恶性心律失常的临床处理
危险性心律失常的识别和处理
危险性心律失常的识别和处理河北省秦皇岛市卢龙县医院王仁友随着心脏电生理检测技术的发展,对心律失常的诊断和治疗水平有了很大的改观。
临床医生在接诊心律失常病人时,通常必须弄清下列几个问题:(1)是否存在心律失常?(2)是哪一种心律失常?(3)是否属于需要治疗的心律失常?(4)是否属于需要紧急处理的危险性心律失常?(5)最有效的治疗方法应选择哪一种?本文根据急诊实践中的需要,概略介绍危险性心律失常的类型、识别要点及治疗选择,以供临床急诊处理时参考。
1 危险性心律失常的类型及意义危险性心律失常又称致命性心律失常或恶性心律失常,它是引发心脏猝死的主要原因。
动态心电图监测表明,发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。
这些心律失常往往是心脏猝死的先兆,故称为危险性心律失常,危险性心律失常包括下列几种类型。
(1)危险性室性心律失常:包括危险性室性早搏,阵发性室性心动过速和扭转型室性心动过速等,常可诱致心室颤动。
(2)严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞(Ⅲ、AVB):可能出现双束支阻滞或三束支阻滞。
急性心肌梗死或弥漫性心肌炎可发生急性室性传导阻滞,心率极慢。
QRS波群进行性增宽,可能诱发心室颤动。
希氏束分叉以下的Ⅲ、AVB常发作阿斯综合征。
(3)Q-T间期延长综合征:Q-T间期显著延长,表示心室复极迟与复极不一致从而延长易损期,容易引起折返而诱致危险性心律失常,如阵发性室速、扭转型室速和室颤。
(4)病窦综合征:由于窦房结功能障碍,可出现窦性停搏,窦房阻滞和慢快综合征(BTS)等,病人可有头晕,严重时可发生一过性意识丧失(称为窦房结晕厥),甚至猝死。
2 危险性心律失常的特点和识别2.1 危险性早搏对病理性室性早搏,临床一般按Lown等提出的分级法,将室早分为五级:0级:无室性早搏;1级:偶有单发室性早搏(1次/min或<30次/h);2级:频发室性早搏(>1次/min或>30次/min);3级:多源性室性早搏;4级A:2个连发(成对)室性早搏,4级B:3个或3个以上连发室性早搏;5级:有伴Ront的室性早搏。
浅谈几种常见心律失常的临床处理体会
浅谈几种 常见心律失 常的临床 处理体 会
孥 良 老
（ 黑龙 江省 大庆油 田总医院集团科技园卫生服务 中心 ，黑龙江 大庆 １ ６ ３ ７ １ ２）
摘要 ：目的 讨论快速 心律 失常的救 治措施 。方法 对快速心律失 常患者的资料 进行 回顾性分析 ，对心律失常 患者 的治 疗措施进行讨论 、研 究。结论 心律 失常诊 断主要依 靠 ３个步骤 ，即病史询 问、体格检 查及 包括 心电图在 内的特殊检 查。 只有这样 才能对心律失 常的病 因、性质及血 流动力 学变化 有所 了解 ，从 而决定有效 的治疗方案。诊 断心律 失常的心 电 图检查最为 实用，以下几种新的诊 断方法亦 已相 继应用于临床 。 关键词 ：心律 失常 ；处理 ；措施 中图分类号 ：１ １ ４ ７ ３ 文献标识码 ：Ｂ ＤＯＩ ：１ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ ． ３ １ ４ １ ． ２ ０ １ ３ ． １ ２ ． ３ ８ ７
０引言
心律 失常 是指 心律起 源部位 、心搏 频率 与节律 ，以及 冲 动 传 导等 任 何 一项 发 生 异 常 ，曾被 称 为 心 律紊 乱 或 心 律不 齐 。 主要 由于心 脏 冲动 的发 生 与传 导不 正 常 ，而 致 整个 或 部 分 心脏 活 动 的顺 序 发 生 紊乱 ，使 心脏 活 动 产生 过 快 、过 慢等 不规 则改 变 。本 节主要 介绍快 速心 律失 常 的诊 治 。
健康必读中旬刊201303228如果是开放性手术要密切观察切口敷料渗出情况预防感染的发生23并发症的观察和护理231漏尿伤口引流管内引流液持续增多且颜色变浅为淡红色时应考虑漏尿的可能可留取尿液做尿素氮定量以确诊
４ ８ ２ 世界 最新 医学信 Nhomakorabea息文摘 ２ ０ １ ３年第 １ ３卷第 １ ２期
围术期恶性心律失常的识别及处理
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麻醉医生在接诊心律失常病人时，必须了解下列几个问题：
是哪一种心律失常? 是否属于需要紧急处理的恶性心律失常? 最有效的治疗方法应选择哪一种?
