肝移植术围手术期脾亢的处理(一)
肝移植患者围术期血液管理专家共识【34页】
前言
▪ 终末期肝病是各种慢性或急性肝脏疾病发展的失代偿阶段，主要病因有 病毒性肝炎、酒精性肝硬化、胆汁淤积、药物化学毒物、免疫疾病等。
▪ 全世界每年有100余万患者死于肝病，大约1/3发生在中国，并且主要为 乙肝病毒性肝炎引起的肝硬化。
▪ 肝移植术是治疗终末期肝病的重要手段，手术的复杂性以及终末期肝病 患者特殊的病理生理改变常常会引起术中大量的出血与输血，影响患者 的预后及远期生存率，因此我们需不断优化肝移植患者围术期血液管理 策略。
血液管理策略
▪ 内源性凝血酶生成能力试验结果表明，肝硬化患者促凝血因子的 减少通过抗凝因子的减少而代偿，因此凝血平衡没有改变。
▪ 肝硬化患者的高凝状态主要由于Ⅷ因子水平升高和蛋白C的下降， 这是肝硬化患者的典型改变。
▪ 因此，肝硬化患者凝血功能的特点是动态不稳定的平衡，但当发 生感染、肾功能损伤、肝癌等临床事件时，这种脆弱的平衡可被 打破继而出现血栓或出血。
2.术中合理用血 （1）纠正贫血：肝移植围手术期一般输血指征包括： ① 肝移植受者围术期血红蛋白≥100g/L时，不需要输注红细胞； ② 血红蛋白<70g/L时,建议输注红细胞； ③ 血红蛋白在70-100g/L时，应根据受者心肺代偿功能、有无活动性出血及代谢
率增高等因素决定是否输注红细胞。 ④ 目前国际上输血率极低的移植中心，已成功地采用血红蛋白60g/L的输血标准。
肝移植术简介
肝移植术简介
▪ 肝移植术的分期包括病 肝切除期（无肝前期）、 无肝期、新肝再灌注期 三个阶段，其特点如下：
肝移植术中出血危险因素
（一）病史及病情 1.患者自身疾病种类、既往史、手术方式、受体和供体年龄、手术操作以及术中麻醉管理。 2.大量出血的McKlusky风险指数包括： • 年龄>40岁，血红蛋白<100 g/L； • 国际标准化比值（INR）>2.0； • 血小板计数< 70 x 109 /L； • 肌酐> 120μmol/L（女性，肌酐>100μmol理策略
脾功能亢进怎样治疗？
脾功能亢进怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍脾功能亢进的治疗方法，治疗脾功能亢进常用的西医疗法和中医疗法。
脾功能亢进应该吃什么药。
*脾功能亢进怎么治疗？*一、西医*1、治疗治疗原则*1、治疗原发病。
2、脾脏切除。
3、对症及支持疗法。
用药原则首先要治疗原发病，用药若不能收效而原发病许可，可考虑切脾。
1、可考虑作脾切除术：已诊断为脾功能亢进者，如果是继发性脾功能亢进者，临床症状较轻。
以治疗原发病为主，随着原发病治疗好转或治愈，脾脏可以缩小，血象与骨髓象改善。
原发病本身治疗困难者，或者原发病已进入晚期，脾功能亢进明显者，可创造条件行脾切除术，同时或术后继续治疗原发病。
亦有一些继发性脾功能亢进，主要病变在于脾脏本身，切脾作为治疗首要方案。
现将其中常见重要的继发性脾功能亢进治疗指征列表举例说明如下，以供参考。
2、不宜作脾切除术：以下几种脾功能亢进症虽有明显脾功能亢进症状，以内科治疗为主。
一般不宜作脾切除术：(1)骨髓骨硬化症(osteomyelosclerosis)：该症的脾大是骨髓硬化后代偿造血的结果，脾切除使肝脏迅速肿大，病情恶化。
在不得已情况下，才考虑脾切除术，如只有溶血症状，使病情变坏，或脾脏中红细胞滞留过多引起治疗无效的贫血。
(2)慢性粒细胞白血病：过去曾认为可以改善贫血、血小板减少及一般症状，并认为有预防慢性粒细胞白血病急变作用，现多认为脾切除并非作为治疗慢性粒细胞白血病及其急变的有效手段。
