糖尿病高危人群管理卡随访记录卡.doc
高血压、糖尿病高危人群管理登记表
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。
高血压高危人群管理卡
长期膳食高盐者
是 否
吸烟
有无
每天支
非药物治疗情况
体力活动
每周 次
每次 分钟
食盐
每天克
比上次 （多、少、一样）
戒烟
每天吸烟 支
比上次减少 支
戒酒
每天饮酒 两
比上次减少 两
体重控制
比上次减少 公斤
自我血压监测
有 无
多长时间测一次
周
干 预 处 方
干预的主要目标
1. 2. 3.
饮食
体力活动
戒烟
其他
下次随访日期：年 月 日
高血压高危人群管理卡（首页）
高危人群信息卡号：建档日期：年月日
建档单位
建档医生
基本信息
姓名
出生日期
性 别
婚姻状况
身份证号
民 族
籍 贯
职业状况
文化程度
家庭住址
家庭电话
工作单位
单位电话
付费方式
定点医疗单位
危险因素情况
收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间者
是 否
有高血压家族史（一、二级亲属）者
是 否
肥胖和超重者
（BMI≥24 kg/m2）
是 否
长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上）者
是 否
长期膳食高盐者
是 否
吸烟
有无
每天支
最近一次检查结果
身高
m
体重
kg
体重指数（BMI）
kg/m2
血压
mmHg
其他
高血压高危人群管理卡（随访记录卡）
高危人群信息卡号：随访日期： 年 月 日
高血压糖尿病随访表填写培训课件
结合专业知识和实际背景，对统计结果进行合理 解读和解释。
图表展示
利用图表直观地展示统计结果，如柱状图、折线 图、散点图等。
报告撰写
按照规范的报告格式和要求，撰写清晰、简洁、 准确的统计分析报告。
06
培训总结与考核评估
本次培训重点内容回顾
高血压和糖尿病的基本知 识：包括定义、症状、危 害等。
生情况。
调整治疗方案
根据随访结果，医生可以 及时调整患者的治疗方案 ，包括药物种类、剂量等
，以确保治疗效果。
提高患者依从性
定期随访可以加强与患者 的沟通，提高患者对治疗 方案的依从性，从而提高
治疗效果。
提高随访表填写质量重要性
保证信息准确性
高质量的随访表填写可以确保患 者信息的准确性，为医生提供可
随访表填写规范：详细讲 解随访表的各项内容，包 括患者基本信息、病史、 用药情况、生活方式等， 以及填写时的注意事项。
沟通技巧和患者教育：培 训医务人员如何与患者有 效沟通，进行患者教育， 提高患者自我管理能力。
学员心得分享和互动交流环节
分享学习心得
学员们积极发言，分享自己在培训过程中的学习心得和体会。
针对不同年龄层
对于老年患者，需更加耐心、细致地 解释随访内容；对于年轻患者，可采 用更加直接、简洁的沟通方式。
针对不同文化背景
针对不同病情
根据患者病情严重程度和并发症情况 ，调整沟通策略，提供个性化的健康 指导。
尊重患者的文化背景和信仰，用其易 于接受的方式进行沟通。
尊重患者隐私权，保护其合法权益
05
随访表数据整理与统计分析方法
数据录入和整理流程介绍
数据录入
采用专业的数据录入软件或电子 表格程序，确保数据录入的准确
糖尿病患者随访管理工作制度
糖尿病患者随访管理工作制度
可以包括以下内容：
1. 患者登记与建档：对每位糖尿病患者进行登记，并建立个人档案，记录患者的基本信息、病史、诊断结果、治疗方案等。
2. 随访频率：根据患者病情的不同，制定随访频率，包括初诊随访、稳定期随访、复诊随访等。
3. 随访内容：随访时对患者进行身体检查，包括血压、体重、腰围等指标的测量；询问患者的症状变化、用药情况等；评估患者的糖尿病控制情况，并做出调整治疗方案的建议。
4. 健康教育：随访过程中向患者提供相关的糖尿病知识和自我管理技巧，包括饮食、运动、药物使用、监测血糖等方面的指导。
5. 用药管理：定期评估患者的用药情况，监测患者是否按时、正确使用药物，并对药物的疗效和不良反应进行评估。
6. 专科转诊：对于病情复杂或需要进一步治疗的患者，及时进行专科转诊，并对转诊后的治疗情况进行跟踪。
