx年重点疾控工作安排和县疾控中心20xx年慢性病综合防治计划，依照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》的要求，县疾控中心在区、市业务部门的指导下，在卫计局的领导下，开展以基本公共卫生服务和慢病综合示范区工作等，如下:一、基本公共卫生服务工作(一)居民健康档案管理建立居民健康档案，使国家基本公共卫生服务项目健康运行。
居民健康建档是基础，以老年人、慢性病人、严重精神障碍患者等人群为重点，通过上门随访服务等形式，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。
截止20xx年12月31日，累计建立电子健康档案220529份，电子建档率为84.5%，建档率已达到基本公共卫生规范要求78%的指标。
个别社区建档率还未达标。
档案中有动态的档案120096份，档案动态使用率55.8%。
(二)高血压、糖尿病患者的随访管理20xx年管理高血压患者17565人，高血压健康管理率39.59%。
慢病示范区创建工作制度
《慢病示范区创建工作制度》慢病示范区创建工作是一项关乎人民裙众健康福祉的重要举措，对于提升全民健康水平、促进社会和谐发展具有深远意义。
为了确保慢病示范区创建工作的顺利开展、高效推进并取得显著成效，建立一套科学完善、切实可行的工作制度至关重要。
本文将详细阐述慢病示范区创建工作制度的各个方面，包括组织管理、监测评估、健康教育与促进、医疗服务、保障措施等，以期为慢病示范区创建工作提供坚实的制度保障。
一、组织管理（一）成立领导小组成立由政府主要领导任组长，相关部门负责人为成员的慢病示范区创建工作领导小组，负责统筹协调全区慢病示范区创建工作的全面推进。
领导小组下设办公室，办公室设在卫生健康部门，具体负责日常工作的组织、协调、指导和督促检查。
（二）明确职责分工明确各部门在慢病示范区创建工作中的职责分工，卫生健康部门负责制定工作计划、组织实施各项工作任务，开展监测评估和技术指导；宣传部门负责组织开展健康教育与促进活动，提高居民健康意识；教育部门负责学校健康教育工作，培养学生健康生活方式；财政部门负责保障创建工作所需经费；其他相关部门按照各自职责协同配合，共同推进慢病示范区创建工作。
（三）建立工作例会制度定期召开慢病示范区创建工作领导小组会议和办公室工作例会，研究解决工作中存在的问题，部署下一阶段工作任务。
各成员单位定期汇报工作进展情况，交流经验，形成工作合力。
二、监测评估（一）建立监测网络建立健全慢病监测网络，包括死因监测、慢性病发病监测、危险因素监测等。
各监测点按照统一的监测方案和技术规范，开展监测工作，及时、准确地收集、整理和分析监测数据。
（二）定期开展评估根据监测数据，定期开展慢病流行状况、危险因素变化趋势等评估工作。
评估结果及时反馈给相关部门和单位，为制定干预策略和调整工作重点提供依据。
（三）数据质量控制加强对监测数据的质量控制，建立数据审核、录入、分析和报告制度，确保监测数据的真实性、准确性和可靠性。
慢性病防治工作计划(3篇)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版慢性病防治工作计划（3篇）慢性病防治工作计划(3篇)时间就如同白驹过隙般的流逝，又迎来了一个全新的起点，该为接下来的学习制定一个计划了。
拟起计划来就毫无头绪？以下是小编为大家收集的慢性病防治工作计划，仅供参考，欢迎大家阅读。
慢性病防治工作计划1按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》相关要求，紧紧围绕《xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划》的精神，深入开展慢病监测、全民健康生活方式行动、示范单元创建等工作，现将xx 县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划如下：一、加强慢性病防控能力建设与政策倡导工作积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。
二、加强慢性病监测，进一步提高慢病监测质量加强慢性病监测工作，进一步提高慢病监测质量。
在死因监测工作中，要求全镇10个村卫生室严格按照死因监测中的相关工作规范，正确填写医学死亡证明书并按规定时间上交到我院进行网络直报。
