3、牙体充填及根管治疗术知情同意书
根管治疗知情同意书
根管治疗知情同意书一、根管治疗的方案、步骤及预后1.方法与步露：根管治疗是治疗牙髓病及根尖周病的一种方法，通过消除根管内的炎症牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周国组织的不良刺灌，防止发生根尖困病变，促进根尖周病变等的愈合。
2.预后：大多数学者报道的疗效在74%-97%之间。
3.可供选择的其他治疗方法：在根管治疗的过程中，特别是曾经有过牙髓治疗的牙齿，医生将视其具体情况决定后续治疗方案，包括：根管填充，塑化，冠延长或拔除后修复等。
二、治疗中可能出现的风险、意外和处理1.根管预备及填充后当天至2周，可能会有局部疼痛、肿胀等反应，属于治疗的正常反应，轻者不必服药，严重的需要遵医嘱服用消炎止痛药或配合治疗。
2.根管预备过程中，可能因根管弯曲，钙化或者器械的治疗瑕疵等原因导致智力器械折断于根管内，或发生侧穿等情况，医生将视具体情况决定取出或者保留观察。
3.根管治疗中，可能因患牙为牙髓治疗过的牙齿，根尖钙化，特殊解剖结构等原因导致根管预备不能到达根尖，无法进行完善的根管治疗，处理方法同“一”条件中的第“3”点。
4.因为个人体质不同，常用根管治疗药物可能会刺激、灼伤口腔黏膜。
5，根管治疗过程中张口时间比较长，可能会有关节不适等其他症状，需相应科室医生处理6.医院将采取各种指能避免根管治疗器械落入呼吸道、消化道婷情况，若出现上述情况，需及时处理，医院将承担因此产生的治疗费用。
三、需病人配合的注意事项1.按时复诊，因为所封闭药物需要按时取出，请务必按时就诊，否则可能引起药物性根尖周炎，甚至骨髓炎，如果不能按时复诊，请与医生联系遵医嘱。
2，患牙在治疗期间，虽然已经过掉处理，但不能咬硬物，否则患牙容易劈裂，影响患牙的使用寿命。
3.为了治疗顺利进行，需要在惠牙上钻磨窝洞，为了保证疗效，通常在治疗前中后各拍牙片一张，以确保根管通畅和填充到位。
4.治理完成后患牙为死髓牙，无活力，建议对患牙破全冠修复，以防折裂。
版牙科治疗知情同意书
版牙科治疗知情同意书尊敬的患者：欢迎您来到我们的牙科诊所接受牙齿治疗。
在进行任何治疗之前，我们希望与您详细沟通并确保您充分了解治疗过程、风险和可能的后果。
请您仔细阅读以下内容，并在同意之前提出任何疑问或疑虑。
1. 治疗过程我们建议您接受以下治疗（根据您的诊断和病情）：- 牙齿填充：此治疗需要使用一种材料填充蛀牙或损坏的牙齿。
- 牙齿矫正：此治疗旨在改善牙齿排列和咬合问题，需要使用矫正器具。
- 牙齿拔除：此治疗适用于严重蛀牙或无法修复的牙齿。
- 牙齿根管治疗：此治疗适用于感染根部的牙齿，需要清除感染并填充牙髓。
请注意，以上治疗方案可能因您的个人情况而有所不同，具体的治疗方案将由牙医根据您的具体病情而确定。
2. 风险和后果在接受任何治疗时，都存在一定的风险和可能的后果。
我们将为您列举一些常见的风险和后果：- 治疗过程中可能出现疼痛、麻木或不适感。
- 治疗可能需要多次预约和多次就诊。
- 治疗中可能出现创伤或损伤周围组织、牙龈或嘴唇等。
- 使用的材料可能引发过敏反应或其他不适。
- 长期效果可能因个体差异而有所不同。
请您了解，这些仅是一些可能性，并不代表一定会发生。
我们将尽力减小风险并确保治疗的安全性。
3. 后续护理和观察治疗完成后，您需要按照牙医的建议进行后续护理和观察。
这可能包括：- 定期检查和清洁。
- 使用特定的洗口液或牙刷。
- 避免咬硬食物或使用牙齿作为工具。
请您遵循这些建议以确保治疗的长期效果和您牙齿的健康。
4. 同意治疗请您在同意接受治疗之前，务必明确了解治疗过程、风险和可能的后果，并提出任何疑问或疑虑。
我们将尽力解答并提供额外的信息。
我已阅读并理解上述内容，并同意接受版牙科的治疗。
我明白治疗的风险和后果，并愿意承担这些风险。
患者签字：______________________日期：__________________________医生签字：______________________ 日期：__________________________。
