病历书写基本规范培训考核试卷
病历书写基本规范考核及答案
病历书写基本规范
1. 病历书写应当 *
2. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用小时制记录 [单选题] *
3. 知情同意由亲自签署是最基本原则，其法律效力最高 [单选题] *
4. 入院不足24小时出院的病人(包括死亡者) 取消住院号
[单选题] *
5. 住院病历内容包括等 *
6. 主诉的书写要求：
*
7.
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院小时内完成 [单选题] *
8.
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，，记录时间应当具体到 [单选题] *
9. 日常病程记录至少天记录一次 [单选题] *
10. 对疑难、危重病例至少每周1次专业技术职称医师的查房记录 [单选题] *
11.
抢救记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记 [单选题] *
12.
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
[单选题] *
13.
手术安全核查记录是指由、和三方共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录 *
14. 应有主治医师或以上医师签名重要记录： *
15. 病历书写应当使用 [单选题] *
16. 现病史是指患者本次疾病的等方面的详细情况，应当按时间顺序书写 *
17. 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括： *
18. 体格检查的四诊包括： *
19. 二甲评审住院病历甲级率： [单选题] *
20. 病历按照评分等级分为： *。
湄潭县人民医院《病历书写基本规范》培训考试试卷
湄潭县人民医院《病历书写基本规范》培训考试试卷您的姓名：科室1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A．6小时B．8小时C．12小时2.主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A．24小时B．48小时C．72小时3．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A．8小时B．12小时C．24小时4．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时内完成B．12小时内完成C．48小时内完成5．抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救结束后（）内及时补记有关病历。
A．24小时B．12小时C．6小时6．质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。
A．主治医师B．副主任医师C．主治医师或以上人员7．二级以下医院所发的病理、X线报告等，需（），才可作为诊断依据。
A．将报告或复印件留在病案中B．记录有关检查结果C．经本院相关科室会诊并出具会诊报告，在病案中留存8.手术记录由（）完成。
A．手术者书写；或一助书写时，应有手术者签名B．手术者书写C．一助书写9.手术记录应在术后小时内完成。
（）A 、6小时B 、24 小时C 、48小时D 、36小时10.入院记录应当于患者入院（）小时内完成。
2448367211.有创诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。
A. 1小时B. 2小时C.3小时D. 即刻12.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）分钟内到场。
A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟13.患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）医嘱离院医嘱转院医嘱转社区非医嘱离院14.关于阶段小结的说法错误的是（）A、交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄等基本信息阶段小结应包括医生签名所有住院患者病程中都应书写阶段小结15.病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.每天均应记录一次D.各级医师查房及会诊意见16.现病史内容不包括（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果17.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术（__）实施术前讨论，术者（__）参加。
病历书写基本规范考核试题
病历书写基本规范考核试题一、单项选择题1、主诉的书写要求下列哪项不正确?（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生、发展及预后(正确答案)2、现病史内容不包括（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业(正确答案)D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果3、病程记录书写下列哪项不正确?（）A、症状及体征的变化B、辅助检查结果及分析C、每天均应记录一次(正确答案)D、各级医师查房及会诊意见4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容?（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录(正确答案)C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
A、即刻B、6(正确答案)C、8D、246、入院记录应在入院后多长时间内完成（）A.8 小时B.24 小时(正确答案)C.48 小时D.出院时7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.现病史B.既往史C.个人史(正确答案)D.家族史8、科室间普通会诊一般应在（）小时内完成A.24(正确答案)B.48C.72D.10分钟9、手术记录应在术后多长时间内完成（）A.即刻B.8 小时C.24 小时(正确答案)D.出院时10、患者住院时间较长，应有经治医师（）一次病情及诊疗情况总结。
A、每月(正确答案)B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结11、死亡病例讨论记录，讨论的内容不包括（）A.死亡时间(正确答案)B.疾病的治疗C.死亡原因D.疾病的诊断12、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。
A、8小时B、24小时(正确答案)C、48小时D、72小时13、紧急情况下，确需使用特殊使用级抗菌药物时，具有特殊使用级抗菌药物处方权的临床医师可以临时开具医嘱，处方量应当限于（）用量。
病历书写基本规范培训考试试卷
病历书写基本规范培训考试试卷
姓名科室得分
一、名词解释（每题3分，共6分）
1、抢救记录：
2、法定代理人：
二、填空题（每格1.5分，共72分）
1、病历书写应当（基本原则）、、、、
、。
2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、、书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
4、病历书写一律使用书写日期和时间，采用小时制记录。
5、中医病历书写中涉及的诊断，包括和。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。
7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当、、地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。
需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。
9、病历书写应当使用墨水。
医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用标注“取消”字样并签名。
1。
病历书写基本规范试卷和答案
病历书写基本规范试卷和答案病历书写基本规范》培训考试试卷姓名。
科室。
成绩：一、选择题：（每题1分，共20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写。
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少2天记录一次病程记录。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
5、新的《病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行。
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过25个字。
9、下列关于抢救记录叙述不正确的是：无记录者不按抢救计算。
10、主诉的写作要求下列哪项不正确：指出疾病发热发展及预后。
本试卷为《病历书写基本规范》培训考试试卷，共有10道选择题，每题1分，满分20分。
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由经治医师书写。
2、对于病情稳定的患者，书写日常病程记录时至少要记录2天。
3、主治医师首次查房记录应当在患者入院24小时内完成。
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
5、新的《病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行。
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。
病历书写基本规范试卷及答案
病历书写基本规范试题姓名: 科室: 得分：一、填空题：（每空2分）1、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。
2、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。
3、各种病历资料完成的时限①、门(急）诊病历:.②、抢救记录：抢救结束后小时内.③、首次病程记录：小时内完成。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成.⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：内完成.⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历.⑧、病案首页：小时内完成。
4、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断.5、病历书写的基本原则:，，准确，及时,，。
二、选择题(每题2分)1、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( ）A。
术前诊断、手术名称 B。
上级医师查房记录 C。
