心律失常 -全面讲解

在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？
血流动力学稳定 的宽QRS 心动过速
快速心律失常的诊断及治疗
ECG
1. 频率150~250次/分，节律轻度不齐； 2. 室性QRS-T波群； 3. 房室分离，P与QRS波无关； 4. 可有室性夺获或室性融合波。
室性心动过速
宽QRS波心动过速的治疗
4. Ⅳ类：钙离子拮抗剂，治疗室上性心律失常。维拉帕米 （异搏定），地尔硫卓。
5. 其他：洋地黄制剂。腺苷。
抗心律失常药
2. 抗缓慢性心律失常药物
1. 拟交感类：异丙肾上腺素，肾上腺素，麻黄 素。
2. 抗胆碱类药：阿托品。
快速心律失常的诊断及治疗
1. 过早搏动（期前收缩） 指异位起搏点提前 发出冲动引起的心脏搏动。根据异位起搏点 的不同分为房性、交界性、室性早搏。
维拉帕米和普罗帕酮是首选
‒ 维拉帕米 ‒ 普罗帕酮 ‒ 使用时应注意避免低血压、心动过缓。
腺苷：起效快、作用消除迅速
‒ 心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓 慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需 特殊处理。
‒ 对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者 不宜选用。
在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭 时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药
1. 病因：
1. 功能性； 2. 器质性心脏病； 3. 药物； 4. 心脏的机械性刺激； 5. 感染； 6. 电解质紊乱。
快速心律失常的诊断及治疗
1. 过早搏动
2. 临床表现：
症状：可无症状，多数有心悸、胸闷、气促等症 状。严重者可出现晕厥、心绞痛。
体征：脉搏短绌或脱漏，心脏听诊可闻及在较规 律心律的基础上出现提前的搏动及其后的间歇。
提前的QRS波前无相关P波； 代偿间歇多半完全； 2、3联律，连发； 单源性及多源性室早。
快速心律失常的诊断及治疗
过早搏动
药物治疗： 1. 房性及交界性早搏：镇静剂，β-受体阻滞剂， 普罗帕酮。 心导管射频消融治疗。
室性早搏（Premature ventricular beat）
室性早搏
心律失常 -全面讲解
目的要求
掌握常见心律失常的病因、临床表现、诊 断和治疗原则（包括早搏、室上速，房颤 房扑、室速，室颤，病态窦房结综合症， 房室传导阻滞）
熟悉常见心律失常的心电图特征和诊断； 了解心律失常的发病机理和有关辅助检查。
心脏传导系统解剖
冲动发生和传导：窦 房结结间束，普通 心房肌房室结（传 导慢）同时心房激动 希氏束，左右束支， 浦氏纤维，心室激动。
快速心律失常的诊断及治疗
1. 过早搏动
3. ECG特征 1. 房性早搏：
提前出现的异形P’ 波，P’-R≥0.12”；
其后的QRS-T波形 态正常（室上性）；
代偿间歇多不完全； 有P’波而无QRS-T
波者为早搏未下传。
房性早搏
房性早搏
快速心律失常的诊 断及治疗
1. 过早搏动
3. ECG特征 2. 交界性早搏：
经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或 造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮 。
治疗的选择
需要格外重视的室早
①有眩晕、黒朦或晕厥等 ②有器质性心脏病，如冠心病、AMI、心肌病、瓣膜病等； ③ 已有心脏结构和功能的改变，如心脏扩大、LVEF<40%或心衰表现等； ④有遗传性心律失常病史或家族史者； ⑤存在多源、成对、成串的室早，以及在AMIsh或QT延长的基础上存在R on T室早
多数室早不需治疗，对偶发室早如此，对频发室早也同样；即使室 早频发并已形成三联律、二联律时也是如此。此外，对功能性室早是 这样，对病理性室早也同样，青年人的病理性室早多见于病毒性或风 湿性心肌炎，老年人的病理性室早多见于冠心病、高血压、心力衰竭 伴发的室早。即使病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也不针对 室早进行抗心律失常药物治疗，而是针对病因学治疗。例如改善心功 能、降压、扩冠、改善心肌供血等。
窦房结自律性最高， 其他部位较低，处于 被抑制状态。
概念
心律失常是指 心脏冲动的频 率、节律、起 源部位、传导 速度和激动次 序的异常。
分为两大类： 快速性心律失 常与缓慢性心 律失常
临床上常分为 快速性心律失常与缓慢性心律失常
心律失常分类
主动性异位心律： 1. 期前收缩（房性、房室交
界性、室性）； 2. 阵发性心动过速（房性、
心电图和食管心电图
室房分离
非持续性室性心动过速
定义： 心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间<30s。 诊治建议: 无器质性心脏病：
‒ 没有预后意义，一般不需特殊急诊处理 ‒ 应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性
心动过速等）。详见多形室性心动过速的处理。 器质性心脏病患者：
1. Ⅰa 类：广谱，已少用。奎尼丁，丙吡胺，普鲁卡因胺。 2. Ⅰb 类：治疗室性心律失常。利多卡因，美西律（慢心律），苯
托因钠。 3. Ⅰc 类：广谱。普罗帕酮（心律平）。