根管治疗知情同意书
根管治疗知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________ 根管治疗是一种保存患牙不被拔除的治疗程序，是国际普遍采用的牙髓治疗的首选方法，效果最佳。
但根管治疗仍然是一个生物过程，有较高的成功率的同时也有5-10%的失败率，其过程较为复杂，对技术要求较高。
我已被告知替代疗法，包括不予治疗，我如果不接受任何治疗，可能会有以下问题：1.失牙。
2.因脓肿造成骨破坏。
3.可能的系统感染（影响全身）如果选择根管治疗：1.根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后注意不要咬太硬的食物。
为了保护牙齿，建议根管治疗后的牙齿及时进行全冠或桩冠修复。
2.治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉，请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。
3.注射局部麻醉药后，短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。
局部麻醉有可能出现局部血肿和张口受限，一般可以自行缓解，冷敷可以减轻症状。
4.有些人和有些患牙可能对局麻药不敏感，这时，可能需要进行牙髓失活，封失活剂。
封失活剂后一定要遵医嘱按时复诊。
期间，可能出现疼痛等不适症状，多属正常封药反应。
如无严重疼痛，可按预约时间复诊。
若疼痛较为剧烈，请及时与主诊医生联系或到机构就诊。
5.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、消毒、（封药）、充填和拍摄多张X光片才能完成整个疗程。
6.根管预备的主要目的是清洗消毒根管，以利于用其他材料将根管充填起来。
由于牙根埋在颌骨中，术前医生只能根据X片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解。
遇到复杂根管，如弯曲、狭窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断，对于取不出来的器械，不要求强行取出，可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有害。
7.根管充填在根管预备后进行，主要包括普通冷牙胶充填和热牙胶充填。
儿牙充填术及根管治疗术知情同意书
百度文库- 让每个人平等地提升自我1 儿童口腔科牙体充填术及根管治疗术知情同意书患儿姓名：性别：出生年月：病历号：电话：地址：诊断：治疗方案：我保证如实向医生报告患儿的健康状况、既往病史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
1因患儿年龄小配合差，医生采取行为约束等辅助措施时，家长应积极配合，否则造成无法治疗者，由家长负责。
治疗过程中可能出现粘膜损伤，一般一周可自愈。
2某些治疗需要局部麻醉，麻醉可能发生的并发症包括：晕厥，过敏反应，注射区疼痛，血肿，感染，注射针折断，暂时性面瘫，神经损伤，暂时性牙关紧闭，暂时性复视或失明。
麻醉作用将持续2—3小时，期间避免给患儿进食，防止患儿咬唇、咬颊，以免咬伤粘膜出现口腔溃疡。
若已出现口腔溃疡，一般一周可自愈。
3为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，充填后如出现疼痛肿胀现象则需要牙髓治疗。
4选择“活髓切断术”进行保髓治疗者，存在失败风险。
若“活髓切断术”后出现牙冠变色、牙齿遇冷热疼痛或自发痛等问题，需及时就诊，必要时须考虑改行“根尖诱导成形术”或“根管治疗术”。
5由于乳牙特殊的解剖结构及正常的替换需要，其根充药物需采取可吸收充填物，故治疗后有可能出现反复，可能需要再次治疗。
6深龋或根管治疗后的乳牙仍可能出现牙根吸收等不良并发症，一旦发生，则有拔除可能。
7由于各种原因，采用“试保留”的患牙，若治疗过程中炎症反复、难以控制，可能导致“试保留”失败、患牙拔除等后果。