术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名2、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语 B。
不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C。
应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确3、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗 B。
你右上腹痛放射到右肩痛吗C。
解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适4、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( )A. 主诉B. 现病史 C。
既往史 D. 个人史5、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写。
A。
1小时 B。
2小时 C。
3小时 D。
即刻6、首次病程记录的时间要精确到（）A。
小时 B.分钟 C.秒钟 D。
不必记录时刻7、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A。
3天 B。
1天 C。
2天 D。
4天8、有关病历书写不正确的是（）A。
首次由经管的住院医师书写 B。
病程记录一般可2-3天记录一次C。
危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中9、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（）A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后 B。
病历书写规范试题及参考答案
病历书写规范试题及参考答案病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名：成绩：一、选择题1.上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在24小时内完成，包括节假日、双休日。
答案：A2.病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为“-”。
答案：A3.需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用长期定期随访表达。
答案：A4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由主治医师审签。
答案：C5.多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用综合方式记录。
答案：A6.患者离院请假，采用经治医师书写由患者签名方式解决，书面材料归入病历中归档。
答案：A7.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院6小时内完成，并注明时间。
答案：A8.主治医师首次查房记录至少应在患者入院24小时内完成。
答案：A9.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人8小时内完成。
答案：A10.死亡记录应由经治医师在患者死亡后及时完成，最迟不超过24小时。
答案：C二、填空题1.进修医务人员应当由规范化培训的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况决定是否可否书写病历。
2.各项记录的时间应注明年、月、日，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至小时、分钟，采用24小时制和数字记录方式。
3.门诊3次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写会诊意见、处理意见，并签字确认。
4.主诉是患者就诊最主要的原因，包括症状、体征、疾病名称。
主诉应能导致第一诊断，总字数不超过20个。
需要在入院记录上修改病历。
住院病历和入院记录应在患者入院后24小时内完成。
二级以下医院所发的病理、X线报告等，需经本院相关科室会诊并出具会诊报告，在病案中留存。
疑难病例讨论是指对确诊困难或疗效不佳病例讨论。
手术记录由手术者书写完成。
玉东分院病历书写规范培训考试试卷
玉东分院病历书写规范培训考试试卷1.根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2.病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史3.有关病历书写不正确的是（）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可 2-3 天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中4.有创诊疗操作记录应在操作完成后（）内书写。
A. 1 小时B. 2 小时C.3 小时D. 即刻5.科室间普通会诊一般应在（）小时内完成。
A.24B.48C.72D.10 分钟6.转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.转入前B 24 小时C.48 小时D. 72 小时二、多选题：(共4题，每题10分，共40分)1.下列哪些项目是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名2.病程记录书写，下列哪些项目正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3.现病史内容主要包括（）A.伴随症状B. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况C.性别、年龄、职业D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果4.疾病诊断填写顺序的原则中主要包括（）A.主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后C.最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D.本科疾病在前，他科疾病在后。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历书写基本规范培训考核试卷
济南市第四人民医院骨一科
《病历书写基本规范》培训试题
姓名分数一、选择题:每题5分，共30分
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医
师
书写,( )
A、经治医师
B、实习医师
C、试用期医师
D、以上均
可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
( )
A、1
B、2
C、3
D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完
成。
( )
A、24
B、48
C、36
D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时
作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束
后小时内据实补记，并加以注明。
( )
A、5
B、6
C、7
D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施
行。
( )
A、1月1日
B、2月1日
C、3月1日
D、4月1
日
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上
专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
( )
A、1
B、2
C、3
D、4
二、是非题:每题3分，共36分
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
( )
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
( )
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
( )
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
( )
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及
时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
( )
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会
诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
( )
7、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告
知病情，并由患方签名的医疗文书。
( )
8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
( )
9、交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。
( ) 10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情
况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有
手术者签名。
( )
11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
( ) 12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
( )
三、填空题:每空2分，共34分
1、病历书写应当、、、、、。
2、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、等项目。
3、首次病程记录的内容包括、、等。
4、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。
病历书写基本规范测试题A答案
一、选择题(每题3分，共18分)
1、D
2、C
3、B
4、B
5、C
6、A
二、是非题(每题2分，共24分)
1、X
2、?
3、X
4、?
5、X
6、?
7、?
8、X
9、X 10、X
11、? 12、?
三、填空题(每空2分，共36分)
1、客观、真实、准确、及时、完整、规范
2、姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史
3、病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划
4、手术医师、麻醉医师和巡回护士
5、检查号
四、问答题(1.10分，2.12分)
1、答:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、答:内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。