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恶性心律失常：是指在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，是一类需要紧急处理的心律失常。
动态心电图(Holter)监测表明: 发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。而以下这些心律失常往往是心脏猝死的先兆。
恶性室性心律失常（恶性室早，阵发性室速等）
窦性停搏、病窦综合征（SSS）
严重室内传导阻滞或高度房室传导阻滞
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恶性心律失常通常包括：
室性早搏：
恶性室性早搏治疗：
阵发性室性心动过速（PVT）
是指发生于希氏束及其分叉以下频率>100次/MIN,连续3次及以上的阵发性快速型室性心律失常。 多见于严重心肌疾病如急性心梗，心肌炎，扩张型心肌病，肥厚型心肌病。
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连续3次以上的室性期前收缩、QRS波宽大畸形。 可见窦性P波：P波与QRS波各自独立呈房室分离，心室率快于心房率。
PVT的ECG改变：
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PVT的治疗：
Q-T间期延长综合征
QT间期延长综合征：是指ECG变现为Q-T间期延长、室性心律失常、晕厥和猝死的一组综合征，临床上可分为肾上腺素能依赖型，心跳暂停依赖型两类。
肾上腺素能依赖型： 在用力、惊恐、疼痛、激动等交感神经张力增高的情况下发病，发病时心率加快，U波波幅增高，QT-U间期延长，然后出现TDP发作，最后可致心室颤动。此型病人通常为家族遗传性，表现为先天性耳聋（贾兰综合征）。
心悸(心律失常)中医临床路径
心悸（心律失常）中医临床路径一、心悸（心律失常）中医临床路径标准住院流程（一）适应对象中医诊断：第一诊断为心悸（TCD编码：BNX010）。
西医诊断：第一诊断为心律失常，尤其缓慢性心律失常（ICD-10编码：149.302）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）。
（2）西医诊断标准：参考全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会制定的“冠心病心绞痛疗效评定标准”和“心律失常严重程度及疗效参考标准”制定的疗效标准。
2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五'重点专科协作组心悸（心律失常）诊疗方案”。
心悸（心律失常）临床常见证候：1、心虚胆怯：心悸善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦，舌苔薄白或如常，脉象动数或虚弦。
2、心血不足：心悸头晕，面色不华，疲乏无力，舌质淡红，脉象细弱。
3、阴虚火旺：心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红少苔或无苔，脉细数。
4、心阳不振：心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉虚弱或沉细而数。
5、水饮凌心：心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少或下肢浮肿，渴不欲饮恶心吐涎，舌苔白滑，脉象弦滑。
6、心血瘀阻：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫，舌质紫暗或瘀斑脉涩或结代。
（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五'重点专科协作组心悸（心律失常）诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008，ZYYXH/T65-2008）。
1.诊断明确，第一诊断为心悸（缓慢性心律失常）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为W14天。
（五）进入路径标准1•第一诊断必须符合心悸（TCD编码：BNX010）和心律失常，尤其缓慢性心律失常（ICD-10编码：149.302）的患者。
恶性心律失常的诊断和处理
孙宏
伴严重血流动力学障碍
恶性心律失常的概念
是指严重威胁生命的心律失常。 1. 室性心动过速、心室颤动。 2. 长QT综合征伴发多形性室速。 3. 极短联律间期的多形性室速。 4. 心房颤动伴预激。 5. 严重窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞。 6. 持续性室速、室颤是最常见的心律失
尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定 的血流动力学状态。
积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或 降低猝死率。
室性心律失常病情评估