(3)某些非血液疾患引起的脾功能亢进如：败血症、黑热病、梅毒等都以抗病原体之内科治疗为主，非脾切除适应证。
3、经皮肤非切除性的脾脏栓塞术：目前，对脾功能亢进可试采用部分或分次性脾栓塞，以达到改善脾功能亢进的目的。
一般主张栓塞脾动脉分支的脾栓塞，侧支循环建立还可以保存脾脏的功能。
其指征如β-珠蛋白生成障碍性贫血，脾脏动脉肿瘤及门静脉高压症。
部分性脾脏栓塞手术可以部分保存脾脏免疫功能，改善骨髓功能，减少脾切除的副作用。
肝移植围术期管理
（ADEK) 夜盲症、出血倾向、骨
防疫功能下降
质疏松
肝脏基础知识—病理表现
激素水平改变
胰岛素是经肝脏产生的特异性谷胱甘肽胰岛素 转氢酶水解而灭活（高胰岛素血症、低血糖）
性激素灭活障碍
女性表现闭经、月经不调、不孕 乳房发育，睾丸萎缩
雌激素过多出现蜘蛛痣、肝掌
醛固酮与抗利尿激素灭活减弱会促进钠水潴留、腹水
处理
及早选择合适供者再次行肝移植是唯一有效的治疗办法
术后并发症—感染
供体
移植手术
移植环境
受者
① 器官来源主要来自于 DCD ② 供体获取、保存、转运交 接
术中肝动脉及门静脉吻合不 理想、胆肠吻合、免疫抑制 剂应用
移植环境造成医源性感染
① 术前因素：肾衰、肝性脑病、免 疫力低下、合并基础病、
② 术后因素：机械通气时间长、术 后滞留时间长、术后供肝恢复延迟。
肝移植围手术期管理
目录
CONTENTS
1 2 3 4
肝脏基础知识 手术相关知识
病案分享 小结
肝脏基础知识
肝脏解剖结构 肝脏生理功能 肝脏病理表现
肝脏基础知识—解剖结构
肝脏是人体内最大的腺体，也是最大消化腺，分泌 胆汁，储存于胆囊，排入小肠，不含消化酶，但是 可以促进脂肪的消化。
其重量占成人为体重的2% 在小儿为体重的5%
肝脏基础知识—病理表现
胆红素代谢障碍和肝内胆汁淤积 血症
高胆红素
表现黄疸（皮肤、黏膜、巩膜发黄，皮肤瘙痒）
凝血功能障碍导致出血
a) 凝血因子合成下降 b) 抗凝血因子减少 c) 纤溶蛋白溶解功能异常 d) 血小板数量及功能异常
肝脏基础知识—病理表现
肝脏生物转化功能障碍易发生毒性代谢产物的蓄 积 黄疸、肝性脑病、药物中毒
肝移植的术后处理
肝移植的术后处理一．肝移植术后的一般处理：1．饮食：在胃肠功能未恢复前应禁食水，但可经胃管少量药物管饲、如免疫抑制剂等，一旦胃肠功能恢复应尽早开始肠内营养。
2．体位：术后早期一般以平卧位或半卧位为主，坚持翻身拍背以利咳痰，减少肺部并发症的发生，鼓励病人尽早坐起锻炼，下地活动。
3．吸氧：拔除气管插管后应给予鼻导管或面罩吸氧以维持必要的血氧分压，同时定时做雾化吸入治疗以湿化气道，以免痰液过于粘稠而难以咳出。
4．各种引流管的处理：（1）胃管：应定时冲洗，注意观察引流物的量和性状，并可经胃管注入药物，恢复排气及排便即可拔除。
（2）尿管：留置尿管期间要定时用生理盐水冲洗，争取早期拔除，降低泌尿系感染的机会。
（3）中心静脉插管、动脉测压管及Swan-ganz导管：除中心静脉插管可保留一段时间用来维持输液外，其他导管均应在循环稳定24小时后及早拔除，并将导管尖端送细菌培养。
CVP 管保留期间定期换药防止感染，一旦怀疑感染应立刻拔除，可留置PICC管用作补液通道。
（4）腹腔引流管：注意保持引流管的通畅，防止被血块堵塞。
引流量减少后应逐步拔除肝上引流管。
右肝下引流管应在T管夹闭后拔除。
（5）T管：肝脏移植术后留置T管，除胆道减压利于吻合口愈合的作用外，尚可观察胆汁性状，或经过窦道对某些胆道并发症进行治疗。
应定期行胆汁细菌培养。
术后1周行T管造影，确认无胆漏后可夹闭T管。
怀疑有胆道感染的情况下，应放开T管，观察胆汁质量，取胆汁标本行细菌培养，必要时行胆道造影检查。
