(完整版)围手术期患者评估与交接护理记录单
围手术期护理质量督导记录单
前 4、 责任护士了解患者病情及手术目的和方式，并备好麻醉 □ 手术目的和方式 年 月 日 时督导
50分 1、 患者是否佩戴腕带，腕带上患者的信息是否清晰、完整。 □ 佩戴腕带 2、 根据患者民族及宗教信仰提供适宜的护理服务与护理措 □ 患者信息清晰、完整 施。 4、 评价患者术前准备是否完善、正确。 评价患者术前疾病、心理指导及健康锻炼是否科学和有效。 （以上一项不符合要求扣0.5分） 一、查阅术后患者病历，询问责任护士 床 患者姓名 民族 诊断 □ 护理服务与护理措施 术前注意事项 □ 术前准备□铺麻醉床 □ 术前疾病、心理指导 □ 健康锻炼 年 月 日 时督导 □ 护理记录单 3、 询问患者是否知晓手术目的、基本方式及术前注意事项。 □ 手术目的，基本方式及
围手术期护理质量督导记录单
科室：
项目
患者姓名： 评价标准及督导记录
督导者： 得分： 督导记录及时间 年 月 日 时督导 □姓名□民族□宗教信仰 □ 健康教育计划单 □ 检查单、化验单 □ 术前用药 □ 患者病情
扣分
一、查阅预术患者病历，询问责任护士 床 患者姓名 民族 围手术日期 月 日 责任护士 1、 术前各项检查及化验结果完整。 2、 询问责任护士是否知晓患者主要检查项目结果。 术 3、 询问责任护士患者术前主要用药的名称及作用 护 。 理 二、现场查看患者（检查人员单独访谈患者）
□ 健康教育计划单 □ 术后主要用药的名称 手术名称及时间 1、 术后护理记录单记录及时、准确、完整，具有专科特色 及 作用 2、 询问责任护士患者术后主要用药的名称及作用 3、 询问责任护士患者主要护理问题及护理措施 4、 术后疼痛评估及时、准确；护理措施规范到位 二、现场查看患者（检查人员单独访谈患者） 年 月 日 时督导 1、 患者是否佩戴腕带；腕带上患者的信息是否清晰、完整 □ 佩戴腕带 2、 患者生命体征监测规范，卧位符合疾病要求，无安全隐患 □ 患者信息清晰、完整 3、 用药准时，用法正确；管道标识和管理规范，无安全隐患 □ 患者基本情况 4、 护理操作规范，保护患者隐私，体现人性化 以上一项不符合要求均扣0.5分） □ 用药 □卧位 □ 护理操作 □隐私 □ 术后疾病、心理指导 □ 康复锻炼 存在问题： 5、 评价患者术后疾病、心理指导及健康锻炼是否科学和有效 □ 各种管道 □ 主要护理问题及措施 □ 疼痛评价及措施
围手术期护理评估制度和处理流程
围手术期护理评估制度和处理流程围手术期护理评估制度1通过对患者评估，了解手术患者基本的现状和护理服务的需求,为制定适宜于患者的手术计划提供依据。
2围手术期患者评估的内容：（1）手术前期病人的评估，包括一般资料、既往史及健康状况、亲属对手术的看法、亲属对手术的关心程度及经济承受能力、病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能等。
（2）手术中病人评估，包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等。
（3）手术后期病人的评估，包括麻醉恢复情况；身体重要脏器的功能；伤口情况；手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理等。
3择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时内完成,急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成,特殊情况除外。
手术室护士负责手术中病人评估。
4在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管大夫敷陈并协同进行相应处理。
