【传染病】发热待查示教

胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次， 血培养3次
无异常
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患者情况是否恶化
是
腹部CT
阴性
无 阳性
肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养
阴性
好像初次接触病人一样重复病史及
理学检查，复习所有的实验室资料
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示教目的
➢ 通过小课示教的学习，强化学生对大课知识点的理解和融 会贯通。
➢ 结合对具体病例的讲解与分析，使学生形成对发热疾病的 分析思路及初步掌握对发热疾病的鉴别要点。
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发热的概念
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定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点” 上移，
从
而引起体温的调节性升高。
口温>37.5 ℃
低热
肛温>38.0 ℃ 一日间体温变动>1.0-1.2 ℃
中等度热
38.1 ℃ ~39.0 ℃
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——观察热程与伴随症状
➢ 热程中等（1-3月）： 呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；
➢ 热程长（>3月）： 无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。
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临床诊断步骤（1）
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——观察热程与伴随症状
临床诊断步骤（2）
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——仔细追问病史
➢ 发热病史 ➢ 用药史 ➢ 外科手术史 ➢ 输血史
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临床诊断步骤（2）
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——仔细追问病史
阴性
病情加重
随访、重复理学检查、追踪异常发现
阳性 阳性发现
追踪相应的发现 作相应检查
追踪
阴性
病人情况稳定
在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 阴性心内膜炎、血管炎，结核病
作为FOU诊随访 Co传m染pa病ny学L教o研go室
病因诊断的分析（1）
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➢ 稽留热：24小时体温相差不超过1℃，体温维持在39-40℃，见 于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。
➢ 弛张热：24小时体温相差超过1℃，体温常在39 ℃以上，最低 点未达正常。见于伤寒缓解期，流行性出血热、败血症。
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临床诊断步骤（1）
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——观察热程与伴随症状
➢ 热程短(<1月)
➢ 有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停止 发热，为感染性疾病；
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临床诊断步骤（1）
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临床诊断步骤（4）
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——实验室检查
➢ 血、尿常规，肝功能，血沉，CRP； ➢ 血、尿细菌培养及胸片、B超； ➢ 嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体； ➢ CT、MRI、放射性核素、活组织检查。
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——肿瘤
➢ 淋巴瘤 ➢ 恶性组织细胞病 ➢ 白血病 ➢ 肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结
肠癌等）
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病因诊断的分析（3）
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——结缔组织疾病
➢ 系统性红斑狼疮、多发性肌炎 ➢ 类风湿关节炎 ➢ 药物热 ➢ 亚急性甲状腺炎 ➢ Still病 ➢ 混合性结缔组织病
OVLT
热 外毒素 激 抗原抗体
②
Na+/Ca2+
cAMP
③
活
复合物
PGE
物 类固醇
致炎物
EP
“调定点”上移
①
皮肤血管收缩
骨骼肌寒战
散热
④ 产热
体温升高
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发热待查
❖ 定义：发热病人，经常规检查和治疗，体温仍不 能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。
临床诊断步骤（3）
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——全面反复的体格检查
➢ 皮疹
（3）变态反应性疾病：风湿热：环形红斑、结节性红斑，位于小 腿伸侧，呈对称性分布。药疹为多形性，呈对称性分布，伴 有骚痒、烧灼感。
（4）成人Still病：发热、易变性与复发性皮疹、关节痛和白细 胞明显升高四大症状，皮疹为多形性。
高热
39.1 ℃ ~41.0 ℃
超高热
>41 ℃
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生理体温变化及影响因素
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基础体温 性别：男性
女性 排卵 早晚变化 运动 饮食和消化 外界温度和衣着
由儿童到17岁期间降低 0.5℃ 由儿童到13岁期间降低 0.5℃
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——观察热程与伴随症状
➢ 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常，
无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出 现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、败血症。
➢ 不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风 湿热、胸膜炎。
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发热的热型与疾病
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❖ 无特殊原因，不得随意更换药物；
❖ 常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、 淋巴瘤等）
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原因不明发热的诊断步骤
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热程大于2－3周，期间有数次体温大于38.5 ℃