与此同时，规范村医对新发肿瘤纸质版报告的填写，保质保量地完成新发肿瘤监测工作任务；在心肌梗死及脑卒中病例报告中，要求各村卫生室对新发的心肌梗死及脑卒中病例进行详细的登记，进一步完善心肌梗及及脑卒中病例的既往慢病史（高血压、糖尿病）的信息。
三、大力推动全民健康生活方式行动，打造健康云阳平台健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。
在20xx 年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划20xx年开展宣传活动12期。
四、搞好社区慢病管理工作探索慢病高危人群干预模式严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的发现率（登记率），对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率；积极利用辖区家庭医生的建立，探索慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而减少慢病的发生。
慢性病培训课件20202-1上海市社区慢性病健康管理支持中心建设实践V5 上海
上海社区慢性病健康管理创新实践施燕上海市疾病预防控制中心2020年12月22日一、背景本市慢性病负担日益加重，慢病防治仍面临巨大挑战一、背景人口老龄化户籍60岁及以上老年人口已达503.28万，占户籍总人口的34.4%。
慢性病负担重本市居民94%的死亡归因于慢性病，重大慢性病早死率为9.2%。
恶性肿瘤发病率为477.8/10万，脑卒中发病率为514.6/10万，高血压患病率为31.4%，35岁以上人群糖尿病患病率为21.6%，超重和肥胖率为44.1%。
不健康生活方式尚未得到有效改变吸烟、危险饮酒、身体活动不足和不健康饮食等行为危险因素尚未得到有效控制，本市成年居民现在吸烟率为17.7%，危险饮酒率为3.3%，蔬菜和水果摄入量不足比例为41.2%，从不锻炼率为67.8%。
慢性病防治政策性文件2000201120142015上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2000年-2015年）国家基本公共卫生服务规范上海基本和重大公共卫生项目公共卫生服务分级分类管理国家卫计委高血压、糖尿病分级诊疗、全科医师签约指导意见上海社区综改1999在本市一级医疗机构开展35岁以上首诊病人测量血压工作2004上海市社区高血压、糖尿病综合防治工作指南2017健康上海2030上海市社区健康管理规范上海市肿瘤登记报告办法修订上海市心脑血管事件报告办法2018上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2018年-2030年）2001上海市恶性肿瘤报告办法2019健康上海行动（2019-2030年）一、背景医防融合的服务体系 四位一体的模式 适宜技术：主要慢病筛查、非药物干预、综合管理…评估反馈健康大数据公共卫生 临床诊疗 健康体检 专项调查 人口数据慢性病政策、制度、规范全方位、全周期的慢病服务管理社区健康管理公共卫生三级网络医院、科研院所、高校…慢性病及危险因素综合监测行为危险因素 健康指标 患病情况健康管理慢性病防治工作模式与机制一、背景基于市区两级平台的疾病预防控制信息系统一、背景系统整合，综合管理协同服务，共享调阅•基本信息•疾病目录•用药记录•服务记录慢病防治●动态采集居民健康信息●形成个人电子健康档案●记录一生、管理一生、服务一生●2012年启动●2013年六个试点区启动●2015年3月全市覆盖糖尿病档案高血压脑卒中肿瘤结核病死亡登记基于电子健康档案的慢病患者管理系统广泛应用一、背景社区慢性病健康管理一、背景395万高血压筛查人数6.5万糖尿病筛查人数47万大肠癌筛查人数227万高血压患者管理人数78万糖尿病患者及前期管理人数面临问题：有限的卫生资源与日益增长的服务需求之间失衡社区卫生资源配备有限社区卫生资源接近饱和，服务质量不高，防治效果不佳，无法满足慢性病患者个性化需求，吸引力下降。
慢性病综合防控示范区建设实施方案
慢性病综合防控示范区建设实施方案慢性病综合防控示范区建设实施方案一、背景介绍慢性病是当前世界范围内的一大健康难题，也是我国重要的公共卫生问题。
