护理查房讲稿

各位老师、各位同学上午好！今天我查房的病种是我们普外三病区最普通、最常见的——静脉曲张。但是今天这个病人有些特殊的地方就是她有静脉曲张伴溃疡。在正式进入查房前，我先带大家简单认识一下，静脉曲张。

首先，我们从它的概述开始讲起。先了解一下下肢静脉的组成，他是由深静脉、浅静脉、肌静脉和交通静脉组成。浅静脉主要包括大隐静脉和小隐静脉两条主干；深静脉主要由胫前、胫后和腓静脉组成，三条汇合成腘静脉；小腿肌静脉包括腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉；交通静脉多位于大腿中、下1/3处，以踝交通静脉最重要。

接着我们来看静脉曲张的定义，它是指下肢浅静脉瓣膜关闭不全，使静脉内血流倒流，远端静脉瘀滞，继而病变静脉壁扩张、变性、出现不规则膨出和扭曲。从PPT右上角的图片我们可以看到两种截然不同的静脉，可以看到正常的静脉瓣是呈倒V形的，静脉瓣膜向心单向开放功能，向心引导血流并防止逆流，反之静脉瓣如果有缺陷，就会导致静脉发生一系列病变。接着我们再来看一幅图，看看为什么此病多发生在久站久坐的人身上。我们可以看出，站立时血液是向下流的，端坐时人体血液几乎少循环，而奔跑时血液是剧烈向上流的，这是也是符合血流为阻抗重力作用需向上输送这一原则的。所以此病多发生于体力劳动强度大、从事持久站立工作，或久坐少动的人群。

然后，我们再来了解一下它的病因。分为先天和后天因素。先天主要包括静脉瓣膜的缺陷和静脉壁薄弱，它是全身支持组织薄弱的一种表现；后天因素包括下肢静脉瓣膜承受的压力增加和循环血量的增加，

生活中的长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、便秘都会增加下肢静脉的压力，都可能成为静脉曲张的诱因。

接着我们来看看它的临床表现，它所表现的症状是久站之后小腿会感觉沉重、酸胀、乏力；体征为静脉曲张、隆起和迂曲，继而随着病情的发展，会出现足靴区的皮肤营养不良、皮肤色素沉着、湿疹和溃疡。在这里我在网上找了一张图片和拍了一张我们病友的图片，第一张我们可以在小腿上看到很明显的曲张静脉，第二张我们可以看到在胫前区有一块溃疡，这些都是典型的临床症状。

在了解过它的概念、病因和临床表现后，接着我想和大家一起来了解一下有关下肢静脉的专科检查。包括深静脉通畅度试验（Perthes test)、大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg test)和交通支静脉瓣膜功能试验（Pratt test)，其目的主要是了解下肢深静脉有无梗阻，浅静脉和交通支静脉瓣膜的功能状态，为选择手术或非手术治疗方案提供依据。现在我来简单介绍一下它们的检查方法。①深静脉通畅试验，是下肢静脉曲张是否可以手术的重要体征。用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人用力踢腿或作下蹬活动连续10余次。此时，曲于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。②大隐静脉瓣膜功能试验，用来测定大隐静脉瓣膜的功能，方法是患者平卧位，下肢抬高，排空浅静脉内的血液，用止血带绑在大腿根部下方处。随后让病人站立，10s内解开止血带，大隐静脉血柱由上向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。浅静脉如缓慢地(超过30s)而逐渐充盈，属于正常情况，是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故。

③交通支静脉瓣膜功能试验，病人平卧，抬高患肢，在大腿根部扎止血带，先从足趾向上至胭窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，扎上第二根弹力绷带，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。

接着我们来看一下针对此病的临床处理方法。主要有非手术治疗和手术治疗两种方法。非手术治疗主要包括弹力治疗、药物治疗、静脉内注射硬化剂，处理相关并发症。弹力治疗就是弹力袜或是弹力绷带的使用，主要适用于病变局限，症状较轻，但不能耐受手术者，或是女士妊娠期间发生的静脉曲张；药物治疗，可以是使用一些改善末梢血液循环的药物；并发症就主要包括血栓性浅静脉炎、湿疹和溃疡、曲张静脉破裂出血，可以用热敷、湿敷，抬高患肢等方法。然后手术治疗主要是治疗下肢静脉曲张的根本方法，它适用于深静脉通畅、无手术禁忌者。主要的手术方法是大隐或小隐静脉高位结扎和剥脱术。在这里我还要提一下治疗静脉曲张的新技术，有经皮环扎术、旋切刨吸术、腔内激光、射频和电凝等术式。

