创二甲各科室需提供的资料
二甲医院评审康复科室必备资料目录(版)资料
二甲医院评审康复科室必备资料目录(版)
资料
本文档列出了二甲医院康复科室评审所需的必备资料目录。
以下是资料目录的详细内容：
1. 患者档案
- 患者个人信息：包括姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息。
- 原发病病历：记录患者原发疾病的病历资料。
- 诊断报告：包括初步诊断和确诊诊断报告。
- 手术记录：如患者曾进行手术治疗，需提供手术记录资料。
2. 治疗计划和进展记录
- 康复治疗计划：详细记录患者的康复治疗计划和目标。
- 康复评估报告：记录患者入院时的康复评估结果。
- 治疗进展记录：记录患者治疗过程中的进展情况，包括康复效果和治疗调整等。
3. 康复护理记录
- 护理评估单：记录患者康复护理过程中的评估结果。
- 护理计划和实施记录：详细记录患者的康复护理计划和实施情况。
4. 检查和检验报告
- 影像学检查报告：包括CT扫描、MRI等影像学检查结果。
- 实验室检验报告：如血液、尿液等相关检验结果。
5. 随访记录和复诊情况
- 随访记录：记录患者治疗后的随访情况，包括复诊时间、随访结果等。
请在评审康复科室时，检查以上列出的资料目录是否齐全。
资料的完整性和准确性对于评估康复治疗效果以及制定后续康复计划非常重要。
注意：本文档仅为参考资料，具体评审要求可能根据医院的实际需要有所变化。
创二甲必备资料盒
xx医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒(仅供参考)第一部分：医院管理（350分)[资料盒1］类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例(信息科）3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料)。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表,工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料(包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
［资料盒2］类别:医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介.执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室)2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档)。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料.（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）［资料盒3］类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科)2、分科室人员资格、资质复印件.（医务科、护理部)［资料盒4］类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科)3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室)及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
临床科室创二甲资料要求
临床科室创二甲资料要求（新目录）请各科室负责人按照《二级综合医院评审标准实施细则》准备资料，以下资料内容以2012年-2014年为主，2011年以前的有用资料也要妥善保管，一、科室行政管理1、临床科室简介2、科室人员结构情况统计表3、科室人员具体情况统计表4、医师介绍5、各级医生组织结构6、护理单元组织结构图7、护理单元技术管理组织8、护理质量管理架构图9、科室设备清单10、2012-2014年工作计划、总结11、2012-2014年度培训计划12、每年度医疗质量持续改进计划△二、科室技术管理1、科室相关制度2、科室相关流程3、科室相关技术规范4、科室相关诊疗常规5、新技术新项目相关制度与风险应急预案6、技术项目统计7、申报新业务、新技术登记表（各科根据具体情况制定）8、临床路径和（或）单病种管理（另盒）三、科室科教管理1、2012-2014年科室科研情况2、业务学习记录表3、三基培训计划4、三基培训学习资料5、三基考核情况（理论、技能）6、管室教学人才队伍表7、2012-2014年科室教学计划8、2012-2014年科室进修生、实习生登记表9、2012-2014年住院医师规范化培训情况10、外出学习记录表（各科根据具体情况制定）四、各类证书1、医师各类证书2、护理人员各类证书五、死亡病历讨论记录1、2012-2014年死亡病例讨论六、疑难、危重病例讨论记录1、2012-2014年疑难危重病例讨论记录2012年年外院教授会诊登记表△（各科根据具体情况制定）七、医疗制度规范1、医疗法规2、广东省病历书写规范3、常见病基本诊疗规范4、医疗核心制度八、综合资料（2012-2014）1、科室会议记录本2、行政查房记录3、医疗差错、事故报告表及登记表九、院感管理1、院感科下发和文件或资料、简报等2、各种学习记录（学习内容、人员签名、考核情况等）3、各监测资料（原始资料、院感持续改进资料）4、检查反馈单（每季度院感质检反馈表及整改措施）十、质量控制资料1、质量控制职责制度：（1）各科室质控小组成员名单、职责（2）各科室质量控制方案（3）各科室质量控制制度（4）医院关于质量控制的重要文件△2、质量控制工作情况：（1）科室质量控制小组每月的质量会议记录（2）2012-2014年各季度质量检查汇总及相关资料（3）2011-2014医疗安全不良事件报告表（4）2012-2014质量改进单或质量维护单（5）2012-2014本科的每季度质量分析报告（6）各种质量改进记录《质量与安全持续改进记录本》（7）“个案追踪”或“系统追踪”的汇总及改进资料（8）非计划再次手术管理制度与流程及相关资料（非计划再次手术审批表。