围术期术前处理流程图大夫开出手术医嘱对病人及家属进行评估主班处理医嘱通知责任护士进行术前健康宣教术前准备工作（备皮、皮试、换病号服等）书写交班报告做好病人回病房准备与夜班护士交班与中班护士交班再次对病人及家属进行评估必要时补充做健康宣教完成术前晚准备工作观察病人夜间情况评估病人术前状况，测T、P、R、BP按医嘱给予术前用药，完成术前准备协助病人更换衣裤，做好贵重物品保管与手术室护士核对腕带、术前用药、病历资料等围手术期术中处理流程术中护理巡回护士仔细核对病人、术前准备情况及术中所需用物准备，确认无误后将病人接至手术室。
器械护士提前30min打开层流，调节合适的温湿度。
常规用物准备：准备术中所需仪器设备，并检查其性能。
病人进入手术间后，与手术医生、麻醉医生一起对病人进行三方核查，并填写手术安全核查表，签名。
协助麻醉医生进行麻醉，根据手术需要固定好体位，做好准备工作。
围手术期护理评估表
病区：姓名：床号：住院号：诊断：
术
前
评
估
生命体征：T：℃；P次/分；R次/分；BP / mmHg月经期（女性）：□是□否
跌倒/坠床评分分压疮评分分导管脱落评分Barthel评分分
术前检查：□血常规□出凝血时间□肾功□肝功□心电图□胸片□传染性疾病血糖：mmol/L
患者意识状态：□昏迷□清醒患者或家属对疾病和手术的认知：□了解□基本了解□不了解
注：1.本记录当班护士在术前、术后2h内完成；急诊手术术前评估在术前1h内完成。术中评估由手术室巡回护士在患者出室前完成。
3.在适合的项目□内打“√”，或标注。
床上排泄：□掌握□基本掌握□未掌握肢体功能训练：□掌握□基本掌握□未掌握
术晨准备：□置胃管□导尿□排尿□灌肠□取下假牙、首饰□病号服□不化妆
术后物品准备：□麻醉床□吸氧装置□吸痰装置□心电监护□急救药品、物品□其它
术
中
评
估
手术间：温湿度：□适宜□否仪器设备：□完好□缺失
患者精神状态：□好□一般□差患者配合度：□好□一般□差三方安全核查：□已做□未做
患者心理：□焦虑恐惧□悲观抑郁□稳定乐观□积极配合□心理护理：给予心理支持
皮肤准备：□皮肤清洁□剪趾（指）甲□备皮□消毒□剪鼻毛□剪眼毛
胃肠道准备：□灌肠□禁食□禁水其它:
药物过敏试验：□有（药名）□无输血准备：□有血型______□无
体位训练：□掌握□基本掌握□未掌握呼吸功能训练：□掌握□基本掌握□未掌握
麻醉恢复：□清醒□未完全清醒□未清醒□躁动术中输血：ml术中输液：ml
舌后坠：□有□无痰液阻塞：□有□无预防误吸措施：□有□无
伤口敷料渗出：□有□无包扎：□完好□脱落术后疼痛：□有□无
病房-手术室患者评估-交接记录单
姓名____________ ID号______________ 科室__________ 床号________ 日期____________
术前
（由病房护士填写）
生命体征：体温______℃ 脉率________次/分 呼吸______次/分 血压____ /____mmHg
药物过敏史：□无□有：
皮肤情况：□完整□异常：□部位：□面积：
静脉通道：□头皮针□留置针□PICC □CVC □PORT □其他 是否完好：□是□否
带入手术室药物名称及数量：
术前导管名称：□动脉置管□腹腔引流管□胸腔引流管□T管 □胃管□尿管□其他：
是否通畅：□是□否
携带
物品
名称
病历
（份）
病员服
（套）
手术切口：□敷料清洁、包扎完整□切口周围皮肤无红肿□其他：
皮肤情况：□完整□异常：□部位：□面积：
镇痛泵：□有□无
血液种类： 量：________ml
术后管路：□头皮针□留置针□PICC □CVC □动脉置管□PORT □气管插管
□胃管 □尿管 □腹腔引流管 □胸腔引流管 □T管 其他：
携带
物品
名称
病历
（本）
病员服
（套）
X光片
（张）
颈托
（套）
胸/腹带
（条）
数量
备注（含术中特殊情况及术后注意事项）：
回病室时间：手术室人员： 病房护士：
注：1.请病房或手术室护士在患者交接前妥善处理好患者的引流液。
2.表中未列出，需交接的内容写在其它栏内，并具体描述。
X光片
（张）
颈托
（套）
胸/腹带
手术患者术前护理评估及交接记录单填写说明