接着我们正式进入今天的查房，首先我们从病人本身先入手，看看她的一般资料。76床病人，符思莲，女，49岁，初中文化，是个个体经营者，南昌本地人。入院时间是2015-01-08-11:31，步行入院。入院诊断为右下肢静脉曲张伴溃疡感染，主诉为右下肢青筋显露6年，伴溃疡7月。

接着我们来看一下符思莲的病情简介。入院查体：T 36.7℃ P 93次/分 R 21次/分BP 153/93mmHg，右下肢可见大量烫伤伤疤，下肢小腿内侧见多处蚯蚓状团块，质软、无压痛、不伴瘙痒，胫前有溃疡，大小约3×5cm，有渗出，周围皮肤发红。现病史：患者于6年前无意中发现右侧小腿内侧皮肤下静脉呈蚯蚓状，触之软，不痛，不活动，局部不红肿，不伴瘙痒，站立式明显，休息及平卧时消失，一直未予注意。7个月前右侧胫前皮肤外伤破损后出现溃疡，一直未愈合，给予复方桐叶烧伤油及磺胺嘧啶银换药治疗，溃疡有疼痛，无发热胸闷，无咳嗽咳痰，为求手术治疗就诊我院。既往史：2008年出现右下肢皮肤大面积烫伤，在我院烧伤科植皮治疗。我向病人求证过，她植皮之处也是现在溃疡处，不过植皮后恢复的都挺好，现在发生溃疡应该还是和曲张静脉有关。

入院后，病人完善各项专科及相关检查。专科检查：大隐静脉瓣功能试验阳性，深静脉通畅试验阴性，交通支功能试验阳性。右下肢无明显异常，双下肢活动正常，足背动脉搏动正常。辅助检查：心电图示：窦性心律、正常心电图；胸片示：心肺膈未见明显异常；下肢静脉彩超示：右侧大隐静脉瓣功能不全、双侧髂静脉、肝静脉及右侧下肢深静脉血流均通畅；化验结果：血常规、尿常规、大便常规、血液生化大致正常，血型A+，乙肝丙肝梅毒HIV未见明显异常。明确无手术禁忌后，于1月12日在腰麻下行大隐静脉高位结扎+剥脱术（右）。

对病人有了基本了解后，我根据病人的病情变化，分为术前和术后两个阶段，每个阶段分别提了四个主要护理诊断，并且给出了相应的护理措施。

首先，在她入院后，我提出的第一个护理诊断是在2015-01-08-2pm 1#P 有感染的危险--与皮肤完整性受损有关。我给出的护理措施是：(1)溃疡处，应该给予彻底清创，每日换药，按医嘱使用抗生素、改善末梢血液循环的药物，使用金因肽（重组人表皮生长因子外用溶液）换药，促进创面愈合，并观察其疗效；(2)嘱病人多卧床休息，抬高患肢30 ～40度，以利静脉回流，坐时双膝勿交叉过久，以免压迫、影响静脉回流，减轻患肢症状；(3)指导患者穿宽松棉质衣裤，保持床单位干净整洁，避免摩擦患侧肢体再次造成皮肤破损；(4)坚持患肢皮肤清洁卫生，避免使用刺激性强的碱性肥皂或沐浴液洗澡，以免加重病情；(5)指导患者修剪指(趾)甲，避免抓破皮肤，告知其局部皮肤如已出现变薄、光亮、汗毛稀疏等，应尤其注意保护。在2015-01-12-10am 我给出护理护理评价患者右下肢创面未发生感染,保持适度湿润以及渗液。

然后在同样的时间2015-01-08-2pm 我下了第二个护理诊断，2#P 知识缺乏--与下肢静脉曲张知识来源不足有关。(1)向病人介绍术前有关检查项目的的目的和注意事项，讲解手术方式、手术作用、术后注意事项和配合要求；(2)指导患者合理饮食，进食低脂、富含纤维素的饮食，保持大便通畅，避免腹内压升高，影响下肢静脉血液回流；

(3)指导患者每晚用热水洗脚，能活血化瘀，并告知患者避免用过紧

的腰带和穿紧身衣物，教会患者观察末梢血运的方法；(4)指导患者平时进行适当的体育锻炼，增加血管壁弹性，采取良好的坐姿，勿翘二郎腿，以免压迫腘窝，影响静脉回流，休息或卧床时抬高患肢30～40度，以利于静脉回流。2015-01-12-10pm O患者积极配合各项临床检查及治疗，了解疾病相关知识