T管拔除一般在术后3 - 4个月，拔管前应做T管造影。
为防止拔管过程中胆漏的发生，可在拔除T管后马上沿窦道置入一根中心静脉插管，将其尖端置于窦道汇入胆总管处。
留置一两天后，如未出现胆漏可逐步拔除。
5．维持水、电解质、酸碱平衡：肝移植手术创伤大、时间长，术中液体的进出量多，对病人的生理干扰非常大，因此必须结合临床表现和多项监测指标决定补液量的多少。
具体治疗上因人而异，容量超负荷易导致急性心功能衰竭和肺水肿，延长呼吸机依赖的时间，增加肺部感染的机会。
肝硬化性脾功能亢进的外科治疗
肝硬化性脾功能亢进的外科治疗【关键词】肝硬化；脾功能亢进；治疗脾功能亢进（脾亢）是肝硬化患者常见的临床综合征之一，表现为脾脏肿大、一种或几种血细胞（主要是血小板、白细胞）减少，其发生率高达50%～64%［1］。
肝硬化性脾亢的发生是多因素作用的结果［2］：①肝细胞功能不全被认为是血小板减少的根源；②脾脏对血细胞（血小板为主）的阻留和破坏；③体内产生血小板抗体；④HBV或HCV抑制骨髓造血。
以下把当前可选择的脾亢治疗措施和射频消融治疗脾亢的经验作一简单介绍。
1 脾切除术脾脏是体内最大的周围淋巴器官，在免疫应答和免疫调节中发挥关键作用，它更是预防肝硬化相关的肠源性感染的重要免疫屏障。
此外，脾脏还具有滤血功能。
King于1952年提出儿童易罹患脾切除术后暴发性感染（OPSI），这改变了“脾切除无害”的观点，极大地推动了脾脏免疫功能的研究［23］。
OPSI以小于6岁儿童多见，死亡率高达35%～60%。
脾切除术创伤大，并发症率为15%～61%，手术死亡率可高达5%～13%［24］。
脾切除并发症包括：腹腔出血、胰尾损伤和胰漏、腹腔积液、胸腔积液、肺不张和肝衰等，尤其是脾切除后出现的血小板升高和机体高凝状态，易诱导生门静脉血栓形成（PVT）和深静脉血栓形成。
脾切除术后PVT的发生率为2%～8%［45］，急性PVT的死亡率达40%～50%，PVT后门静脉闭塞或血管壁机化会使未来针对肝硬化的肝移植手术难度增大或失败。
腹腔镜脾切除术虽具有微创优点，但术中CO2气腹和内脏血流缓慢等因素会明显增加术后PVT 的发生率，最高达55%［5］。
因此，最新的肝硬化治疗模式中建议尽量避免脾脏切除术。
2 部分脾动脉栓塞术（PSE）PSE通过梗塞大部分脾实质，削弱脾脏对血细胞的阻留、破坏；PSE后脾静脉血流急遽减少，相应降低了门静脉压力和曲张静脉破裂出血的风险；PSE后肝功能、TPO合成能力都有改善［6］。
通常需栓塞60%～70%脾脏体积才能缓解脾亢，小于50%时效果不明显；但一次栓塞体积过大易发生脾脓肿和肝衰；因此近年提倡对巨脾实施分次栓塞、单次栓塞体积不宜超过50% ［69］。
肝硬化脾功能亢进肝移植围手术期血小板参数的检测分析
浙 江 预 防 医学 ２０ 第 １ 卷 第 ３ ０７年 ９ 期
Ｚｅ ａｇＰｅ ｄ ａｃ ０７ ｏ １ ，Ｎ 。 ｈｊ ｎ ｒ Ｍｅ ，Ｍ ｒｈ２０ ，Ｖ ｌ ９ ｏ ３ ｉ ｙ
・
９３ ・
肝 硬 化 脾 功 能 亢 进 肝 移 植 围手 术 期 血 小 板 参 数 的检 测 分 析
板 减少 ，严 重 者 表 现 为 全 血 细 胞 减 少 ，其 中 血 小 板 功 能 障 碍 尤 为 明显 … 。我 们 采 用 全 自动 血 细 胞 分 析 仪 对 行 肝 移 植 术 原 发 性 肝 癌 、 门静 脉 高 压 症 患 者 进 行 血 小 板 记 数 （Ｌ ） ＰＴ 、 平 均 血 小 板 体 积 （ Ｐ 、 血 小 板 压 积 （ Ｃ ） 和 血 小 板 分 Ｍ Ｖ） ＰＴ 布宽度 （Ｄ Ｐ Ｗ）４项 参 数 进 行 了 对 比检 测 ，并 探 讨 其 临 床 意