创二甲必备资料盒
xx 医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
创二甲临床科室需要完成的资料
各科室需要完成的工作2012年6月起执行1．4．3．2 节假日或夜间应急相关工作预案。
1．4．4．1 每年至少组织一次系统的防灾演练，有演练记录，小结、照片记录。
突发事件专项预案应急演练。
1．4．4．2 有停电应急预案，职工知晓停电时的对策。
1．4．5．1 有应急物资和设备的储备计划、储备目录、使用登记，每周一次设备维护并有记录(心电监护、呼吸囊、喉镜、吸痰仪、气管导管等)。
1．5．4．1 根据本县常见病、多发病开展相关调查研究，形成调研成果并推广使用。
1．5．1．1 科研课题选题、立项、设计，有研究能力。
2．3．1．4 24小时加7天服务时限要求、人员职责分工、急救服务流程。
抢救记录只有主治医师以上人员可以写。
2．3．1．4 急诊病历质量评价记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。
2．3．2．1 职工熟知首问负责制并执行，知晓本科室本岗位的履职要求。
2．3．2．2 重大突发事件医疗抢救记录。
2．3．4．2 重点病种的急诊服务流程与服务时限规定。
急性创伤骨科，急诊分娩、高危妊娠孕产妇产科，高危新生儿儿科，急性心肌梗死、急性脑卒中内一科。
关键质量指标与服务时限，来管理协调各个相关科室的服务。
2．3．4．3 病历可证实，需急诊会诊患者70-95%以上可在30分钟内获得专科(二级专业组)会诊。
记录到时间。
(急会诊10分钟，专科会诊30分钟，普通会诊24小时，)会诊人员具备相应资质(有执业医师资格)。
威胁生命的紧急手术在30分钟内达到手术室。
2．3．6．1 成立质量控制小组，有工作记录。
出院病历每份查，有整改措施，每月开展评价，有持续改进记录。
完善各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。
统计数据每月统计一次。
2．4．1．1 患者转科协调机制、交接记录。
(姓名、性别、诊断、护送人、接收人) 2．4．4．1 实施双向转诊制度，履行告知义务，签知情同意书，定期上报双向转诊患者例数。
2．4．5．1 出院后告知康复措施，建立随访记录本，70%随访率，每月一次小结。
妇幼保健院各科室现有创甲资料收集目录
妇幼保健院各科室现有创甲资料收集目录一、医技科（一）创二甲达级计划书（二）人员配备资料1.科室人员配备及分管部门（姓名、年龄、职称、职务、专业）（三）技术水平与质量1.B超：与临床科室定期沟通反馈的制度（建议建立与临床科室的反馈记录表）2.检验科1）检验科检查项目列表2）各种室内质控与检查项目检测结果的原始登记3）标本登记及处理结果，设备登记及试剂验收登记4）室内质控及室间质评资料二、保健科1.保健科创二甲达级计划书2.人员配备：相关科室人员配备（包括姓名、年龄、职称、职务、专业）3.重庆市孕产妇死亡个案调查表、死亡调查小结4.**区妇幼保健院关于0-4岁儿童死亡监测结果分析报告。
三、总务科（一）财务科1、2、3、4、5、6、7、8、**区妇幼保健院财务科202 *年工作计划**区妇幼保健院财务科人员情况一览表**区妇幼保健院会计档案归档和不归档的范围**区妇幼保健院财务监督检查制度**区妇幼保健院会计财务档案管理制度**区妇幼保健院差旅费管理实施办法**区妇幼保健院退费管理制度财务后勤各项制度清单（二）后勤1.后勤1）总务后勤科简介2）总务后勤科主任任职文件3）总务后勤工作制度及岗位职责4）总务后勤科202*、202*工作计划5）总务后勤科202*、202*工作总结6）总务后勤科工作安排7）氧气供应室、配电房安全管理制度及措施8）后勤安全生产措施9）防寒保暖、防暑降温计划、防暑降温措施10）车辆管理制度及考核方法11）车辆使用记录和维修保养记录12）总务后勤工作制度执行检查记录13）医疗废物处置服务合同14）配电房停电、发电记录15)202*、202*年车辆维修保养制度与计划16）驾驶员安全责任书2.安全管理1）高压蒸汽灭菌器管理措施、操作规范2）突发事件防范应急预案3）检验科安全管理制度及措施4）剧毒试剂管理制度及措施5）消防设施配置表（待建）6）安全保卫消防管理制度及措施7）安全保卫消防工作检查、监督考评记录8）消防培训及演练记录9）检验科、配电房、氧气供应室工作检查记录10）压力容器工作检查记录11）消防档案12）安全保卫记录3.建筑管理1）**区妇幼保健院移民迁建规划报告2）开县政府及相关部门审批文件3）**区妇幼保健院移民迁建建筑资料汇总4）**区妇幼保健院基建、维修工程管理办法5)202*年房屋整改计划6)2 02*年房屋整改计划7）食堂基础建设、装修预算8)HIV实验室修建、装修预算9）早教室装修预算四、护理部1）护理科室设置及人员配备2）达级工作计划3）医院护理工作制度（护理管理工作制度、临床护理工作核心制度、护理业务技术管理制度、护理人员在职教育管理制度）4)《护士管理办法》，严格执行准入制5）护理人员的工作考核评价标准。
创二甲资料整理
五峰土家族自治县人民医院城关院区内科创二甲资料整理一、医院公益性1、健康教育宣传栏（见登记或照片）2、双向转诊管理制度（见2011年护理补充制度）3、突发事件应急预案（知晓见制度职责汇编p45- 院感资料汇编p25—27）4、实习带教老师课件及教案（见实习生管理登记）二、医院服务1、探视管理制度（知晓p26）2、入院出院，转科转院流程（知晓p57-）病人隐私保护制度（见2011年护理补充制度）3、医患沟通（公休会记录）4、举止文明，着装规范，不脱岗，不串岗。
