住院患者入院必做检查检验项目
住院诊疗管理方案
住院患者诊疗管理方案为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者从进院开始就能够得到客观科学得评估,医生能够做出详细科学得治疗计划,当病情变化得时候能够及时调整修改治疗方法,使患者得到科学有效得治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,结合我院实际情况,医院医务科、护理部联合制定住院患者管理制度。
一、具有中级职称及以上资质医务人员为就诊患者提供规范同质化服务１、所有住院患者,入院后均由有中级职称及以上资质医务人员为患者得病情进行评估,医师在入院记录中记录,护士在患者入院评估表中记录。
2、病情评估就是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径,根据疾病得诊疗规范,对患者得心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估,用于指导对患者得诊疗活动。
3、患者评估得重点范围包括但不限于:住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估,包括手术后评估、出院前评估等、重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者得病情评估(具体分类详见住院患者评估表)4、医护人员对患者得评估具有相互印证性,为患者得诊疗方案提供依据,医院职能部门定期实施检查、考核、评价与监管患者评估工作,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,保证医疗质量。
二、科室严格按照临床诊疗指南、规范及药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为1、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定得得《诊疗指南》与《操作规范》,结合我院现有资源,制定本专业主要病种得《诊疗指南》及各项诊疗操作得《操作规范》;2、各科室应根据医学得发展需要,每年定期对临床指南及规范进行更新与改进,禁止使用已明显落后或不再适用得指南及规范,具体工作由科室主任负责,在本科室内落实完成。
新得《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行、3、严格规范临床指南/规范得临床准入制度,凡引进本院尚未使用得新临床指南/规范,首先需由本专业科室进行可行性研究,在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上,本着实事求就是得科学态度进行临床实践,经科室集中讨论与科主任同意后,填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科,由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少3名相关专家进行评估。
住院医师岗位职责
住院医师岗位职责一、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。
新毕业的医师实行3年12小时留院制。
担任住院、门诊、急诊值班工作。
二、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检查和检验工作。
三、书写病历。
新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。
检查和修改实习医师的病历记录。
并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。
四、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
五、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。
对需要特殊观察的重症病员，用口头方式或书面向值班医师交班。
六、参加科内查房。
对所管病员每天至少上、下午各巡诊1次，上级医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。
请他科会诊时，应陪同诊视。
七、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