功 能 减退 和 门静 脉 高 压 ， 出 现 脾 肿 大 、脾 功 能 亢 进 和 血 小
硬化 、 伴 门 静 脉 高 压 症 、脾 亢 ２例 ；肝 豆 状 核 性 变 １例 。
（ ）非 脾亢 组 １ ２ ３例 ，男 １ １例 ，女 ２例 。 年 龄 ３ —５ ７ ９岁 ， 平 均 ４． ３５岁 。均 为 不 伴 脾 亢 的 原 发 性 肝 癌 患 者 。
表 １ ４ 。
高压 症、脾亢 １ 例 ，其 中 １ 并发 原发 性肝 癌 ；酒精 性肝 ３ 例
表 １ 两组 患者 术 前 １ 、术后 １ ２天 Ｐ Ｔ值 （０／ ） 天 ～１ Ｌ １ Ｌ
脾 亢 组 非脾亢组
Ｐ值
Ｏ ０２－Ｏ０ １ ．９ ｉ ．５ － ． ０ １８－Ｏ００ ．３ ｉ ．８ － ．
脾功能亢进症护理常规
脾功能亢进症护理常规
一.定义
脾功能亢进症简称脾亢，是一种综合征，临床表现为脾脏肿大，一种或多种血细胞减少，而骨髓造血细胞相应增生，脾切除后血象恢复，症状缓解。
二．症状、体征脾肿大。
三．护理问题
（一）舒适度减弱与脾大有关。
（二）营养失调低于机体需要量与腹胀进食差有关。
（三）活动无耐力与贫血、营养差有关。
（四）有感染的危险与白细胞少机体抵抗力有关。
（五）有出血的危险与血小板少有关。
四．护理措施
（一）休息：劳逸结合，进行适当的活动和休息，减少探视，预防感染。
（二）饮食：营养合理，食物多样化。
（三）病情观察：
严密观察病情及生命体征变化，发现异常及时报告医生，详细记录。
监测血常规，严密观察有无出血点、瘀斑，避免外伤。
（四）用药护理：遵医嘱用药，并嘱其多饮水，必要时
给予物理降温。
（五）心理护理：提供心理支持，做好心理疏导，稳定病人情绪，减少精神刺激。
五．健康宣教
（一）劳逸结合，进行适当的活动和休息。
（二）合理饮食，不偏食，忌食辛辣、生冷不易消化的食物。
（三）注意个人卫生，保持环境清洁，温度适宜。
肝脏移植围手术期管理
肝移植的适应症
终末期肝病
肝脏肿瘤 急性肝功能衰竭 先天性或代谢性肝病
肝移植的指征
各类肝脏疾病发展至如下程度即须施行肝移植手术 没有其他有效治疗手段的进行性肝病的终末状态 某些原发性肝胆肿瘤唯有肝移植可以提供可能的根 治 虽未发生肝功衰竭，但是有反复发生因食道曲张静 脉破裂而引起消化道大出血的病史，生活质量严重 低下，唯有肝移植可以改善这种既存危象时 有些肝脏代谢性疾病和先天性，即使肝功能正常， 也需要通过肝移植治疗
肝移植围手术期的呼吸道管理
尽早停止呼吸机的应用。 用尽可能低的吸氧浓度维持最满意的SpO2 加强胸部物理治疗以助排痰 也可定期超声雾化吸入以稀释痰液，使痰易于咳出 定期拍摄Ｘ线胸片,及时发现各种肺部并发症 若存在肺部并发症,应及时对症处理 注意肾功能的恢复和调整,及时调整免疫抑制剂的剂量
肝硬化失代偿期的病人不少术前就存在水钠潴留 肝移植术中为维持无肝期的血压，大量快速补液，整 个手术过程中一般都是入超 术中术后大量激素的应用、免疫抑制剂的应用，患者 存在一定的水钠潴留 第三间隙积液，一般可达5-15kg，这部分液体在24-48 小时开始进入血管，2-3周完成整个过程
术后液体的管理
(4)已具有良好的呼吸功能。
围手术期的呼吸道常见并发症
胸腔积液：右侧多见。多数能自然吸收，呼吸明显受 影响时可以考虑胸腔穿刺抽液。 肺不张：分泌物多、疼痛、腹胀有关。纤维支气管镜 吸痰 肺部感染：预防肺感染是保证病人存活的重要环节。 肺出血：少见，与血小板减少和凝血功能差有关。 ARDS 肝肺综合征
