《护理行业新标准》word版

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。
分级方法
确定患者的，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整护理级别。
1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。
2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见下表）。
应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）穿刺
步骤
核对确认置管医嘱，查看相关化验报告；
确认已签署置管知情同意书；
取舒适体位，测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成45°～90°，对患者在操作过程需要配合的直径≥20cm；
中心静脉导管central venous catheter
导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。
经外周静脉置入中心静脉导管 peripherally inserted central catheter
经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
二级护理
具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
1.病情稳定，仍需卧床的患者；
2.生活部分自理的患者。
符合以下情况之一，可确定为二级护理：
1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
3.根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。
4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。
实施要求
护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。
1.临床护士应根据患者的护理分别和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。
带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
药物渗出 infiltration
静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。
无需依赖
总分100分
无需他人照护
静脉输液新规：
术语和定义
静脉治疗 infusion therapy
将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等。
用生理盐水预冲导管，检查导管完整性；
在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度；
抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、护士签名；
通过X线片确定导管尖端位置；
PVC
外周静脉导管(peripheral venous catheter)
基本要求
外周静脉导管（PCV）穿刺
步骤
取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项；
选择穿刺静脉，皮肤消毒；
穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许；
如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉,松止血带；
选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、护士签名。
注意事项
宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉；
成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺；
小儿不宜首选头皮静脉；
接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；
一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；
名称
分级护理
护理分级
颁布时间
卫生部于2009年颁布了《综合医院分级护理指导原则(试行)》，自2009年7月1日起实施。
由卫计委，2013年11月14日发布，自2014年5月1日起实施。
定义
患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
修饰
5
0
-
-
4
穿衣
10
5
0
-
5
控制大便
10
5
0
-
6
控制小便
10
5
0
-
7
如厕
10
5
0
-
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地行走
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
-
自理能力分级
自理能力等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照护
中度依赖
总分41-60分
大部分需他人照护
轻度依赖
总分61-99分
少部分需他人照护
2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3.
符合以下情况之一，可确定为一级护理：
1.病情趋向稳定的重症患者；
2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
3.手术后或者治疗时期需要严格卧床的病人；
生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
4.自理能力重度依赖的患者。
药物外渗 extravasation
静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。
药物外溢 spill
在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。
缩略语
CRBSI
导管相关性血流感染（catheter related blood stream infection）
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三级护理
具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
1.生活完全自理且病情稳定的患者；
2.生活完全自理且处于康复期的患者。
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。
Barthel指数评定量表
序号
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
0
-
2
洗澡
5
0
-
-
3
应记录导管刻度、敷料更换日期，测量双侧上臂臂围并与置管前对照。
注意事项
接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管；
宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位；新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉；
有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管。
CVC
中心静脉导管（central venous catheter）
PICC
经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter）
PN
肠外营养（parenteral nutrition）
PORT
输液港（implantable venous access port）
7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
符合以下情况之一，可确定为特级护理：
1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
2.病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者
3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者
一级护理
具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
1.病情趋向稳定的重症患者；
输液港implantable venous access port
完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。
无菌技术aseptic technique
在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。
导管相关性血流感染 catheter related blood stream infection
2.应根据患者护理分级安排具备相应能力护士。
特级护理
备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2.重症监护患者；
3.各种复杂或者大手术后的患者；
4.严重创伤或大面积烧伤的患者；
5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；