一旦发生差错事故，除进行应急处理外，要及时向主治医师、科主任回报。
八、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
九、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
工作内容及职责:1、按时查房,充分了解所管患者每日的病情和体征变化。
充分了解患者的医疗、护理记录和实验室检查结果;3、在上级医师查房时负责汇报患者的病史、体征的变化,汇报生命体征(包括体重和进出入量等)、实验室和某线等实验室检查资料;4、协助主诊医生完成剖宫产手术、计划生育手术,参与抢救危重症,应急处理突发事件;5、必须参加所要求的值班任务,值班时需了解重危患者的病情,及时发现病情的变化,并及时向上级医师汇报或做出相应的处理;6、负责填写化验单、其他实验室检查、会诊单等。
负责填写医嘱单(第一年住院医师需上级医师签字),负责完成病史和体格检查和每日病程录;7、积极参加院内各项继续教育,必须达到规定的参加率;积极参加医院和科室的各种形式的学术活动。
住院重点手术监测指标
住院重点手术监测指标住院重点手术监测指标是用于监测患者在手术过程中的生命体征和手术效果的一系列指标。
这些指标对于评估患者的术后恢复状况、及时发现并处理术后并发症、指导医疗团队进行治疗决策起到了至关重要的作用。
以下是一些常见的住院重点手术监测指标：1.血压：血压是评估患者循环功能的重要指标。
监测患者的收缩压、舒张压和平均动脉压，及时发现并处理血压异常变化，有助于减少术中和术后的心血管并发症。
2.心率：心率是评估患者心脏功能的重要指标。
监测患者的心率变化，可以及时发现心律失常、心肌缺血等问题，并及时采取干预措施。
3.呼吸：呼吸是评估患者呼吸功能的重要指标。
监测患者的呼吸频率、深度和呼吸节律，可以及早发现呼吸道梗阻、通气不足等问题，并及时采取相应治疗。
4.体温：体温是评估患者体内代谢状态的重要指标。
监测患者的体温变化，可以及早发现感染等问题，并及时采取相应抗感染治疗。
5.血氧饱和度：血氧饱和度是评估患者氧合功能的重要指标。
监测患者的血氧饱和度，可以及时发现低氧血症，并及时采取相应氧疗措施。
6.尿量：尿量是评估患者肾功能的重要指标。
监测患者的尿量，可以及时发现肾功能损害，并及时采取相应治疗措施。
7.意识状态：意识状态是评估患者神经功能的重要指标。
监测患者的清醒程度、反应性和意识内容，可以及时发现神经系统并发症，并及时采取相应治疗措施。
8.出血量：出血量是评估患者手术出血情况的重要指标。
监测患者手术后的出血量，可以及时发现并处理术后出血。
9.术后疼痛评分：术后疼痛评分是评估患者疼痛程度的重要指标。
监测患者的疼痛评分，可以及时给予镇痛治疗，提高患者的术后恢复质量。
除了以上指标之外，根据患者的具体情况，可能还需要监测其他指标，如血糖、电解质、凝血功能等。
每位患者的监测指标可能会有所不同，医疗团队需要根据具体情况制定个性化的监测方案，并及时记录和分析监测结果，以指导临床决策。
住院诊疗流程管理
住院诊疗流程管理根据现行医疗管理制度和我院医疗临床工作的实际，特制定本住院诊疗作业流程，医务人员应当遵循该流程的规定。
1、接诊患者入院后，病区值班护士应当立即接诊患者，根据病情安排床位，备好患者所需物品。
入院患者是急、危、重症时，接诊护士应当立即通知值班医师。
一般患者应当在5分钟内通知值班医师。
2、检诊2.1、值班医师接到通知后，应当立即对患者进行检诊。
准确采集病史，进行系统的全面体检，下达医嘱，开好必要的检查单和处方，送当班护士执行。
2.2、住院患者必须检查的项目有：血常规、尿常规、大便常规、大生化、胸片、心电图等。
各科室根据专科特点规定必须的检查项目。
2.3、对急、危、重患者，值班医师应当在当班内完成首次病程记录，对一般患者，值班医师应当在8小时内完成首次病程记录。
2.4、凡是夜间入院患者，由值班医师按检诊要求完成全部工作，并于值班期间完成首次病程记录，次日向经治医师详细交班，特殊病情与处置要做详细交待。
2.5、属他科收治患者而误收，由首收科室完成转出记录，转入科室书写转入记录。
遇重、危患者误收，首收科室要积极抢救，待病情平稳后转科。
不得以任何理由拒收或推诿患者，不得无记录、不抢救将患者直接转入他科。
2.6、危重患者入院，及时报告上级经治医师或请求急会诊，首诊经治医师应陪同上级医师或会诊医师再次检诊。
3、查房3.1、晨间查房3.1.1、住院医师每日晨间及下午至少各查房1次，主治医师每日查房1次，（副）主任医师每周不少于2次。