2. Ⅱ类：β-受体阻滞剂，广谱。心得安，美托洛尔，比索络 尔等。
3. Ⅲ类：阻断钾通道延长复极，广谱。胺碘酮，溴卞胺，索 他洛尔。
室性早搏
各种早搏的起源及ECG形状
室性期前收缩（室性早搏）
室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱 因，但也见于心脏结构正常者
室性期前收缩的处理
首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 心肌梗死再灌注治疗 急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱
室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的 心律失常，可以观察，不处理
2. 心动过速
阵发性室性心动过速（VT）：3个以上连发室早
病因：多见于器质性心脏病，少见于功能性，可见于 药物毒性和电解质紊乱。
临床表现：基本上同室上速，但更易导致晕厥，阿-斯 征。
宽QRS波心动过速概述
宽QRS心动过速：
‒ 室性心动过速（最多见） ‒ 室上速伴束支阻滞（按室上速处理） ‒ 房扑伴束支阻滞（按房扑处理）
2. 体检：重要的是听心率、节律。
心律失常的诊断
3. 辅助检查：
1. ECG 2. Holter 3. 运动试验 4. 食道ECG 5. 临床心电生理检查：即心内电生理检查，诊
断性应用，治疗性应用，判断预后。
抗心律失常药物
1. 抗快速心律失常药物：抑制自律性及传导性
1. Ⅰ类：抑制钠内流减慢传导，抑制4 自律性
‒ 很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能 存在的病因及诱因。
‒ β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。 效果不佳，可以按 持续性室性心动过速应用抗心律失常药。
持续性单形性室性心动过速
定义： 发作持续时间>30秒，或虽然<30秒但伴血液动力学不稳定。
‒ 伴有器质性心脏病的单形室性心动过速 ‒ 不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。 诊疗： 有器质性心脏病的持续单形室性心动过速 不间断室性心动过速 无器质性心脏病的单形室性心动过速
一般有反复发作史 首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病 注意与房速和窦性心动过速的鉴别
快速心律失常的诊断及治疗
PSVT临床表现 1. 症状：心悸，气促，突发突止，晕厥，心衰等； 2. 体征：心律齐、快，150~250次/分。
ECG 1. 频率150~250次/分，律齐； 2. QRS-T波为室上性； 3. P波常难以辨认，与QRS波呈1：1的关系； 4. 突发突止。
多形性室性心动过速
常见于器质性心脏病 一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动 血流动力学不稳定者应按心室颤动处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长
‒ 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP） ‒ 不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理
‒ 发热 ‒ 心衰 ‒ 缺血 ‒ 血容量不足 ‒ 休克 ‒ 甲亢 ‒ 贫血 不适当窦性心动过速极少见
窦性心动过速的处理
纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法
在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过 速（如适量β-阻滞剂）
窦性心动过速的处理
在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率， 如降到所谓“正常范围”
房室交界性、室性）； 3. 心房扑动、心房纤颤； 4. 心室扑动、心室纤颤。
心律失常分类
2. 冲动传导异常
1. 生理性：干扰及房室脱节。 2. 病理性：
1. 窦房传导阻滞； 2. 房内传导阻滞； 3. 房室传导阻滞； 4. 室内传导阻滞。
3. 房室间传导途径异常：预激综合征。
心律失常的诊断
1. 病史：心悸为主要症状。心悸的诱因、持 续时间、缓解方式、起止方式、心悸时心 率、节律情况，有无晕厥等。
提前出现的逆行P’波（II、III导联倒置，avR直 立），P’波可在QRS波之前、中、后，P’-R < 0.12”，R-P’ < 0.20”；
其后的QRS-T波形态正常（室上性）； 代偿间歇多为完全性。
交界性早搏
快速心律失常的诊断及治疗
1. 过早搏动
3. ECG特征 3. 室性早搏：
提前出现的宽大畸形的QRS波，QRS≥0.12”，T波 与QRS主波方向相反；
阵发室上性心动过速
阵发室上性心动过速
快速心律失常的诊断及治疗
PSVT诊断
病史，发作时ECG。
治疗：
发作时治疗 是否伴血流动力学异常 非药物治疗 压眼球，刺激咽反射等。 药物：腺苷[ATP]，异搏定[维拉帕米]，心律平[普
罗帕酮]，胺碘酮 [可达龙]； 超速抑制：食道调搏； 同步直流电复律。
室上性心动过速的药物治疗
强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药 物，将带来严重后果：