，态度和蔼，有问必答，解释耐心，热情周到。
5、首迎负责制（见迎检手册）6、满意率≥90%7、合理收费8、医保农合相关政策（知晓）三、患者安全目标1、标识管理和身份识别（见2009年护理补充制度，要知晓）反查对程序、腕带（icu手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须使用腕带）掌握并执行2、新生儿转诊登记在妇产科3、执行医嘱制度（p17，掌握并执行，模拟考核）4、手部卫生管理制度和实施规范（知晓，见院感管理制度p9-10）5、“六步洗手法”（人人掌握）6、特殊药品：①、毒、麻、限、放等药品科室无库成，药房专管，现拿现用。
②特殊药物使用要有标示卡提示。
③高浓度电解质如氯化钾有专锁专柜，有红色警示标示。
④对一品多规如阿托品等存放有明晰的警示7、执行医嘱时严格核对并签全名：①知道药物的配伍禁忌，②静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案（见2011年护理补充制度和汇编p50, 了解）③用药咨询服务台在药剂科8、“危急值”管理的相关制度和程序（见2011年护理补充制度）9、防坠床和跌倒管理制度（见2009年护理补充制度）10、压疮的防范措施及报告与处理（见2009年护理补充制度）四、医疗质量管理与持续改进1、知晓医院成立有医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、临床输血管理委员会等。
2、知晓临床路径情况3、出院健康指导与随访（责任护士交代清楚，发放名片，电话随访并登记）。
创二甲各科室需提供地资料
2、二、三级手术的明确目录；
3、提供科室各级医师手术分级授权统计表
4．6．1．2
2、肿瘤化学治疗药物的使用规、注意事项。
3、肿瘤化学治疗药物不良反应预案，有处置记录。
4、药剂科提供化疗药物的详细信息，有制度保障，并有工作记录。
5、化疗药物的超常量、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师与临床药师通过病例讨论确定，有讨论记录表格
6、肿瘤化学治疗等特殊药物分级使用医师
4.5.9.1
4．5．3．2
每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
1、住院患者诊疗计划制订程序与规
2、实施患者病情评估的程序、容与要求
3、根据病情评估制度制定适宜的诊疗方案
4．5．4．1
有院会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与 2.3.4.3标准条款的要求相同）
1、院会诊管理制度及会诊登记本
2、院会诊管理流程
3、重症与疑难患者实施多学科联合会诊制度及登记本
4、对出现质量缺陷的科室与当事人员的处理与登记
4．5．5．1
医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
1、出院指导与随访工作管理相关制度、流程
2、随访的工作记录、指导随访方案
3、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案
4、设备保养记录
4．5．7．2
医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。
1、医师人数与床位数之比应不低于0.3∶1以上。
2、护士人数与床位数之比应不低于0.6∶1。
3、医护人员统计表：医护人员学历、职称、专业方向资料，并符合任职资格。
4、医护人员应急调配机制
4．5．7．3
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4．5．6．3
根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
1、病历书写基本规范
2、住院病历质量监控管理规定
3、病历书写基本规范培训资料
4、病历质量评价结果用于临床医师技能考核，有考核资料证明
5、科室病历质控人员质控工作记录
4.5.6.4
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
1、手术医师资格分级授权管理制度与程序
2、各类人员的岗位职责
3、科室对诊疗活动的自查报告。
4．5．3．2
每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
1、住院患者诊疗计划制订程序与规范
2、实施患者病情评估的程序、内容与要求
3、根据病情评估制度制定适宜的诊疗方案
4．5．4．1
有院内会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与 2.3.4.3标准条款的要求相同）
5、病情记录评估表
4．5．2．1
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。
1、提供临床诊疗相关制度
2、疾病诊疗规范
3、临床诊疗指南
4、药物临床应用指南
5、对临床诊疗、药物应用相关培训资料
4．5．2．2
根据病情，选择适宜的临床检查。
1、大型设备检查阳性率的分析、评价报告；
4、设备保养记录
4．5．7．2
医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。
1、医师人数与床位数之比应不低于0.3∶1以上。
2、护士人数与床位数之比应不低于0.6∶1。
3、医护人员统计表：医护人员学历、职称、专业方向资料，并符合任职资格。
4、医护人员应急调配机制
4．5．7．3