为了更好地预防和控制慢性病，提高全民健康水平，建设慢性病综合防控示范区成为迫切需要。
二、目标与原则1. 目标：通过示范区建设，提高慢性病预防和控制能力，降低慢性病发病率和死亡率。
2. 原则：- 科学规划：遵循科学规划，结合地区特点，制定可行的工作方案。
- 综合防控：整合各种资源，采取多种手段，实施全方位的慢性病综合防控工作。
- 突出重点：重点关注高发病群体和疾病，加强针对性干预和管理。
- 健康教育：加强慢性病知识普及，提高公众健康素养。
- 多部门合作：加强卫生、教育、科研、社区等相关部门的协作与合作。
三、示范区建设内容1. 建设慢性病防控体系：- 慢性病监测系统建设：建立慢性病发病监测和疫情预警机制，确保及时掌握慢性病流行的动态。
- 慢性病康复管理机制建设：建立完善的慢性病康复管理体系，提供全程跟踪管理和康复服务。
- 建设慢性病防控在线平台：通过互联网技术，提供慢性病防控知识、健康教育等信息，方便公众获取健康知识。
2.优化医疗资源配置：- 优化医疗机构布局：合理规划和配置医疗资源，确保慢性病患者及时得到专业的医疗服务。
- 加强医疗队伍建设：提高医务人员的专业素质，加强慢性病防控专业知识培训。
3.开展慢性病宣传教育：- 加强媒体宣传力度：通过各类媒体宣传，提高公众对慢性病的认识和防控意识。
- 加强学校健康教育：将慢性病防控纳入学校教育体系，培养学生的健康生活习惯。
- 加强社区健康教育工作：开展定期健康讲座、宣传活动，提高社区居民的健康素养。
四、落实措施及时间表1. 建立慢性病防控体系：2019年底前完成慢性病监测系统和康复管理机制的建设，2020年上半年完成在线平台的建设。
2. 优化医疗资源配置：2019年底前调整医疗机构布局，提高医务人员的专业素质。
3. 开展慢性病宣传教育：2019年底前完成媒体宣传力度的加强，2020年上半年完成学校和社区健康教育的全面推进。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
以慢性病规范化管理示范点建设为试点，探索社区慢病规范化管理新模式
摘要：
慢性病管理是社区卫生服务中心工作的一项重要内容，本文通过慢性病规范化管理示范点建设的经验教训，提出社区卫生服务中心慢性病管理新模式的设想
关键词：
慢性病管理示范点建设管理模式
随着我国进入老龄化社会，以高血压、糖尿病为主的慢性病发病率大幅上升，并已经成为我国公民致死的首要原因，国家每年对慢性病的投入十分巨大，群众慢性病医疗费用较为沉重。
开展慢性病管理，对于减少慢性病发病率、降低慢性病并发症的发生、提高慢性病患者自我保健能力具有重要意义。
作为国家基本公共卫生服务项目之一的高血压、糖尿病管理实施已经有七年，但由于人员、技能、经费等方面的原因，两个慢病管理的内涵质量不高，群众配合依从性不够，发现、治疗、干预、自我管理等环节没有形成有效的机制。
为了探索社区慢性病管理的新模式，为全市慢性病管理积累经验，镇江市卫生局于2013年9月启动了慢性病社区规范化管理示范点工作，我中心作为示范点之一参加了该项目。
经过近一年的项目实施，我中心在慢病管理方面积累了一定的经验，现将项目开展的作法和取得的经验教训介绍如下：
一、项目实施的基本情况
本次示范点设计的主要原则是挑选少量的患者，通过规范治疗、科学干预、精细管理等各个环节，使高血压管理对象的规范管理率≥90％、规范治疗率≥85％、血压控制率≥80%、健康知识知晓率≥95%、自我管理率≥80%、高血压并发症（指新发肾脏、心脏、脑血管并发症和原有并发症程度加重）的发生率≤30%、非药物治疗患者比例明显上升，药物治疗患者比例明显下降；糖尿病管理对象的规范管理率≥90%、规范治疗率≥85％、血糖控制率≥80%、健康知识知晓率≥95%、自我管理率≥75%、各类并发症的发生率≤20%。
中心在辖区居民中根据各年龄段的分布情况选取了300名糖尿病、300名高血压患者，分为三十个小组，由30名医务人员一对一进行管理。
2013年10月份对600名患者进行了体检，掌握规范化管理前的基础信息，与他们一一见面进行交流，阐明规范化管理的意义以及需要他们配合的地方，并为他们建立了慢性病专案。
根据体检的结果，将高血压患者分为1级80人、2级150人、3级70人，糖尿病患者常规组136人、强化组164人，调查患者的饮食、运动情况，结果体检报告，为每个人出具一份健康报告，内容涵盖生理状况、饮食分析、运动状况分析等，使患者掌握自己目前的健康状况。