手术患者术前护理评估及交接记录单填写说明1、所有手术患者均应使用本记录单2、由病房护士和手术室护士共同完成3、凡栏目前面有“ □”，应当根据评估结果，在相应“□” 内打“丿”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
4、页眉各项按照要求填写，不得漏项5、术前评估及转科记录（术前2小时内填写）（1）转岀时间应具体到分钟（2）查看腕带信息，准确无误（3）生命体征：根据测得的数据据实书写（4）意识状态：“嗜睡”是指持续休眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊” 成都较前深，表现为四位和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、瞻妄或精神错乱；“昏迷”是指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷” 是指严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。
（5）皮肤情况：据实填写，如有破损应具体描述范围、成都、局部情况。
（6）肢体活动度：据实填写，正常应填“良好”，如有异常情况应具体描述部位、程度。
（7）静脉通道：据实选择有无。
（8）术前抗生素，据实选择有无/已用/带药，并选择填写药名及剂量。
（9）导管情况（10）其他带入手术室物品（11）其他具体情况（12）病历交班和接班护士签名6、手术室转岀记录（1）手术名称：填写具体实施的手术名称（2）查看腕带信息，准确无误（3）转入科室据实填写（4）转出时间具体到分钟（5）生命体征：根据测得的数据据实书写（6）意识状态：“嗜睡”是指持续休眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊” 成都较前深，表现为四位和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、瞻妄或精神错乱；“昏迷”是指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷” 是指严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。
(7)皮肤情况：据实填写，如有破损应具体描述范围、成都、局部情况。
术后评估与护理记录单
术后评估与护理记录单一、评估内容术后评估与护理记录单是用于对患者进行术后恢复情况评估和护理记录的重要工具。
评估内容主要包括患者基本信息、手术信息、术后生命体征、术后疼痛评估、术后并发症风险评估、术后护理措施等。
1. 患者基本信息：- 姓名：李某某- 性别：女- 年龄：45岁- 住院号：1234562. 手术信息：- 手术名称：阑尾切除术- 手术日期：2022年1月1日- 手术医生：张某某- 麻醉方式：全麻- 手术持续时间：1小时3. 术后生命体征：- 血压：120/80mmHg- 心率：80次/分钟- 呼吸：18次/分钟- 体温：36.8℃4. 术后疼痛评估：- 疼痛程度：VAS评分为3（0-10分，0为无疼痛，10为最剧烈疼痛） - 疼痛部位：右下腹- 疼痛性质：隐痛，加重时可伴有胀痛感5. 术后并发症风险评估：- 呼吸系统：无明显异常，呼吸音清晰- 循环系统：心率、血压稳定- 消化系统：无恶心、呕吐，肠鸣音正常- 尿液系统：排尿正常- 皮肤：无红肿、渗液等异常- 神经系统：无明显异常，意识清醒6. 术后护理措施：- 定期观察生命体征，记录并报告异常情况- 配合医生进行疼痛管理，赋予必要的镇痛药物- 监测术后患者的饮食情况，逐渐恢复至正常饮食- 赋予患者必要的康复指导，如早期活动、深呼吸等- 保持手术切口清洁，定期更换敷料- 定期评估患者的术后恢复情况，记录并及时报告异常情况二、评估目的术后评估与护理记录单的编写旨在全面了解患者术后恢复情况，及时发现并处理术后并发症，提供有效的护理措施，保障患者的安全和健康。
1. 评估患者术后生命体征，及时发现并处理生命体征异常，确保患者生命体征稳定。
