医嘱单书写要求

医嘱单书写要求

1）准确执行医嘱

医嘱是医护人员对患者进行诊断和实施治疗措施的依据，具有法律效应。

（1）护士对医师下达的医嘱，执行前要先检查格式是否符合要求，日期、医师签名等项目是否完整。有疑义时及时澄清。

（2）在紧急情况下执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师护士应即刻据实补记医嘱，注明执行时间并签名。其他时间护士一律不执行口头医嘱。

（3）取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样并签名，护士认真核对。

（4）书面医嘱应经仔细查对、确信无误后方可执行。

2）执行医嘱的时限性

（1）临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。

（2）临时医嘱应先执行后签名，临时医嘱单上的执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。

（3）长期医嘱单的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。

（4）护士执行长期备用医嘱（PRN）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。

3）有关医嘱执行签名的一些规定

（1）对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如：心电图、各项化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。

（2）输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对并双签名，（无其他护士进可由在岗医师核对签名）。

（3）各类药物医嘱给药后都须在医嘱执行单上记录执行时间并签名。

（4）药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上，执行者与复核者并双签名（无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名）。若为阳性结果，“+”用红笔书写表示。