8因儿童易患龋及配合欠佳等因素，有些患牙治疗后容易出现再度龋坏及充填物脱落。
大面积缺损及无法保留牙髓的患牙牙体薄弱、易折裂或折断，建议及时行预成冠修复。
9对医生告知的医嘱，如按时服药、禁食时间、漱口、不能吃粘性食物、较硬食物等，应严格遵守，对未按医嘱而造成的后果，由家长及患者自负。
上述所有由于病情变化引起的治疗，您需要承担继续治疗的费用。
质量承诺：牙体充填后半年内脱落，免费再次使用同种材料充填，但须挂号、其它费用自理（如更改其它材料的差价、X线片等）。
口腔牙医知情同意书范本
口腔牙医知情同意书范本尊敬的病人：在您接受牙医治疗前，为了保障您的权益和健康，我们需要您和您的监护人或家属在明确了解治疗内容和风险的基础上，签署本《口腔牙医知情同意书》。
请您仔细阅读以下内容：一、治疗方式和目的1. 治疗方式：提供牙科诊疗和治疗服务。
具体治疗方式依据您的病情和牙医的建议而定。
2. 治疗目的：通过针对性的牙医治疗，维护和恢复您的口腔健康。
其中可能包括但不限于牙龈治疗、根管治疗、种植牙手术、牙齿矫正等。
二、治疗风险和不良反应1. 麻醉风险：牙医治疗可能需要进行局部或全身麻醉。
麻醉过程中可能出现呼吸困难、过敏、恶心、呕吐等不适反应。
2. 出血和感染：在治疗过程中，可能发生出血和感染，并可能需要进一步处理和治疗。
3. 治疗失败：不排除治疗效果不佳，达不到预期目的的可能性。
4. 牙齿损伤：治疗过程中可能会导致牙齿断裂、牙釉质破损等损伤。
5. 牙科材料过敏反应：某些人对牙科材料可能存在过敏反应，导致口腔不适或其他不良反应。
6. 预防性处理：在一些治疗方案中，为了达到更好的效果，可能需要在治疗前或后进行额外的预防性处理，如拔牙、牙周手术等。
三、个人隐私和资料保密我们郑重承诺，对您的个人隐私和相关资料予以保密，并严格按照法律法规的要求进行保护。
四、治疗费用和支付方式牙医治疗会产生相应的费用，具体收费标准要根据实际情况而定。
您可以要求我们提供详细的费用明细，支付方式可选择现金、刷卡或其他双方一致认可的方式。
五、其他事项1. 具体治疗方案：您可以要求牙医提供详细的治疗方案，包括治疗内容、持续时间和治疗效果等。
2. 紧急救治：在治疗过程中，如遇到紧急情况，我们有权采取必要的急救措施以保障您的生命安全。
六、同意与拒绝请您仔细阅读以上内容，如有任何疑问，请及时向医生咨询。
如果您理解并同意以上内容，请您在下方的空白处签字确认，并保留一份给自己。
就诊人签字：___________ 日期：____________家属或监护人签字（如适用）：___________ 日期：____________牙医签字：___________ 日期：____________以上是《口腔牙医知情同意书》的范本。
根管治疗知情同意书
根管治疗知情同意书根管治疗术知情同意书姓名:____________性别：____________年龄：____________病历号：___________联系电话：________________ 诊断： ____________1、根管治疗是目前冶疗牙髓病和根尖周病最有效的一种方法。
治疗过程较复杂，需要多次复诊，拍多张X线片。
治疗费用按患牙根管数目不同而有所差异。
2、根管治疗成功率约80—95％。
但对复杂和特殊病例如根管弯细、钙化、变异、阻塞、牙隐裂、再治疗、牙周牙髓联合病变的患牙，治疗难度增加，可能需要使用显微镜、超声等特殊设备、器械和材料,或需要进一步的牙周相关治疗，治疗费用亦会相应增加。
如果治疗失败，可采取观察随访、根管再冶疗、根管外科手术或拔除等治疗方案。
3.治疗过程可能发生下述并发症:穿孔、牙折、根管阻塞、治疗中或治疗后疼痛、肿胀。
在不能继续保留牙齿的情况下，需将患牙拔除。
对于根管预备过程中可能发生的器械折断，难以取出的，不必强行取出。
可作为根管充填的一部分留在根管中，不会对身体有害，但若出现明显的临床症状，可能导致拨牙。
治疗中和治疗后出现的疼痛、肿胀经局部治疗及全身用药后可以恢复。
4、注射麻醉剂后可有局部肿胀、出血、张口受限等不适症状，一般也可自行缓解。
偶有麻醉过敏现象。