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肝移植术围手术期脾亢的处理(一)
作者：蒋安，吕毅，刘昌，李宗芳，李泉源，史源，马锋
【关键词】肝移植；脾功能亢进；移植物排斥；血小板；肺部感染Treatmentofhypersplenisminperioperationoflivertransplantation
【Abstract】AIM:Toobservethechangesinhypersplenismafterorthotopiclivertransplantation(OLT)andtoinvestig atetheinfluenceofsplenectomyorsplenicarteryligationbeforeorduringlivertransplantationonthethe rapeuticoutcome.METHODS:Splenectomyorsplenicarteryligationwasperformedon15(groupA)ofth econsecutive115patientsundergoingOLTin5years,beforeOTCin11ofthemandduringOTCin4ofthem. SixtyeightrandomlyselectedagematchedpatientsundergoingOTCwithinthesameperiodbutwithouts plenectomyorsplenicarteryligationwereusedascontrols(groupB).Acuterejectionrate,bloodPLTcount ,incidenceoflunginfectionandPVF/HAF（portalvenousflow/hepaticarterialflow）werecalculatedandanalyzed.RESULTS:LunginfactionrateofgroupAwas85%,significantlyhigherthant hatofgroupB(54%,P0.05);acuterejectiondidnotoccuringroupA,butin10casesofgroupB(15%),howev er,withoutsignificantdifferencesbetweenthem;bloodPLTpeaklevelofgroupAwas(340±158)×109/L,si gnificantlyhigherthanthatofgroupB
〔(249±93)×109/L,P0.01〕;bloodPLTcountreachedthepeaklevel25daftertheoperationingroupA,an
d21dingroupB;nosignificantdifferencebetweenthem;PVF/PAFwas12±8ingroupA，significantlylowerthangroupB(24±16,P0.05).CONCLUSION:Splenectomyshouldbeperformedcautio uslyforhypersplenismbasedontheoperativeindications.Spleenarteryligationorembolizationisbenefi cialtotheprognosisofthepatientswithseverethrombocytopenia,arterialstealsyndromeorexcessivep ortalveininfusion.