7. 数据管理：建立患者数据库，记录患者的随访详情、治疗方案的调整、检查结果等，方便后续的数据分析和统计。
8. 随访团队：制定明确的随访团队成员角色和责任分工，包括医生、护士、离退休医务人员等，并进行定期的培训和学习交流，提高随访质量。
第 1 页共 1 页。
糖尿病高危人群随访表
7.高血压【收缩压≧140mmHg和（或）舒张压90mmHg】，或正在接受调脂治疗；8.动脉粥样硬化型心脑血管疾病患者
9.血脂异常【高密度脂蛋白胆固醇（HDI\L-C）≦0.9mm/l、甘油三酯≧2.22mm/l】，或正在接受调脂治疗
10.有一过性类固醇糖尿病史者11.多囊卵巢综合症（PCOS）患者.12长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者
糖尿病高危人群随访表
随访时间
年月日
随访方式：1.门诊2.电话受损失
3.超重（28Kg/m2>BMI≧24Kg/m2）或肥胖（BMI>28Kg/m2），和（或）中心型肥胖（男性腰围≧90cm，女性腰围≧85cm）4.静坐生活方式
5.一级亲属中有有2型糖尿病家族史
随访情况
血压（mmHg）
体重（kg）
腰围（cm）
膳食指导
1.开展2.未开展
身体活动指导
1.开展2.未开展
戒烟指导
1.开展2.未开展
限酒指导
1.开展2.未开展
是否失访
1.否2.是，（原因）
下次随访日期
受访者签名
随访医生签名
糖尿病患者随访管理工作制度模版
糖尿病患者随访管理工作制度模版一、目的与依据为了规范糖尿病患者的随访管理工作，提高患者的生活质量和治疗效果，制定本工作制度。
本工作制度依据相关法律、法规和糖尿病防治指南等文件。
二、适用范围本工作制度适用于本医院糖尿病科的所有患者，并涵盖初诊、复诊和随访的全过程。
三、工作流程1. 糖尿病初诊患者管理1.1 患者接待（1）由前台接待员根据患者就诊需求安排医生接诊时间。
（2）患者填写就诊表格，提供个人基本信息、病史、家族史等。
（3）前台接待员将填写完整的表格交给医生。
（4）医生按照患者填写的病史信息进行初步评估，并制定治疗方案。
1.2 医生接诊（1）医生查看患者的病史信息，并询问症状。
（2）医生进行体格检查，包括测量血压、血糖、体重等。
（3）医生根据检查结果和病史，制定个性化的治疗方案，并向患者解释。
（4）医生向患者提供相关教育和指导，包括饮食、运动、药物管理等方面。
1.3 医生医嘱（1）医生开具处方，并告知患者如何正确用药。
（2）医生向患者介绍相关的检查项目，并安排检查时间。
（3）医生填写随访记录表，并签字确认。
（4）医生将开具的处方和相关检查项目交给护士进行执行。
2. 糖尿病复诊患者管理2.1 患者接待（1）前台接待员核对患者身份信息，并查询患者的复诊记录。
（2）前台接待员安排患者的就诊时间，并提醒患者携带相关检查报告、用药记录等。
2.2 医生接诊（1）医生查看患者的复诊记录，并询问患者的症状变化和用药情况。
（2）医生进行体格检查，包括血压、血糖等。
（3）医生根据检查结果和患者的反馈，调整治疗方案。
2.3 医生医嘱（1）医生根据调整后的治疗方案开具处方，告知患者用药事项。
（2）医生向患者介绍相关的检查项目，并安排检查时间。
（3）医生填写随访记录表，并签字确认。
（4）医生将开具的处方和相关检查项目交给护士进行执行。
3. 糖尿病随访管理3.1 随访时间安排（1）根据患者的病情和医生的建议，确定随访时间间隔。
慢病工作督查记录表
督导方法
督导情况
1、掌握老年人 乡级有辖区老年人口汇总表，村 口信息变化 级有老年人名册，信息清楚
查阅资料
每年对老年人进行一次健康检查 查阅健康档案，调
2、健康检查
（含一次空腹血糖）
查服务对象
3、健康指导
对确诊 慢病 的纳 入慢 病管 理，对 存在危 险因 素的 建议 定期 复查， 提供健康指导
查糖尿病患 者每年至 少进 行一次较全 面的健康 检查（可 与随 访相结合）
查阅健康档案 调查服务对象
5、慢性病患者管 达到规定指标
理率
按规定方法 计算
督导情况
督导意见
被督导单位负责人： 督导人员：
工作督导考核表