5、封失活剂后请按时复珍，封药后有不同程度的疼痛反应。
数小时后可消失，若疼痛明显，需随时就诊.6、治疗后的患牙需要及时冠部修复。
以避免发生疼痛或牙析。
我巳阅读并理解上述内容.愿意承担治疗风险和治疗费用。
患者签名：________________ 签名日期：______年____月____日委托人签名:______________ 与患者关系：___________________医生签名：________________ 签名日期：______年____月____日。
根管治疗知情同意书-完整版
根管治疗知情同意书-完整版根管治疗知情同意书尊敬的患者，为了帮助您更好地了解根管治疗，我们特此提供以下知情同意书，以便您在治疗前了解相关情况并做出明智的决策。
1.治疗方法介绍根管治疗是一种常见的牙科治疗方法，主要用于治疗牙髓炎和根尖周炎。
该治疗方法主要是通过清除感染的牙髓组织，对根管进行消毒和填充，以达到控制感染、消除炎症和恢复牙齿功能的目的。
2.风险和并发症说明根管治疗过程中可能会出现一些风险和并发症，如局部肿胀、疼痛、感染等。
然而，这些并发症的发生率较低，并且在医生的控制范围内。
为降低风险，我们建议您选择有经验的牙医，并严格按照医生的指示进行治疗。
3.预期的治疗效果根管治疗的效果因个体差异而异，但通常情况下，治疗后的疼痛程度会明显减轻，牙齿功能得到有效恢复。
在少数情况下，可能会出现治疗后疼痛持续、牙齿无法保留等问题，此时医生将根据具体情况提供相应的处理建议。
4.治疗的持续时间和步骤根管治疗的持续时间一般在1-4个月不等，具体时间根据病情和治疗方法而定。
治疗步骤包括开髓、拔髓、根管预备、根管消毒和根管填充等。
在治疗过程中，您需要严格按照医生的指示进行复诊和治疗。
5.医生的建议和指示为了确保治疗的准确和顺利，医生将根据您的具体情况提供个性化的建议和指示。
请您在治疗过程中遵守医生的建议，并按时复诊。
如有任何不适或疑问，请及时与医生联系。
6.费用和付款细节您可以选择现金、银行卡、医保卡等方式进行支付。
如有特殊情况，请在缴费前与医生确认。
7.后续护理和复查安排根管治疗后，为了确保治疗效果和牙齿的长期健康，医生会为您制定相应的护理和复查计划。
您需要按照医生的建议进行口腔卫生维护、定期复查以及避免咀嚼硬物等。
如有不适，请及时就诊。
因患牙无牙髓活力，脆性增大，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，需对患牙及时行全冠或桩核冠修复，减少折裂风险。
8.联系方式和紧急情况处理方式在紧急情况下，如出现剧烈疼痛、牙龈肿胀等症状时，请及时与医生联系。
儿童牙齿填充手术及根管治疗术知情同意书
儿童牙齿填充手术及根管治疗术知情同意书前言我是______（患者）的______（监护人），同意以下手术及治疗方案，并签署本知情同意书。
患者信息- 患者姓名：______- 年龄：______- 性别：______- 病历号：______- 治疗日期：______术前检查在进行以下治疗前，患者已经进行了全面检查。
经诊断，患者需要进行以下治疗：手术及治疗方案儿童牙齿填充手术儿童牙齿填充手术是为了治疗牙齿龋病而进行的。
具体治疗过程为：1. 麻醉：为患者进行局部麻醉，使患者不会感受到疼痛。
2. 洞洗：将牙齿上的龋坏组织清除干净。
3. 填充：清除干净后，用材料填充龋洞，使其恢复正常形状和大小。
根管治疗术根管治疗术是为了拯救牙齿，避免拔牙而进行的。
具体治疗过程为：1. 麻醉：为患者进行局部麻醉，使患者不会感受到疼痛。
2. 开髓：将牙齿的牙髓开启，并排除所有的炎症组织。
3. 充填：清除干净后，用根管充填材料填充髓腔，预防细菌再次感染。
风险与并发症1. 麻醉问题：如过敏反应、过量使用局麻药等。
2. 外伤口：可能因治疗过程中操作不当而造成伤口。
3. 感染：可能在治疗过程中遇到感染问题。
4. 根管治疗术失败：可能需要多次治疗才能彻底治愈。
后果与效果1. 手术后可能会有疼痛和不适症状，可通过医生的指导缓解。
2. 经过手术后，牙齿的功能和美观恢复正常。
注意事项1. 手术后1小时内禁食禁饮物。
