静脉血栓风险评估表

通山县人民医院VTE 风险评估量表（Caprini2010）

姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号

诊断 评估日期 年 月 日

风险因素总分: 风险等级：极低度□ 低度□ 中度□ 高度□ 极高度□

□VTE 预防禁忌症

患者或家属签名 ＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师＿＿＿＿＿

风险因素总分

风险等级 不采取预防措施DVT 发生率

推荐预防方案 0 极低度 0.5% 早期活动 1-2 低度 1.5%% 早期活动 3-4 中度 3.0% 药物预防或物理预防 5-8 高度 6.0%

药物预防和/或物理预防 ＞8

极高度

DVT 发生率11%，死亡率1-5%

药物预防和物理预防

以下每项风险因素记2分 □ 年龄61-74岁 □ 中心静脉置管 □ 关节镜手术 □ 肥胖（BMI 40-49) □ 恶性肿瘤（既往或现患） □ 腹腔镜手术（>45min ） □ 患者需要卧床(>72小时） □ 石膏固定（<1个月） □ 计划手术时间>1小时 小计： 以下每项风险因素记1分 □ 年龄为41-60岁 □ 急性心肌梗塞 □ 下肢水肿 异常妊娠 □ 静脉曲张 □ 卧床的内科患者 □ 肥胖（BMI 30-39) □ 炎症性肠病史 □ 计划手术时间<1h □ 大手术史(<1个月内) □ 败血症（1个月内） □ 肺功能异常（COPD) 严重肺部疾病、含肺炎（<1月） 口 口服避孕药或雌激素替代治疗 □ 妊娠期或产后（<1个月） □ 充血性心力衰竭（<1个月）

□ 计划

小计：

以下每项风险因素记5分 □ 脑卒中（<1个月） □ 多发性创伤（<1个月） □ 下肢关节置换术 □ 蛋白C 缺乏症

□ 抗凝血酶缺乏症 □ 蛋白S 缺乏症

□ 急性脊髓损伤（瘫痪）（<1个月）

□ 髋关节、骨盆或下肢骨折

小计：

以下每项风险记3分 □ 年龄 ≥75岁 □VTE 家族史 □ VTE 患病史 □活动性肿瘤 □ 因子VLeiden 阳性 □狼疮抗凝物阳性 □ 血清同型半胱氨酸升高 □ 肝素引起的血小板减少（HIT) □ β2-糖蛋白Ⅰ阳性 □ 其他先天或后天血栓形成危险因素 □ 肥胖（BMI ≥50) 小计：