按照高血压1级三个月一次、2级两个月一次、3级一个月一次，糖尿病常规两个月一次，加强一个月一次的要求进行随访。
随访中主要调查患者血压、血糖情况、规范化管理期间饮食、运动、戒烟限酒和体重控制情况等，针对患者的情况进行一对一干预，开具建议食谱和运动处方。
对患者的血压及血糖情况进行监测，符合转诊条件的一律按要求进行转诊，并做好随访。
在进行一对一个性化干预的同时，中心还组织大型健康教育讲座以及慢性病自我管理小组活动，增强患者自我管理意识，提高自我管
理水平。
经过近一年的努力，中心高血压规范化管理率由项目启动时的37.1%上升到现在的72.7%、血压控制率由项目启动时的21.3%上升到现在的
74.5%。
二、项目实施中积累的经验
1、建立了符合中心实际情况的慢性病管理体系。
我们设立了家庭责任医师工作室，由5名医生和10名护士负责中心管辖区域的各居委会慢病患者的服务。
医生在门诊对患者进行诊疗和一对一的服务；责任护士对患者进行随访和常规管理指导。
通过体检或全科门诊对新发生的慢病患者，由工作室进行建档，纳入慢病管理。
对在中心建立居民档案和慢病就诊的患者，由工作室医生对其进行随访和档案更新；对在中心建立居民档案但不就诊的患者，由责任护士进行随访和档案更新。
为了更好的提高诊疗的质量，中心还开设了专家门诊，聘请三名专家坐诊，对高血压和糖尿病的治疗提供技术保证（图1为中心构建的慢病管理网络）。
情况稳定下转
心专门抽调了十五名医务人员，加上下设的三个社区卫生服务站兼职人员，共计有三十名医务人员从事慢病管理工作。
由于中心从原来的区级人民医院转型成来，医务人员的医疗技术较高，但健康教育等公共卫生服务能力较弱。
按照示范点建设的要求，中心在近一年中，突出对医务人员以慢性病健康教育和干预能力的培训，通过市卫生局邀请省疾控专家授课、中心派员参加全国社区卫生协会培训基地学习、中心自己邀请相关专家讲课等多种方式，使医务人员逐步掌握了相关的知识要求，在对患者进行健康干预时能够把较深奥的医学知识和合理膳食的要求用他们喜闻乐见的形式表达出来，易于患者接受。
3、创新了慢性病管理的手段。
一是增加与患者的沟通，获取他们的信任。
将慢病患者分为易沟通、难沟通、较难沟通三种，对易沟通利用门诊和电话随访即可；对难沟通和较难沟通的上门进行沟通，增加沟通的频次，大部分患者依从性都有很大的提高。
二是强调自我管理。
中心编制了高血压、糖尿病自我管理小组组长使用手册，在辖区内挑选综合素质高的患者任小组长，建立慢性病自我管理小组，开展自我管理活动。
中心也创新了慢性病健康教育的方式，改变单纯的说教式教育，开展了慢性病健康知识竞赛、合理膳食烹饪比赛、健康运动活动比赛等一系列丰富多彩的活动，提高患者进行自我管理的兴趣。
三是注重经验交流。
在慢性病自我管理小组活动的基础上，定期举办经验交流会，由自我管理好的患者在会上交流自己的管理心得，以便别的患者借鉴。
同时医务人员也定期开展经验交流会，将自己工作中的一些心得与其它同事分享，提高医务人员整体管理水平。
三、存在的问题
一是年轻患者的依从性不高。
通过我们的工作发现，年纪大的患者依
从性普遍较高，对自己的健康较为重视，能够严格按照我们的干预措施进行健康饮食和运动，但年轻患者由于工作和时间的限制，对干预措施落实不到位，但这一部分人又恰恰是我们需要重点管理的。
二是个性化干预任重道远。
由于健康教育知识水平的缺乏，特别是沟通技巧方面培训的缺失，医务人员很难在较短的时间内迅速与患者建立相互信任的关系，有针对性的个性化干预和建议较少，不能满足患者的知识需求。
三是信息化管理水平不高。
目前中心慢性病管理仍然停留在手工录入方面，虽然患者在社区就诊的记录能导入健康档案系统内，但未实现实时联网，缺少统一慢性病管理信息平台，管理的效率较低。
四、讨论
慢性病规范化管理是一项系统的工作，开展的好坏直接关系到辖区患者的生存质量，但它又是一个持续的过程，不象普通疾病诊治那样能够明显起到效果，所以更要我们坚持不懈地去努力工作。
我们觉得，在当前的医疗体制下，社区卫生服务中心慢性病管理的模式应该以慢病门诊为龙头，整合医、技、护的力量，根据服务患者的数量配合相应的医务人员，明确医生护士的管理职责；利用医务人员对患者进行一对一的随访管理，同时辅导患者开展自我管理，并为患者之间的沟通提供平台；完善二级诊疗网络，落实与上级医院的双向转诊，确保每一位转诊的患者得到全程跟踪管理；同时建立统一的信息化平台，完成数据的采集与分析，提高管理的效率。