是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对 心律失常危害性的估计。可从以下三方面进行评估：
1. 血流动力学影响； 2. 是否有引起更严重心律失常的可能性； 3. 心律失常持续时间和心功能状态。
严重心动过缓和房室传导阻滞
临时起搏或异丙肾上腺素，最好是临时起搏。 在严重心动过缓的基础上，出现室性心动过速或多形
室速时，纠正心动过缓是治疗的根本，而不是应用抗 心律失常药物，因为这类室速往往是长间隙依赖性， 消除长间隙后室速自然就不再发作。
心室颤动
非同步除颤（双向200J/单向360J） CPR。
手术)
恶性心律失常急诊处理
室性心动过速
1.首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。 2.基本处理包括:
面罩高流量给氧(4L/h), 建立静脉通道； 评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于90 mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）； 监测氧饱和度，心电监护,准备除颤。
持续单形性VT(或诊断不明的宽QRS心动 过速)终止发作的处理流程
心室电风暴的处理
一. ß-阻滞剂
1. ß-受体阻滞剂对心肌缺血诱发的VT/VF的预防作用， 已被大量偱证医学证据所证实。
三甲医院严重心律失常应急预案
三甲医院严重心律失常应急预案
一、吸氧。
二、描记全导联EKG和长Ⅱ联EKG,确认诊断，准备心电监护仪和除颤器。
三、建立静脉通道。
四、查血气、电解质、心肌酶。
五、紧急处理心律失常
1.房室传导阻滞：遵医嘱纠酸、阿托品或异丙肾上腺素静滴，通知普内科会诊安置心脏临时起搏器。
2.房颤、房扑：遵医嘱使用β-受体阻滞剂，洋地黄、奎尼丁、胺碘酮、电复律。
3.室上速：遵医嘱使用利多卡因，甲氧胺、β-受体阻滞剂、异博定、洋地黄。
4.室速：遵医嘱使用利多卡因、普鲁卡因酰胺、β-阻滞剂、电复律。
5.尖端扭转型室速：硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品。
6.洋地黄中毒：用苯妥英钠。
7.纠治低钾低镁血症：支持疗法并纠正水酸碱失衡加强监护。
8.营养心肌药物。
恶性心律失常心电图的识别与处理ppt课件
• 包括两层含义 —— 心律失常伴有器质性心脏病 —— 心律失常导致血流动力学后果
• 一般指恶性室性心律失常
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恶性心律失常
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常见心律失常的分 类
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提 要
• 心脏传导系统的构成 • 正常心电图的特点 • 恶性心律失常概述 • 恶性心律失常的识别与处理 • 心电图实例
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系 统 的 构 成
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简易图示
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心电图的概念
心脏机械活动前，先由窦房结 自动产生节律性的兴奋，依次 传向心房和心室，引起整个心 脏产生、传导兴奋。心脏各部 分兴奋过程中出现的生物电变 化通过心脏周围的导电组织和体液，反映到体表， 使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律的电 变化 心电图
恶性心律失常 心电图的识别与处理
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提 要
• 心脏传导系统的构成 • 正常心电图的特点 • 恶性心律失常概述 • 恶性心律失常的识别与处理 • 心电图实例
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提 要
• 心脏传导系统的构成 • 正常心电图的特点 • 恶性心律失常概述 • 恶性心律失常的识别与处理 • 心电图实例
等待起搏时可考虑阿托品05mgiv可重复直至总量达3mg如无效考虑起搏等待起搏或起搏无效时可考虑肾上腺素210gmin或多巴胺210gkgmin高度房室阻滞的治疗高度房室阻滞的治疗33ppt学习交流34ppt学习交流室性早搏之ront35ppt学习交流室性早搏之多源性36ppt学习交流连续出现快而大致规则的宽大畸形qrs波群频率100250bpm心房激动波窦性p波房性p??波f波或f波与宽大畸形的室性qrs波群无关室房分离偶尔心房激动波可下传心室产生心室夺获或室性融会波
急性心肌梗塞并发症心律失常的原因与处理分析
急性心肌梗塞并发症心律失常的原因与处理分析发表时间：2011-05-19T17:25:24.937Z 来源：《中外健康文摘》2011年第4期供稿作者：车琳[导读] 心律失常是急性心肌梗死(AMI)最常见的并发症之一。
车琳（黑龙江省医院道外院区 150056）【中图分类号】R541.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)04-0370-02【关键词】急性心肌梗死并发症预防与处理心肌梗死是心肌的缺血性坏死。