2. 手术后24小时内避免漱口、吹奏乐器和使用吸管。
3. 请按照医生指导配合做好口腔护理。
4. 如有不适请及时就医。
同意书我已经了解了上述治疗方案，并理解其中存在的风险和并发症，同时明白了治疗的后果和效果。
本人本着自愿原则，自愿接受上述治疗并签署本同意书。
根管治疗同意书模板
根管治疗同意书亲爱的患者：感谢您选择我们的牙科诊所进行根管治疗。
在开始治疗之前，我们需要您签署这份同意书，以确保您充分理解并同意接受相关治疗。
治疗目的根管治疗是一种用于挽救严重损坏或感染的牙髓（牙髓是牙齿中心的软组织）的方法。
通过该治疗，我们将清除受损或感染的牙髓，并填充和密封根管，以防止细菌再次进入。
治疗过程1.麻醉：在开始治疗之前，我们将使用局部麻醉药物使您感到舒适，并减轻任何不适或疼痛。
2.牙齿隔离：通过使用橡胶坝或其他隔离方法，我们将确保治疗区域干净、无菌，并避免细菌感染。
3.牙冠开口：我们将使用高速手持钻来打开牙冠（牙齿可见部分）以获得对根管的访问权。
4.牙髓清除：我们将使用专业的工具和设备，如文件和溶剂，彻底清除受损或感染的牙髓。
5.根管填充：一旦根管清洁干净，我们将使用特殊的填充物（通常是橡胶材料）填充根管，并确保其密封以防止细菌进入。
6.修复：在完成根管治疗后，我们可能会建议对牙齿进行修复，例如安装牙冠或其他修复材料，以增强牙齿的强度和外观。
请注意，治疗过程可能需要多次就诊才能完成。
在每次就诊之间，我们可能会将临时填充物放置在根管中以保护其免受细菌感染。
风险和并发症尽管根管治疗是常规的、相对安全的牙科手术程序，但仍然存在一些风险和并发症。
这些包括但不限于：1.感染：尽管我们会采取预防措施来减少感染风险，但仍有可能发生感染。
如果您出现持续性肿胀、剧烈疼痛或其他感染迹象，请立即与我们联系。
2.神经损伤：在根管治疗过程中，神经可能会受到损伤，导致感觉异常或麻木。
这种情况通常是暂时的，但也可能是永久性的。
3.根尖周围炎：在极少数情况下，根管治疗可能无法完全消除感染，导致根尖周围炎的发生。
这可能需要额外的治疗，如根尖手术或牙齿拔除。
请注意，这些风险和并发症是罕见的，并且我们将竭尽所能来最大限度地减少其发生的可能性。
替代选择除了根管治疗外，还有一些替代选择可供考虑。
这包括：1.牙齿拔除：如果牙髓损坏严重且无法挽救，则可能需要将牙齿拔除。
牙体充填、牙髓治疗知情同意书
牙体充填、牙髓治疗知情同意书患者姓名性别年龄主诉：初步诊断：治疗方案：一、充填治疗1.充填治疗用于修复龋坏、外伤、磨损等原因造成的牙体缺损，材料主要有不同类型的复合树脂、玻璃离子等，适应症和费用有所不同，医生和患者可根据牙齿情况选择。
2.充填治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状属于正常反应，一般可自行缓解，但如果出现明显自发疼痛或咬合疼痛或冷热敏感长期无好转，需要及时复诊，继续治疗。
3.若原龋齿较深或缺损较大，牙髓可能已受影响（此时患者可能无疼痛症状），充填治疗后出现疼痛等牙髓症状，则需进行牙髓治疗。
4.对于充填后6个月内出现充填体脱落，可免费重新充填（人为因素导致脱落或已明确告知已脱落的牙齿除外）。
二、牙髓治疗及根管治疗1.牙髓治疗是针对牙髓炎、根尖周炎及相关疾病的治疗，主要包括根管治疗术、活髓切断术、牙髓血运重建术等。
2.牙髓治疗过程中为了缓解疼痛，可能需要局部麻醉，因患者个体差异局部麻醉后也有可能出现并发症：血肿、神经损伤（麻木）、暂时性面瘫、暂时性复视或失明、晕厥、过敏性反应（可导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡）。
麻醉后出现不适，应立即告知医生。
3.根管治疗是目前普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用较高，需要进行牙髓失活、根管预备、根管充填和拍摄多张X光片才能完成整个过程，在治疗期间和治疗后一段时间，可能会出现疼痛肿胀等不适症状，属于正常发硬，可以选择口服抗生素或止疼药。