住院医师应当了解病情，掌握各项辅助检查报告，并做好分析记录和向上级医师汇报等；上级医师查房重点是对新入院患者、危重患者及诊断不明确、治疗效果不佳的患者进行查房，提出诊治意见，查房要按医院规定正规进行。
新入院患者应当在24小时内有上级医师查房意见，急诊患者应当在8小时内有上级经治医师查房意见。
3.1.2、节假日病房经治医师必须全部参加晨间查房，个别情况确实不能查房的，应当向值班医师交班，其间隔时间不得超过1天。
入院当天应有什么记录填空题
入院当天应有什么记录填空题住院当天的入院记录，是在不发生医疗纠纷的情况下，医生为患者所做的第一项诊断及治疗记录。
入院记录是诊断及治疗情况的记载，是医生对患者病情变化所作的临床记录。
入院记录就是医生给患者准备和实施治疗时所做的入院记录。
没有住院记录便不能说有医疗纠纷，但入院记录却对医疗纠纷中存在的各种情况及处理结果有很大帮助。
入院记录是医生在诊疗过程中所形成的临床档案。
具有保存年限长（一般不少于两年）、内容详细、记录全面、操作规范等特点。
医院可以根据实际情况随时修改。
一、入院记录的基本内容1、基本内容：包括患者入院的时间、姓名、性别、年龄、病史、检查与治疗情况、住院号、医嘱名称和执行医嘱情况、诊断与治疗情况、手术、抢救及观察的日期、转科及出院日期。
2、基本信息：包括入院日期、姓名、性别、年龄、身份、职业、电话、病程记录（需注明）、入院事由（不包括手术）等；如病情需要可另附病历一份或随附病历一份；因病情变化而需要变更检查、治疗方案等的，应填写变更前的检查项目及治疗项目。
3、主要内容：包括患者就诊的科室、医生名称、地址、病程记录、检查与治疗情况、医嘱名称、检查与治疗结果等。
4、主要临床资料：包括患者入院时的症状、体征、治疗过程中的病理结果、辅助检查、化验结果、检查与治疗结果等；如患有严重糖尿病的患者若没有并发症还可不记录；不是因不能治疗而需紧急处理的患者若不记录就不能继续治疗；对无特殊禁忌症、无重大并发症的患者可不必记录；治疗需用药物的患者若无特殊禁忌症或者疾病不影响治疗的可以不用记录……总之一切记录均应准确完整。
5、附注：应注明医嘱名称及医嘱日期及内容。
6、特别注意：附注要注明患者住院前所接受的全部检查及治疗内容。
二、诊断和处置入院记录内容应包括患者的诊断、医嘱、转诊和诊治等。
诊断是对诊断的再确认。
如果诊断错误，就会造成不必要的后果。
对于不符合诊断的内容也要作相应标记。
医疗机构应建立会诊制度和质控制度。
医院核心制度题库(有答案)已修整-(终)
核心医疗制度考题一、首诊负责制度1、某患者在门诊部消化内科普通门诊就医期间，突然发生病情变化，生命体征不稳定，需要抢救，应该由谁负责组织?(B）A、急诊科及其RRTB、消化内科及接诊医师C、门诊部主任和急诊科及其RRT2、某患者在放射科进行CT检查，使用对比剂后突然发生心跳呼吸骤停，抢救工作由谁负责组织？（C)A、急诊科及其RRTB、门诊部主任和急诊科及其RRTC、放射科及接诊技师3、专家门诊出诊专家作为首诊医师接诊患者，下列说法正确的是（B）A、出诊专家必须认真做好患者的询问病史、体格检查等诊断工作,并做好病历记录B、出诊专家必须认真做好患者的询问病史、体检检查、诊断、治疗等诊疗工作，并做好病历记录C、出诊专家必须认真做好患者的诊断、治疗等一切诊疗工作，下级医师或配合医师负责做好病历记录4、患者急诊就诊后，患者需要收住院治疗的，由（A）决定收治科室。
A、急诊科首诊医师B、患者主要诊断所属专科的会诊医师C、患者主要诊断所属专科的领导5、首诊医师下班前，应(A)A、将患者移交给接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚B、将患者诊疗方案尽快制定并下医嘱实施，同时做好病历记录C、将患者相关诊疗措施方案尽快完善并报上级医师同意后实施6、急诊患者，根据病情需要收治住院，此时发现患者血压80/40mmHg，血氧饱和度65％,首诊医师应（B）A、尽快陪同送转入病房，并做好途中抢救准备B、立即组织抢救，待病情稳定后转入专科治疗C、给予吸氧、升压对症处理后尽快收入专科7、下列患者，首诊医师不应安排转院治疗（C)A、传染病患者B、精神病患者C、高风险患者二、三级医师查房制度1、根据三级医疗查房制度，当暂无上级医师层次时,可按下列哪种方式查房(C）A、经治医师是住院医师或主治医师的，科主任必须分别按照上级医师和本级职责查房。
B、经治医师是副主任医师或主任医师的, 科主任只需按照本级职责查房.C、以上都可。