督导单位：
督导项目：老年人健康管理服务
被督导单位：
督导时间：
督导内容
要求和指标
4、老年人健康 达到规定指标
管理率
根据管理人数计 算
督导意见
被督导单位负责人： 督导人员：
工作督导考核表
督导单位：
督导项目：重性精神疾病患者管理服务
被督导单位：
督导时间：
督导内容
要求和指标
督导方法
1、建立健康档 对重性精神疾病患者建立健康档
查阅健康档案
案
案，有关信息齐全
2、随访和健康 指导
对纳入健康管理的患者，在专业 机构指导下每年至少随访 4 次、 进行康复指导
工作督导考核表
督导单位：
督导项目：慢性病患者健康管理服务
被督导单位：
督导时间：
督导内容
要求和指标
督导方法
对 35 岁及以上居民每年第一次就 查阅门诊登记，抽
1、高血压、糖尿 诊，为其测量血压，对高血压患者 查老年人、高
糖尿病患者及其高危人群的随访管理及其体会
４体
会
近几 年 ，我们 投入大量 的精 力努力做好 包括糖尿病在 内的慢性病
管理工作 ，取得 了一定 的成绩 但 也存在一些 问题 ，给基 本公共卫生
服务工作的开展带来一 定的难 度。 ４１患者对随访工作 配合 度有限 ．
按血糖控制情况和临床症状和体征 ，将糖尿病患者分为三组随
访 管 理 。一组 为血糖 控 制不 满意 组 ，指血 糖控 制较 差 的患者 ，全 年 静脉血 浆血糖控 制在餐 前４ ￣ ． ｏ／或餐后４４ ８ ｍ ｌ （ 理 ． ６１ ｌ ４ ｍｍ Ｌ ． ． ｍｏ Ｌ 为 －０ ／ 想控制 ）和餐 前 ＜７０ ｍｏ Ｌ ． ｍ ｌ 或餐 后 ＜１． ｏ／ （ ／ ０ ０ ｍｍ ｌ 为一般 控制 ）水 Ｌ 平的 时间 少于 ３４ ／的患者 及单 次静 脉血 浆血 糖 ≥７ ｍ ｌ 或 控 制不满 意 ）或有药 物不 良反 应的患者 ，２ 时 ０ ｌ 为 ／ 周 随访 ，连续２ 随访 血糖控 制不 满意或 随访药 物不 良反应 没有改善 或 次 有新 的并发症 出现 或原有 并发症 加重 ，建议转 诊 ，２ 内主动 随访 转 周
开 展针对 性的健 康教育 活动 ，建议其每 年至少 测量一 次空腹血样 和 １ 次餐 后２ 血糖 ，针对其具有的 不 良生活方式进行指导。 ｈ ３ 随访时指标监测要求 ． ２
血糖 控制 不满意 组建议 患者每 个月进 行 １ 血糖监 测 ；血糖 控制 次
满 意组建议 患者 每３ 个月进 行１ 次血糖监 测 高危人群组建议 其每年至 少 进行一 次空腹 血样和 １ 次餐 后２血 糖检测 。其他监 测指标 ：糖化血 ｈ 红蛋 白每 年不少 于４ ，尿常 规 （ 微量蛋 白） 、肾功能 、血 脂 、心 次 尿 电图、胸片 、眼底检查 等每年不少于 １ 。 次
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
糖尿病高危人群管理卡（随访记录卡）
高危人群
信息卡
号：
随访日
期：
年月
日
患者姓名建档单位长江路社区卫生服务中心随访医生
糖尿病症状体征
多饮多食多尿消瘦乏力
视力模糊手脚麻木手足疼痛四肢发凉精神紧张其他症状
检查项目
身高
总胆固醇
m
mmol/L
体重
低密
kg
mmol/L
空腹血糖mmol/L 餐后血糖mmol/L 甘油三酯
mmol/L
高密mmol/L 血压其他
危险因素进展情况
糖调节受损（ IFG和
有糖尿病家族史IGT）
年龄 45岁以上且常高血压患者（≥
年不参加体力活动140/90）和或心脑者血管病变者肥胖和超重者（ BMI
妊娠糖尿病患者曾分娩巨大儿≥24㎏/ ㎡)
有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤
35mg/dl, 即0.91mmol/L ）和或高甘油三
酯血症（≥ 250mg/dl 即2.751mmol/L ）者
非药物治疗情况
体力活动每周次每次分钟饮食每天餐每餐平均主食两戒烟每天吸烟支比上次减少支戒酒每天饮酒两比上次减少两体重控制比上次减少公斤血压自我监测多长时间检测一次周
干预处方
干预主要目标
用药名称及用量
饮食体力活动
戒烟其他
下次随访
日期
随访时要做的项目检测时间：。