如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。
4.牙髓炎治疗过程中可能需要牙髓失活，须严格遵照医嘱按时复诊，不按时就诊可出现疼痛、牙龈损伤、根尖感染、牙髓炎等并发症。
在封药期间出现疼痛等不适症状应及时就诊，非正常门诊时间可急诊处理。
5.根管治疗中可能发生的意外和并发症有：器械折断、侧穿、底穿、误咽、误吸等。
6.根管治疗时如遇复杂根管（弯曲、狭窄、钙化阻塞）或其他特殊情况时，根管治疗难度增大，需要使用特殊设备和材料（如显微镜、生物活性材料等），治疗时间和费用要相应增加。
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医师陈述：
我已经告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的问题。
医师签名：
患者知情选择：
医师已经告诉我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意接受牙体充填及根管治疗。
2、我理解所用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等Βιβλιοθήκη 状到严重的过敏休克，甚至危及生命。
3、我理解牙体充填及根管治疗存在以下风险和医师的对策：①因患儿年龄小配合差，医生采取行为约束等辅助措施时，家长应积极配合，否则造成无法治疗者，由家长负责。治疗过程中可能出现黏膜损伤，一般一周可自愈。②为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，充填后如出现疼痛肿胀现象则需要牙髓治疗。③选择“活髓切断术”进行保髓治疗者，存在失败风险。若“活髓切断术”后出现牙冠变色、牙齿遇冷热疼痛或自发痛等问题，需及时就诊，必要时考虑改行“根尖诱导成形术”或“根管治疗术”。④由于乳牙特殊的解剖结构及正常的替换需要，其根充药物需采取可吸收充填物，故治疗后容易出现反复，可能需要再次治疗。⑤深龋或根管治疗后的乳牙仍可能出现牙根吸收等不良并发症，一旦发生，则有拔除可能。⑥由于各种原因，采用“试保留”的患牙，若治疗过程中炎症反复、难以控制，可能出现“试保留”的失败、患牙拔除等后果。⑦因儿童患龋及配合欠佳等原因，有些患牙治疗后容易出现再度龋坏及充填物脱落，牙体充填后三个月内脱落，免费再次使用同样材料填充，但其他费用自理（更换材料的差价、X线片等）。⑧大面积缺损及无法保留牙髓的患牙牙体薄弱、易折断或折裂，建议及时行预成冠修复。⑨对医生告知的医嘱，如按时服药、禁食时间、漱口、不能吃黏性食物、较硬食物等，应严格遵守。对未按医嘱而造成的后果，由家长及患儿自负。⑩上述所有由于病情变化引起的治疗，您需要承担继续治疗的费用。
牙体充填及根管治疗术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
医师已告诉我患有疾病，需要进行牙体充填及根管治疗。根管治疗目前是国际上通用的一种先进的牙体牙髓治疗办法，它主要是针对牙髓炎、根尖周炎及牙髓根尖联合病变。治疗方法是：取出感染牙髓，清洁根管，再行完全封闭根管的一种治疗方法，治疗结果确切，但是对临床医生技术要求较高，特别是对于已经治疗失败的牙齿，治疗程序更加复杂。
操作潜在风险和对策：
医师告知我牙髓治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作方式根据不同的患者有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1、我理解任何麻醉都存在风险。根管治疗在临床上多数病例需要局部麻醉。如有药物过敏史请预先与医生做好沟通。局部麻醉可能会出现局部血肿和张口受限的情况，无需治疗，可自行吸收或缓解。为了做到无痛治疗，如果您对麻醉剂不敏感或有局麻药过敏史，医师会建议您使用慢性杀神经药剂，这样您需要两周后复诊接续治疗。此种情况会使治疗疗程延长，但对治疗结果没有影响。
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者的关系