是
口温、肛温同时测定，证实体温是
（5）血液病：急性白血病、霍奇金病、恶性网状细胞病
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临床诊断步骤（3）
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——全面反复的体格检查
➢ 淋巴结、肝、脾进行性肿大——恶性组织细胞病与淋巴瘤； ➢ 脉络膜结核结节——粟粒性结核； ➢ 心脏杂音改变——感染性心内膜炎。
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病因诊断的分析（4）
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——其他
➢ 肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、 老年性颞动脉炎等）
➢ 伪装热 ➢ 家族性地中海热
➢ 周期热
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引起发热的常见病因
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诊断标准
国内：病程2周以上，体温多次超过37.5℃， 经完整病史询问、详
细体检后仍不能明确诊断者。
国外：病程3周以上，体温超过38.3℃，入院1周仍不能明确诊断者。
《感染病学》（曼德尔－道格拉斯－贝内特.2000）
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发热待查示教
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示教内容
➢ 复习大课讲授的教学内容（发热、发热待查的概念及机制， 热型、热程的概念以及相对应的疾病）
➢ 提示同学问诊要点，如热型、热程、伴随症状、流行病学 史等。
➢ 分组带领同学询问患者病史及查体。 ➢ 结合具体病例讲授发热待查诊断、治疗。 ➢ 对见习同学归纳的病史特点进行讲评
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示教重点及难点
➢ 诊断步骤：由于发热疾病其病因、症状及伴随体征多样化， 临床表现不特异。故诊断步骤为重点，带领同学逐一梳理 对发热疾病的诊断步骤的理解。
➢ 病因分析：发热疾病可为单一及多种疾病共同表现之一， 其病因分析为难点。通过对病例的鉴别诊断，加强同学对 病因的理解与记忆。
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致热原
➢ 定义 ➢ 分类
能引起人体或动物发热的物质 外源性致热原：传染原或致炎剌激物 内生致热原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等
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发热的基本环节
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发
致病微生物 内毒素
单核细胞
直接 下丘脑
升高0.5℃ 早低，晚高，相差1 ℃ 剧烈运动后，体温会升高1 ℃
升高0.5℃ -1 ℃ 程度不同
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发热的机制
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临床诊断步骤（5）
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——诊断性治疗
❖ 在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进 行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；
❖ 应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充 足并完成整个疗程；
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稽留热 弛张热 间歇热 波状热 消耗热 马鞍热 回归热 不规则热
大叶性肺炎、伤寒、副伤寒 风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等 疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等 布鲁菌病、恶性淋巴瘤 败血症 登革热 回归热、何杰金病等 风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、 恶性肿瘤等
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（1）急性传染病：麻疹、风疹、水痘、革登热、斑疹伤 寒、恙虫病、猩红热、伤寒、副伤寒等。流脑的出 血性皮疹对早期诊断有帮助。
（2）结缔组织病：SLE：鼻梁和双颊的蝶形红斑。急性 皮肌炎：常见全身斑疹或斑丘疹，特征为眼脸水肿 及毛细血管扩张所致的变色，即浅紫色眼脸。
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发热性质
病因
感染性 发热
各种病原体（细菌、病毒、 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等）
血液病
非
感 变态反应及结缔组织病
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——感染性发热
➢ 结核病 ➢ 伤寒和副伤寒 ➢ 感染性心内膜炎 ➢ 呼吸道感染 ➢ 败血症 ➢ 腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染 ➢ 慢性尿路感染 ➢ 艾滋病 ➢ 其他各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、
真菌感染
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病因诊断的分析（2）
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临床诊断步骤
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1. 观察热程与伴随症状 2. 仔细追问病史 3. 全 面 反 复 的 体 格 检 查 4. 实 验 室 检 查 5. 诊断性治疗
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临床诊断步骤（1）
升高的，同时尿液温度也升高
是
重复详细询问病史及体格检查
不是 不是
有异常发现
不能归属于发热不明发热 伪装热
作相应诊断试验的追踪检查
无异常理学检查发现
全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X
线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电
Байду номын сангаас
一项或多项异常
泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细
作相应诊断试验的追踪检查
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——仔细追问病史
➢ 药物过敏史或过敏症
➢ 家族史：结核、其他发热或感染性疾病、血管胶原疾病
➢ 其它：有无吸毒、创伤、动物昆虫咬伤、免疫接种史
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——全面反复的体格检查
➢ 皮疹
➢ 详尽的职业史：接触动物、毒物、潜在的感染因素、 可能的抗原物质等。
➢ 流行病学史：病人生活的地区、旅游的地方、周围其 他发热患者的接触史。
➢ 特殊的习惯和饮食嗜好：食生食、未经加热消毒的牛 奶、家庭宠物、性倾向。
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