为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。
临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。
心律失常是急性心肌梗死的最常见并发症和主要死因，故早期发现并合理处理很重要。
自2009年6月至2010年2月收治急性心肌梗塞病人60例的临床资料进行分析。
1 临床资料1.1 一般资料选取2009年6月至2010年2月收治急性心肌梗塞病人60例，全部男性。
年龄最大的72岁，最小43岁，平均年龄55．3岁。
其中合并心律失常6例，合并心力衰竭3例。
因此，对急性心肌梗塞病人的并发症的预防极为重要。
心电图检查：ST 段抬高型AMI者45例，非ST 段抬高型15例。
前壁梗死18例，前间壁梗死9例，单纯下壁梗死15例，下壁合并后壁梗死6例，非Q 波心肌梗死12例，不典型心电图表现3例。
1.2 治疗入院后即刻常规应用镇痛、阿司匹林、ACEI、钙拮抗剂等治疗，改善冠脉血供，积极控制充血性心衰。
对持续性多形性室速或心室颤动，采用非同步直流电除颤。
除β受体阻滞剂外，致命性或有严重症状的心律失常给予即刻和长期抗心律失常治疗。
莫氏Ⅱ型几乎都是前壁心梗的并发症，可能进展为Ⅲ度房室传导阻滞，应考虑起搏治疗。
Ⅲ度房室传导阻滞，下壁心梗所致的Ⅲ度AVB通常由于房室结内或结上损伤引起，逸搏节律通常较稳定，且大部分可恢复，可用阿托品静脉注射，0．3～0．6mg／次，每3～10分钟1次(总量<2mg)，阿托品无效可考虑起搏治疗。
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宽QRS 心动过速的诊断与处理
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宽QRS心动过速是急诊经常碰到 的需紧急处理的心律失常。鉴别并 处理此种心律失常的有时是十分令 人头痛的事
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鉴别
根据病史、12导联心电图、食管心电图
有许多体表12导联心电图鉴别宽QRS心动过速的方法。 但掌握起来有一定的难度，且容易受心肌梗死的干扰
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持续单形室速
首先评价心功能是否受损 心功能正常：普鲁卡因胺，索它洛尔。也可选用
胺碘酮或利多卡因。利多卡因终止室速相对疗效 不好，不如普鲁卡因胺、索他洛尔或胺碘酮
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持续单形室速
心功能不正常：胺碘酮（150mg，10分钟 内静注），或利多卡因（0.5～ 0.75mg/kg静注），然后电复律。
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静脉胺碘酮主要是用于反复发作的持续室速/室颤。 胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告并不太好。它 的主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作。 ARREST试验后，原来在电除颤无效的情况下使用利多 卡因增强除颤效果的做法已被胺碘酮取代（300mg，一 次静注）。对反复发作的室速，静脉胺碘酮在24小时内 控制有效率达50%，48小时66.7%，72小时达 70.8%
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鉴别
对1：1室房逆传者，若血流动力学确实允许，可 以用腺苷6mg（或ATP10mg）快速静注。注射 后心动过速不变而出现短暂室房分离者，仍诊断 VT，否则考虑房速或室上速（SVT）伴差异性传 导或束支阻滞。
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处理原则
首先要明确其血流动力学的耐受性。如果不可耐 受，病人表现为血压下降，末梢灌注不足，以至 出现晕厥，则不应耗时去做鉴别，立即电复律
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Ventricular Tachycardia
Sustained
> 30 seconds in length
Nonsustained
< 30 seconds in length
Monomorphic
All QRS complexes similar or from 1 location in the ventricle
QT延长：所致尖端扭转性室速是多形室速 的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。 易转变为血液动力学不稳定的室速。治疗 首先要停止使用可致QT延长的药物、纠正 电解质紊乱，药物可用镁剂，异丙肾上腺 素，苯妥英钠，利多卡因。可考虑临时起 搏
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胺碘酮治疗恶性心律失常