2. 评估患者术后疼痛情况，提供及时有效的疼痛管理，减轻患者疼痛感。
3. 评估患者术后并发症风险，及时发现并处理并发症，减少并发症对患者的影响。
4. 评估患者术后护理措施的执行情况，确保护理措施的有效性和安全性。
医院围手术期护理质量评估表(1)(1)
现场调查及查看资料
各级别护士的培训计划和实施记录缺一项扣 0.5分
6、各类各级人员岗位职责明确，相关人员掌握并依据职责开展工作。
1
现场提问及实际实地考察
各类各级岗位职责缺一项扣0.5分；职责与实际不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分
7、开展护理新技术、新业务及新设备使用前，实施相关培训。
1
查看培训记录，并现场抽考1-2名护理人员
一项不合要求扣1分。
8、确保工作人员职业安全建立及实施职业安全及防护制度，提供足够的个人防护用具，并对工作人员进行相关培训
1
现场检查
无工作制度或防护设备不得分，未培训扣0.5分，现场发现一人违反操作规程扣 0.5分。
未建立清点制度扣 0.5 分
未实施或落实不到位扣 0.5 分
4、术中安全用药建立术中用药制度，手术台上有两种以上药时应使用不同的容器盛放，并做好标记，以免混淆并严格实施双人核查制度
3
现场询问和查阅有关资料
未建立相关制度扣 0.5分
未实施或落实不到位扣 0.5 分
5、术中安全管理加强手术安全管理，防治患者坠床，管道脱落，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，能正确掌握使用电刀及注意事项，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤
3、建立急诊绿色通道
4、有各种突发事件的应急处理预案。
15
检查资料及现场提问1-2名护理人员对核
心制度及应急处理预案的掌握情况
核心制度、指引及应急预案缺一项扣2 分，一人不掌握扣2分，落实不到位扣2分。
第
二
部
分
：
围
手
术
期
护
理
质
量
控
制
（55分）
围手术期护理
（一）卧位与搬移 1.交接病人：接好引流管，少搬动，避免发 生体位性低血压和引流管脱落。 2.体位：常规病人麻醉清醒后床头抬高30度。 优点：利于血液循环和病人呼吸，增加肺通 气量；使腹肌松弛，减轻腹壁切口张力；可 使炎性渗出物流至盆腔，避免形成膈下脓肿； 有利于引流管引流。 全麻：去枕平卧，头偏向一侧 蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧6--8小时。
外科主要是手术治疗，手术既能治愈疾病，同 时也能产生并发症和后遗症。作为一名外科护 士为了促进患者在围手术期康复，需履行以下 职责： 1. 术前全面评估患者的身心状况，使患者具 备耐受手术的良好身心条件。 2.术中确保患者安全和手术的顺利实施。 3. 术后帮助患者尽快恢复各种生理功能，防 止并发症，促进早日康复，重返家庭和社会。
(二)护理重点：尽快恢复正常生理功能， 减少生理和心理的痛苦与不适，预防 并发症的发生。
1.一般情况：了解术中麻醉方式、手术方式、 术中准备、术中出血量、输液输血量、尿量 及用药情况，安置何种引流管及安置部位、 作用、皮肤情况等。 2.重要脏器功能：通过观察神志、瞳孔、T、 P、R、BP、皮肤情况及排尿情况。 3.外科热：因机体对于手术创伤的反应，术 后病人体温略升高，一般不超过38℃，1--2 天后逐渐恢复正常。
1.焦虑:与对手术不了解及手术结果的担忧有关。 2.营养失调：（低于机体需要量）与禁食或进食 不足，慢性消耗性疾病。持续呕吐、严重腹泻等 有关 3.体液不足：与长期呕吐、腹泻和出血以及体液 摄取不足有关。 4.睡眠形态紊乱：与焦虑、恐惧、身体不适、陌 生环境等有关。 5.知识缺乏：缺乏疾病有关知识，缺乏手术后配 合知识。
（三）特殊病人准备 纠正营养不良、纠正脱水酸中毒、糖尿病、 高血压、心脏病、肝肾功能不全。 女性病人手术应避开月经期； 长期口服阿斯匹林的患者最好停药两周后 手术。