【Keywords】livertransplantation;hypersplenism;graftrejection;bloodplatelets;pulmonaryinfection
【摘要】目的：观察原位肝移植术后脾功能亢进(脾亢)的变化，探讨脾亢患者肝移植的处理方法.方法：回顾分析5年内我院115例接受肝移植手术、符合入选条件的脾脏切除或脾动脉结扎患者,将15例作为实验组(A组)，其中11例在术前、4例在术中行脾脏切除术或脾动脉结扎术；将68例年龄匹配的同期未切脾肝移植受体随机选为对照组（B组）.分析术后急性排斥反应发生率、血小板计数、肺部感染发生率以及移植肝门静脉肝动脉血流量比（PVF/HAF）的变化规律.结果：急性排斥反应发生率在A组为0，B组为15%，B组明显升高但与A组相比无显著性差异；术后A组肺部感染率为85%，显著高于B组的54%（P0.05）；
A组的血小板峰值为（340±158）×109/L，显著高于B组的（249±93）×109/L（P0.01）；A组血小板计数在25d达到顶峰，相比B组在21d没有显著性差异.A组的门静脉肝动脉血流量比值显著低于B组（12±8vs24±16，P0.05）,肝脏动脉血供较为充分.结论：脾亢患者行肝移植术应按照指征行脾切除术.脾动脉结扎或脾动脉栓塞术对于术后顽固性低血小板者、肝动脉盗血综合症者及门静脉血流量过大者有良好的应用前景.【关键词】肝移植；脾功能亢进；移植物排斥；血小板；肺部感染
0引言
中国肝移植注册2005年度分析报告显示，我国肝移植患者原发病的病因中有78%为HBV感染，肝硬化占到肝移植原发病比例的33%.而肝硬化患者约有64%合并脾功能亢进〔1〕，不少患者在术前已经行脾脏切除断流手术或术中切除病脾.我们旨在探讨脾脏切除对肝脏移植术后的影响并就肝移植术中、术后脾脏处理的指征和术式进行探讨.
1对象和方法
1.1对象收集200011/200606我院进行的115例原位肝移植患者，其中，乙肝肝硬化48例(42%)，
原发性肝癌33例（29%），重症肝炎23例（20%），其它11例（10%）.供体年龄控制在40岁以下,供肝热缺血时间平均6(3～8)min,冷缺血时间平均7(4～18)h.患者中位年龄46（12～65）岁.术后采用他克莫司/环孢素A+骁悉+泼尼松免疫抑制治疗方案.其中术前行脾脏切除者11例(11%),术中行脾脏切除者3例(2%)，术中行脾动脉结扎1例(1%)，巨脾3例，脾脏血管瘤1例.1.2方法A组15例为脾脏切除患者，B组68例从同期手术的年龄相近、存活时间超过1mo且未切除脾脏的患者中随机选取，通过比较两组之间排斥反应发生率、肺部感染发生率、PLT（血小板）峰值、平均PLT达峰时间、门静脉肝动脉血流量比来分析脾切除对肝移植的影响.排斥反应以肝活检病理诊断为准，肺部感染以痰培养出阳性菌并有胸部X线片诊断为准.Advia120五分类血球仪检测PLT数量，固定检测者以GEL5多普勒超声测定血管内径结合流速计算血管内血流量.统计学处理：并发症发生率用百分比（%）表示，以χ2检验比较两组间差异；统计数据以x±s表示，以t检验比较两组间差异.由SPSS13.0软件进行统计学分析，P0.05认为具有显著性差异.
2结果
A组患者均不同程度存在门脉高压、脾功能亢进.其中乙肝肝硬化占60%（9/15），术前行脾脏切除门体断流术73%（11/15）,术中行脾脏切除术20%（3/15）,行脾动脉结扎术7%(1/15).PLT 计数峰值、PLT达峰时间以及门静脉肝动脉血流量有一定差异(表1).
表1脾脏切除组的临床资料（略）
PVF/HAF:门静脉流量/肝动脉流量.
B组急性排斥反应发生率明显升高，但无A组相比无显著性差异；术后A组肺部感染率显著高于B组（P0.05）；A组的PLT峰值显著高于B组（P0.01）；A组PLT计数在25d达到顶峰，相比B组无显著性差异.门静脉肝动脉血流量比值表明A组的肝脏动脉血供较B组充分（P0.05,表2）.。