2015-01-08-2pm 3#P 焦虑与紧张--与患肢溃疡一直未愈合和周围环境改变有关。(1)护士热情接待，向患者介绍本病区的环境，帮助其尽快适应；(2)为患者而提供舒适的病房环境，使其保持心情舒畅；

(3)关心并安慰病人,主动与患者沟通，建立良好的护患关系，鼓励树立战胜疾病的信心；(4)让患者了解真实病情，主动告知疾病相关知识，说明此病预后一般较好，帮助患者以积极的心态面对。2015-01-12-10pm O 患者的焦虑、紧张程度减轻，并积极配合治疗。2015-01-08-2pm 4#P 潜在并发症：小腿曲张静脉破裂出血。(1)教会患者正确使用床头铃和床挡，防止坠床事件发生；(2)指导患者下床活动或外出时，穿防滑拖鞋，防止跌倒事件发生；(3)嘱患者住院期间勿随意走动，避免其他外伤损伤皮肤及血管，引起曲张静脉破裂出血。2015-01-12-10am O 患者术前无曲张静脉破裂出血情况。

然后术前的问题和措施都看过了，接着进入第二阶段，术后。

2015-01-12-4pm 5#P 疼痛--与术后创伤有关。(1)早期保持镇痛泵正常给药，缓解患者术后疼痛；(2)早期活动术后继续抬高下肢，促进静脉回流，病人卧床期间指导其作足部伸屈和旋转运动；(3)妥善固定患肢，避免肢体远端移动、牵拉所引起的疼痛。2015-01-15-8pm O 患者自诉疼痛缓解。

2015-01-12-4pm 6#P 自理能力下降--与术后引起的活动不便有关。

(1)满足患者的生活需求，要求有一名家属24小时陪护，直至病人生活自理；(2)加强基础护理，注意病人的生活照料，如口腔护理、皮肤护理，防止术后并发症；(3)加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。2015-01-16-10pm O 病人能在他人协助下能完成日常生活活动。

2015-01-12-4pm 7#P 潜在并发症：深静脉血栓形成。(1)严密监测患者生命体征24h,加强病情观察；(2)鼓励并协助早期活动，足部伸屈和旋转运动，促进静脉血回流，术后24~48h可适度下床活动，锻炼患肢，防止深静脉血栓形成;(3)避免膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧的腰带和穿紧身衣物而影响静脉回流;(4)饮食指导指导病人合理健康饮食,低脂高纤维饮食,如黑木耳、西红柿、芹菜、洋葱等；(5)必要时遵医嘱使用抗凝药物。2015-01-19-8pm O 术后患者恢复好，未发生深静脉血栓

2015-01-12-4pm 8#P 有伤口出血的可能。(1)密切观察患者伤口敷料有无渗出物，及时发现出血倾向，并及时、详细做好记录；(2)休息与活动指导患者正确的活动方式，避免久站和久坐，避免下肢过早负重；(3)避免腹内压增高，指导患者进食低脂、富含纤维素的饮食，保持大便通畅，防止便秘；(4)注意防寒感冒，患肢保暖，下床活动时及时添加衣物，以防引起咳嗽，增加出血机会；(5)术后第3，6,9天换药，观察切口愈合情况。2015-01-19-8pm O 伤口敷料清洁干燥，住院期间未发生出血情况。

出院指导：

(1)去除影响下肢静脉回流的因素，如久站久立，穿过紧衣物等；

(2)休息与活动平时应进行适当体育锻炼，增加血管壁弹性；

(3)生活方式多食高维生素高纤维低脂食物，保持大便通畅等，有计划的减轻体重；

(4)弹力治疗：指导患者术后宜继续使用弹力袜或弹力绷带3~6个月，用绷带时，要保持适度的松紧度，包扎前应先抬高，使静脉排空，另外包扎应由远端向上包扎，还要注意观察肢端颜色和有无肿胀情况。选择弹力袜，则要选择合适自己腿的周径和长度的。

最后，我们一起想想出院后，她有什么需要解决的问题。？

在这里，我提出了两个，一个是健康生活方式的建立和溃疡的换药护理，因为患者49岁，她也并未丧失活动能力，她之前的工作是卖早点，需要长期站，她出院后如果继续卖早点就有可能会影响恢复。还有一个就是她小腿胫前处的溃疡换药。出院后可能没有在医院这么专业这么规范的换药护理，可能也会影响到病情恢复。

谢谢，今天我的护理查房到这里就结束了。还请各位老师批评与指正我的不足之处。

（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分

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