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胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作， 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率，在汇萃分 析ATMA中分别达到29%和13%；胺碘酮特别 适用于心功能不全的患者，在GESICA试验中证 实可以减少心衰病人的死亡率；静脉胺碘酮可用 于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺 血和心功能不全者。
确定为VT，利多卡因虽可应用，但其选择的位置 目前放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后
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处理原则
确定为SVT并差异性传导，可用腺苷，维拉帕米 或普罗帕酮
无法明确诊断时，除电复律外，主张经验性使用 普鲁卡因胺或胺碘酮，有心功能损害时只可使用 胺碘酮
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VT 的 处 理 程 序 和 原 则
Polymorphic
Constantly changing morphologies or from multiple locations in the ventricle
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VT Examples
Monomorphic VT
Polymorphic VT
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Torsade de形室速
般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血 流动力学不稳定者应按室颤处理
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多形室速
QT正常：治疗缺血，纠正电解质紊乱。药 物可用β-阻滞剂，利多卡因，胺碘酮，普 鲁卡因胺或索它洛尔。如果心功能受损， 则只能应用胺碘酮或利多卡因，并积极准 备电复律
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多形室速
Retrograde conduction from the ventricles to the atria is possible
Capture beats with a normal appearing narrow QRS occasionally occur
Fusion beats may be observed with an intermediate QRS morphology
在急诊情况下主要从体表心电图寻找室房分离的证据 食管心电图十分有帮助，只要看到室房分离，室速
（VT）的诊断即可确立
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Ventricular Tachycardia
Sinus P-waves may sometimes be recognized between QRS complexes
Only 10-20% are due to an acute myocardial infarction (heart attack) or to bradyarrhythmias
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处理程序和原则
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病人的评估：
病人是否稳定，有无严重的症状和体征，这些 症状和体征是否由心律失常所致
恶性心律失常的临床处理
林捷
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恶性心律失常定义
危及生命 导致心源性猝死
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恶性心律失常分类
缓慢心律失常 快速心律失常
窄QRS波心动过速（急性心律失常） 宽QRS波心动过速
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Sudden Cardiac Death
CAUSES
80-90% are tachyarrhythmias (fast heart rates)
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若病人病情不稳定
不稳定的证据：快速心律失常是症状和体征的 原因，一般心率超过150次/分。应立即准备电复律。
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若病人病情稳定，一般是以下情况：
窄QRS波心动过速：
包括异位性房速，多源性房速，房颤/房扑，室上速 尽量明确诊断：心电图，临床资料，刺激迷走N，腺苷 按相应类型心律失常的处理程序治疗