新生儿室感染管理符合规范。
1、医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范、工作流程，并符合医院感染控制原则，工作人员知晓。
2、提供手卫生规范、各种无菌操作技术规范，并有检查记录表
3、有洗手设施清单：每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触
4．5．8．1
执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。
1、常见肿瘤有规范化治疗（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度、流程。
1、院内会诊管理制度及会诊登记本
2、院内会诊管理流程
3、重症与疑难患者实施多学科联合会诊制度及登记本
4、对出现质量缺陷的科室与当事人员的处理பைடு நூலகம்登记
4．5．5．1
医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
1、出院指导与随访工作管理相关制度、流程
2、随访的工作记录、指导随访方案
3、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案
1、各科制定各病种平均住院日天数，并统计
2、缩短平均住院日的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）
3、科室人员知晓指标与措施。
4.5.6.5
对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。
1、对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价，有记录表。
2、对住院时间超过30天的患者进行重点查房对象，有查房记录
4．5．7．1
新生儿病室符合规范。
1、新生儿室布局：洁污分区，功能流程合理。
2、新生儿室床位符合相关规范，做到一床一患，床位使用率。
3、提供设备目录以及保养人员名单：负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。
2、肿瘤化学治疗药物的使用规范、注意事项。
3、肿瘤化学治疗药物不良反应预案，有处置记录。
4、药剂科提供化疗药物的详细信息，有制度保障，并有工作记录。
5、化疗药物的超常量、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师与临床药师通过病例讨论确定，有讨论记录表格
6、肿瘤化学治疗等特殊药物分级使用医师名单
4.5.9.1
2、临床检查适宜性定期分析、评价报告，持续改进。
4．5．2．3
规范使用与管理抗菌药物。
1、规范使用与管理抗菌药物的相关制度
2、每季抗菌药物使用报告
3、抗菌药物应用培训，三级管理处方使用权限资质名单
4、每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告
5、抗菌药物处方点评报告
4．5．2．4
规范使用与管理肠道外营养疗法。
可选项目（未开展）
4．5．2．5
遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
1、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范
2、激素类药物与血液制剂的使用评价报告
3、激素类药物与血液制剂分级管理使用名单、资质
4．5．3．1
加强住院诊疗活动质量管理。
1、建立诊疗小组，名单，医师资质。
4、进行质量与安全管理培训与教育资料
5、质量与安全管理小组工作记录、工作总结
4．5．6．2
医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。
1、科室质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。(制成表格)
4．5．5．2
出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
出院小结内容完整
4．5．6．1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。
1、各科质量与安全管理小组名单
2、质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录
3、各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范
医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则。
1、住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则，制成小册形式；
2、营养与健康宣传教育服务，有宣传资料，出院时提供膳食营养指导
3、有完整明析的膳食医嘱执行路径
4、我院未开展特殊膳食治疗与诊断
六、手术治疗管理与持续改进
4．6．1．1
有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
创建二级甲等综合医院评审标准自评表
四、医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
评审标准
各临床科室需提供的材料
五、住院诊疗管理与持续改进
4．5．1．1
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
1、病情评估管理制度
2、操作规范、标准与程序
3、科室具有法定评估资质医护人员名册
4、资质证明(执业资格证)