2、对于新入院病人的接诊与查房，经治医师必须在多长时间内进行（A）A、2小时B、6小时C、12小时3、非正班时间入院的病人（含节假日入院,急诊入院)，上级医师首次查房应该在多长时间内进行（B）A、12小时B、24小时C、48小时4、普通病人住院期间，各级医师查房如何规定（A）A、经治医师每天至少查房一次，上级医师每３天至少查房一次。
门诊与住院病人送检流程管理制度
门诊与住院病人送检流程管理制度第一章总则第一条目的与依据为了规范医院门诊与住院病人送检流程，保障病人的诊断与治疗质量，提高医疗服务效率，特订立本制度。
本制度依据国家相关法律法规，以及医院的相关管理规定，并结合本院实际情况订立。
第二条适用范围本制度适用于医院全部门诊及住院病人的检查送检工作，包含但不限于各类化验、影像学检查、病理、微生物学检查等。
第三条定义•门诊病人：指接受医院门诊服务的病人。
•住院病人：指在医院住院接受治疗的病人。
•送检：指医生依据病人的临床需要，将病人的检查样本送至医学检验科室进行检查、测试。
第二章送检申请与登记第四条送检申请1.门诊病人的送检申请由门诊医生负责填写，住院病人的送检申请由主治医生负责填写。
2.送检申请应包含病人基本信息、送检项目、临床病史和诊断依据等内容。
3.送检申请应由医生本人签字，并写明送检紧急程度（如急诊、加急、普通）。
第五条送检登记1.送检登记由医学检验科接待人员负责，接待人员应核对送检申请表中的病人基本信息、送检项目和紧急程度。
2.接待人员应将送检申请表编号，并将送检申请表存档，确保信息安全和追溯性。
3.在登记系统中记录送检信息，包含送检时间、送检申请内容、登记人员、取样时间等关键信息。
4.门诊病人需在收费处交纳相应检查费用后方可进行登记。
第六条送检指引1.登记完毕后，接待人员应向病人供应送检流程指引，包含病人去向、取样时间、结果查询方式等，确保病人了解整个送检过程。
第三章取样与送样第七条取样方法与操作1.依据不同的检查项目，医学检验科室应编制相应的标准操作规程，确保取样的科学性、安全性和准确性。
2.取样时，医务人员应穿着干净、符合卫生要求的手套，并进行必需的消毒工作。
3.取样时应向病人解释操作过程，并保持恰当的沟通方式，以减少病人的畏惧和不适感。
第八条送样方式与时限1.依据送检项目的不同和紧急程度，医学检验科应设定相应的送样方式和时限，确保送检工作的及时性和顺利进行。
医院核心制度题库(有答案)已修整-(终)
核心医疗制度考题一、首诊负责制度1、某患者在门诊部消化内科普通门诊就医期间，突然发生病情变化，生命体征不稳定，需要抢救，应该由谁负责组织？(B）A、急诊科及其RRTB、消化内科及接诊医师C、门诊部主任和急诊科及其RRT2、某患者在放射科进行CT检查，使用对比剂后突然发生心跳呼吸骤停,抢救工作由谁负责组织?（C）A、急诊科及其RRTB、门诊部主任和急诊科及其RRTC、放射科及接诊技师3、专家门诊出诊专家作为首诊医师接诊患者，下列说法正确的是（B）A、出诊专家必须认真做好患者的询问病史、体格检查等诊断工作，并做好病历记录B、出诊专家必须认真做好患者的询问病史、体检检查、诊断、治疗等诊疗工作，并做好病历记录C、出诊专家必须认真做好患者的诊断、治疗等一切诊疗工作，下级医师或配合医师负责做好病历记录4、患者急诊就诊后,患者需要收住院治疗的，由（A）决定收治科室。
A、急诊科首诊医师B、患者主要诊断所属专科的会诊医师C、患者主要诊断所属专科的领导5、首诊医师下班前,应（A）A、将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚B、将患者诊疗方案尽快制定并下医嘱实施,同时做好病历记录C、将患者相关诊疗措施方案尽快完善并报上级医师同意后实施6、急诊患者，根据病情需要收治住院，此时发现患者血压80/40mmHg，血氧饱和度65％,首诊医师应（B）A、尽快陪同送转入病房，并做好途中抢救准备B、立即组织抢救，待病情稳定后转入专科治疗C、给予吸氧、升压对症处理后尽快收入专科7、下列患者，首诊医师不应安排转院治疗(C）A、传染病患者B、精神病患者C、高风险患者二、三级医师查房制度1、根据三级医疗查房制度，当暂无上级医师层次时，可按下列哪种方式查房（C)A、经治医师是住院医师或主治医师的，科主任必须分别按照上级医师和本级职责查房。
B、经治医师是副主任医师或主任医师的，科主任只需按照本级职责查房。
C、以上都可。
2、对于新入院病人的接诊与查房，经治医师必须在多长时间内进行(A）A、2小时B、6小时C、12小时3、非正班时间入院的病人(含节假日入院，急诊入院)，上级医师首次查房应该在多长时间内进行（B)A、12小时B、24小时C、48小时4、普通病人住院期间,各级医师查房如何规定(A）A、经治医师每天至少查房一次，上级医师每３天至少查房一次。